中小学生常见心理障碍的诊治

中小学生常见心理障碍的诊治第一页，共57页。第一节儿童多动症

(注意缺陷与多动障碍)是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多于女童。第二页，共57页。

[症状标准](1)注意障碍，至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；第三页，共57页。[症状标准]⑤丢失或特别不爱惜东西(如常把衣服、书本等弄得很脏很乱)；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三拉四；第四页，共57页。[症状标准](2)多动，至少有下列4项：①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常搞小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；第五页，共57页。[症状标准]⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。第六页，共57页。[严重标准]对社会功能(如学业成绩、人际关系等)产生不良影响。[病程标准]起病于7岁前(多在3岁左右)，符合症状标准和严重标准至少已6个月。[排除标准]排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。第七页，共57页。一、病因和发病机制

(1)患儿的母亲常在孕期或围产期有较多并发症，常有大量吸烟或酗酒史。(2)遗传因素，如：患儿的亲属中有较多多动或注意不集中表现；双生子中单卵双生子的患病率高达51％～64％；亲属中酒精中毒、反社会人格及癔症者也较多。(3)社会、家庭、心理因素的影响，如不良的社会环境或家庭条件(破裂家庭、经济贫困、住房拥挤，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病等)，均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。

第八页，共57页。三、预防与治疗1.应从生物(应用药物改善症状)、社会(改善家庭、学校和社会的环境，以及不当的教育方式与态度)、心理(教育训练和行为矫正治疗)三个方面进行综合性治疗。2.因为多动症儿童的治疗过程主要在学校及家庭中，所以除了医生之外，家长和教师是治疗取得成功的关键人物。第九页，共57页。教师的作用:教师讲课要生动，充分利用现代的教学手段(如多媒体教学法)吸引学生注意力和增加学习兴趣，使轻度的多动症儿童坐得住，延长注意时间。将多动症儿童安排在普通学校与同等智力水平的儿童同班学习，同时还要进行特殊心理辅导。对这类儿童不歧视、不讽刺、不放弃管理和教育。最好安排孩子在教师能照顾得较多的座位上听讲，并与其他有行为问题的孩子隔离开。第十页，共57页。上课时，可有意识地让其每隔8～10分钟回答问题、到黑板上演算、到讲台前朗读、讲解，以促进其注意力集中，并及时予以表扬、鼓励。当患儿多动表现及不适宜行为出现时，可采取冷处理或正性转移(指派做些力所能及的事情)等方法，促进其进入良性循环。课下多组织患儿参加各种体育活动，通过有组织的活动，使他们过多的精力得以疏泄，注意力集中，运动协调性和视觉空间定向能力也能得到发展与提高。行为矫正所需时间较长，一般2—3个月。因此，不要操之过急，即使用药物治疗时，也不可能很快奏效。教师应该经常针对患儿的变化，和家长保持密切的联系，取得心理教育的一致性，共同争取最佳疗效。第十一页，共57页。家长的作用:在医生的指导下，进行综合治疗。多动症需要医生、学校及家庭互相配合进行药物的、教育的、环境的综合性治疗，才能收到满意疗效。必须克服单纯依靠药物治疗的观点，不能忽略心理教育和提供适当环境。营造一个温馨、和睦、民主的家庭，家庭成员在教育上的指导思想要统一。家庭气氛要轻松愉快。父母关系紧张、吵架打架、离异分居、过分拥挤等情况均不利于治疗。注意孩子的社会功能训练，培养孩子独立生活能力，针对不同年龄安排力所能及的家务劳动。增加体育锻炼及手指技巧训练内容。第十二页，共57页。治疗者的作用：①当好医务人员、家长、教师三者组成的诊治团队的组织者和治疗者。②支持性心理治疗与行为矫正。支持性心理治疗是指在药物治疗的基础上，再给患儿树立自信心，逐步以安慰、解释、鼓励、指导、疏通感情、调整环境等处理，帮助患儿树立自信心，逐步克服不良行为。③正确应用药物治疗。以中枢兴奋剂为首选药物，目的在于帮助患儿延长注意力集中时间，能保持安静，专心听讲。第十三页，共57页。药物治疗：多动或注意集中困难的患儿可首选中枢神经兴奋剂利他林、匹莫林等药物；合并有情绪障碍者可采用抗焦虑药、抗抑郁药等。第十四页，共57页。第二节抽动障碍抽动症，又称抽动——秽语综合症(Toureetes)，是一种以多发性不自主的抽动，语言或行为障碍为特征的综合征．本症通常在2至15岁间发病，男性较女性多，比例为（3-4）:1。

第十五页，共57页。[症状标准]

表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，开始为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴。张口、伸舌、点头等。随着病情进展，抽动逐渐多样化，轮替出现如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。发声抽动常有多种，具有爆发性反复发声，清噪子和呼噜声，个别音节，字句不清，重音不当或不断口出秽语，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。严重时动作和发音影响学习和课堂秩序，抽动症症状呈波动性、进行性、慢性等过程。

