修改早产儿营养及喂养

修改早产儿营养及喂养第一页，共45页。生命早期营养意义深远

大多数早产儿出生时适于胎龄

部分到矫正胎龄足月时——“小于胎龄儿(EUGR)”

造成早产儿伤害不良事件在宫外

生后各种合并症

不良环境因素

营养摄入不足第二页，共45页。早产儿营养支持目标：营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率。而且要达到相似的成分和功能状态，改善远期预后。满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康

第三页，共45页。三个年龄阶段

分期时间目标转变期生后7天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长第四页，共45页。

不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。第五页，共45页。

早产儿肠内营养支持喂养时间

喂养内容

喂养途径

喂养方法

喂养监测

第六页，共45页。

早产儿能量需求

110～135kcal/kg/day

（ELBW可达150kcal/kg/day）

母乳喂养量达

180ml/kg/day

满足生长需要第七页，共45页。

喂养时间

早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质第八页，共45页。

以往PN主张推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。第九页，共45页。喂养时间延迟喂养肠粘膜发育障碍

微量喂养：指奶量<10-20ml/Kg.d的喂养方法，适用于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段，主要目的是促进胃肠道成熟。

第十页，共45页。微量喂养的好处：有助于胃肠道组织结构成熟。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性。提高胃肠激素的水平。有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。第十一页，共45页。喂养时间

体重＞1000g无临床异常情况

生后12小时内肠道内喂养

体重＜1000g无临床异常情况

围产期重度窒息

生后24~48小时肠道内喂养

2~3周内达到完全肠内喂养

早产儿肠内营养支持

内营养支持第十二页，共45页。

喂养内容

母乳

母乳+母乳添加剂(铁强化)

早产儿配方奶

捐赠奶

早产儿出院后配方奶

第十三页，共45页。乳类选择：首选母乳，但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳＋母乳强化剂。母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等）第十四页，共45页。

母乳添加剂

以牛乳为原料

强化成分主要为蛋白质

矿物质及维生素

粉剂或液体

先给半量

24h

能够耐受给全量第十五页，共45页。

母乳添加剂—指征

体重≤1500~2000g

母乳喂养达50~100ml/kg/day

体重＞1500g

需密切关注高危儿

PN＞2w

（钙、磷不足）

体重增长缓慢

喂养量受限

出院时仍生长迟缓可继续使用

到矫正胎龄40周或更长（52周）

第十六页，共45页。

母乳有下列情况酌情考虑

母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养

母亲HBV携带者

母亲活动性TB

母亲CMV感染或携带者

母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染

母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或

化疗药物治疗第十七页，共45页。

喂养内容

早产儿配方奶

热卡

蛋白质

乳糖

矿物质

维生素第十八页，共45页。

喂养内容

早产儿配方奶

适用于胎龄

＜34周

体重

＜2千克

第十九页，共45页。早产儿配方奶的特点：（适用于体重<2000g早产儿）蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白为60：40或70：30，供应足量胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。亚麻酸含量高，利于促进脑细胞生长发育。碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，不增加血浆渗透压。钙、钠含量增加；维生素及微量元素的强化。第二十页，共45页。

喂养内容

水解蛋白和氨基酸配方奶

出生时有高过敏风险早产儿—水解蛋白配方奶

出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿—氨基酸配方奶

发生喂养不耐受或内外科并发症—短期使用第二十一页，共45页。

补充维生素和矿物质

强化母乳或早产儿配方奶

喂养量＜

100~150ml/kg/day

补充维生素A、D、C

维生素D需要量800~1000IU/day

非强化母乳或婴儿配方奶

补充多种维生素

铁强化配方奶或铁强化HMF提供

NutrClinPract2009,24:363-376

第二十二页，共45页。

铁的补充

出生体重

1500~2500g

补充铁剂2mg/kg

/day

出生体重

＜1500g

补充补充铁剂2~4mg/kg

/day

补充时间自生后2~6周开始

至生后6~12个月第二十三页，共45页。

喂养量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第二十四页，共45页。

不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第二十五页，共45页。

喂养途径

经口喂养

≥32w

吸吮吞咽功能协调

胃管喂养

＜32w

吸吮和吞咽功能不全

因疾病不能经口喂养

经口喂养不足的补充第二十六页，共45页。喂养方式选择：取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。直接哺乳：病情稳定、胎龄>34周、呼吸<60次/分管饲法：<32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。第二十七页，共45页。

喂养途径

经幽门管喂养

严重胃排空延迟

严重胃食管返流

喂养相关低氧血症

反复呼吸暂停

上消化道畸形第二十八页，共45页。

喂养途径

胃造瘘术

长期管饲

先天畸形食管气管瘘食管闭锁

食管损伤生长迟缓第二十九页，共45页。喂养方法

间断喂养（q6h～q2h）

胃肠激素释放

胃潴留减少

喂养相关低氧血症

持续喂养

（微泵）

喂养相关低氧血症改善

喂养不耐受减轻第三十页，共45页。喂养方法

间断和持续喂养交替

刺激胃肠激素释放

喂养不耐受发生率低

达到完全胃肠喂养时间短

非营养性吸吮

刺激迷走神经兴奋

促进胃泌素胃动素分泌第三十一页，共45页。喂养后监测

喂养不耐受监测

喂养后生长监测第三十二页，共45页。喂养不耐受的判断：奶量的潴留大于30-50％腹胀、腹壁静脉曲张、呕吐、便血呼吸暂停NEC表现小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠、SGA通常是喂养不耐受的常见原因。第三十三页，共45页。

喂养不耐受监测

每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量

＜所需喂养量的25～50％继续喂养

监测腹围、肠鸣音次数

大便的次数和性质

胆汁返流或呕吐

严重呼吸暂停或心动过缓

严重心肺功能不全第三十四页，共45页。

喂养后生长监测

监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白、碱性磷酸酶、血尿素氮15g/kg1cm0.6～0.8cm第三十五页，共45页。早产儿肠外营养支持第三十六页，共45页。

蛋白质10～15%

脂肪30～40%

碳水化合物50～60%

维生素

矿物质

水分

早产儿营养分配第三十七页，共45页。早产儿不同日龄液体需要量第三十八页，共45页。氨基酸

含必需

半必需

条件必需

目标

3.5～4.0g/kg·d

起始

1.5～2.0g/kg·d

递增

0.5～1.0g/kg·d

监测

体重、身长、血PH、BUN

血浆蛋白和血氨等

早产儿肠外营养第三十九页，共45页。脂肪

20%Lipofundin（含MCT/LCT）

总量

3.0g/kg·d

起始

1.0g/kg·d

递增

每1～2天0.5～1g/kg

输注时间

>16h/d

禁用或慎用

严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、

出血倾向、BPC↓等

早产儿肠外营养第四十页，共45页。葡萄糖

目标6～8mg/kg·min

起始

4～8mg/kg·min

速度

1～2mg/kg·min增加（或减少）

最大不超过11～14mg/kg·min

浓度

12.5%（中心静脉置管可达20%）

维持血糖

7.0mmol/L左右（可耐受8.3mmol/L）

监测

血糖、尿糖、血气等

早产儿肠外营养第四十一页，共45页。电解质

钠2.0～3.