第十六页，共57页。一、病因和发病机制

1.遗传因素：抽动障碍可有家族聚集性，病儿家族成员中患抽动障碍者较为多见，故认为可能与遗传因素有关。2.中枢神经递质失衡：主要是基底节纹状体多巴胶能活动过度或多巴胺受体超敏感。3.病理因素：围产期损害，如母亲怀孕期间受惊吓、先兆流产、产伤、窒息、早产、过期产、难产、剖腹产、新生儿黄疸等因素可能与本症有关。第十七页，共57页。4.躯体因素：起始往往由于局部激惹而产生抽动。如眼结合膜炎或倒睫刺激引起眨眼；因上呼吸道感染而出现吸鼻、面肌抽动；衣领过紧引起摇头。当局部疾病原因去除后，抽动症状仍继续存在。5.精神因素：父母关系紧张，离异，训斥或打骂孩子、过严家教、学习负担过重、受惊吓等。6.免疫病理损害：链球菌、病毒感染。第十八页，共57页。二、影响抽动症的因素有哪些？加重抽动的因素：紧张、焦虑、情绪低落、生气、惊吓、过度兴奋、过度疲劳、看惊险电视、小说及刺激的动画片、感冒发热等。减轻抽动的因素：注意力集中、放松、情绪好等。暂时性抽动障碍（抽动症、单纯性抽动或称儿童习惯性痉挛）慢性运动性抽动障碍发声与多种联合抽动障碍（也就是抽动秽语综合征，Tourette′s综合症）。

第十九页，共57页。三、治疗与预防(1)心理治疗心理治疗

是抽动障碍治疗的重要环节，是防止疾病的复发和减少合并症的主要手段。心理转移法认知支持疗法行为疗法第二十页，共57页。1）心理转移法：当儿童抽动发作时，不要强制其控制，最好采用转移法，如发现患儿抽动明显时，可让他帮你把报纸递过来或做些轻松的事。这样通过减轻由抽动带来的紧张焦虑和自卑感，通过肢体的有目的活动而逐渐减轻和缓解抽动症状。第二十一页，共57页。2）认知支持疗法：儿童常因挤眉弄眼等抽动症状而深感自卑，患儿在这种恶性循环中感到痛苦而不能自拔。如果此时父母还唠叨、过分限制、没完没了地指责，犹如雪上加霜。所以，最好的办法就是打破恶性循环，在心理医生指导下，父母与儿童一起分析病情，正确认识抽动症状的表现就象感冒发烧一样是一种病，并不是坏毛病，逐渐增强克服疾病的信心，消除自卑感。第二十二页，共57页。3）行为疗法：行为相反训练，如对于发声抽动病儿可进行闭口、有节奏缓慢地做腹式深呼吸，从而减少抽动症状。另外还有自我监视和松弛训练疗法，但以相反习惯训练疗效最好。第二十三页，共57页。第三节学校恐惧症学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。第二十四页，共57页。[症状标准](1)对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。(2)对学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。(3)患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。(4)不在学校环境或不上学，并与家人或熟悉的人在一起时，表现正常。第二十五页，共57页。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。[排除标准]不是由于精神分裂症、广泛性发育障碍、情感性精神障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑症等所致。第二十六页，共57页。一、病因与发病机制：可能诱因：教师过分严厉，对学生态度简单粗暴，甚至实施体罚或变相体罚；儿童学习成绩差；儿童在学校遭到某些挫折或侮辱；师生关系、伙伴关系紧张；家庭发生某些变故、父母生病、亲人死亡等。主要表现:患儿上学前诉说自己有头痛、腹痛等不适，不愿上学，并伴有焦虑或抑郁情绪。儿童学校恐惧症是一种心理适应不良的表现，女孩较男孩多见。第二十七页，共57页。二、治疗与预防(1)家庭调整：在治疗过程中需要父母共同参与，调整家庭教养方式，改善家庭气氛和环境，帮助家长分析自己的个性特征、行为方式和情绪反应对患儿可能产生的影响及程度，促进家长与学校沟通，让孩子尽快重返校园，适应学校环境。(2)学校调整：调整学校环境，详细了解患儿在校学习时的困难是学习负担过重还是人际关系紧张，然后根据具体情况做适当的改进，也可以考虑换班和转学，使患儿尽快建立自信心，接受返校学习。第二十八页，共57页。(3)医生治疗：运用系统脱敏疗法、操作性学习治疗和暗示治疗，均可达到满意疗效。医生在详细了解发病经过、发病原因，患儿客观存在的困难和问题，学校及家庭中的不利因素之后，要帮助家长和学校设计返校计划。要关心患儿，建立良好的医患关系，取得患儿的信任，鼓励患儿重新返校。(4)对伴有明显焦虑、恐惧的患儿，可给予抗焦虑药(如阿普唑仑)或抗抑郁药物(如氟西汀)，以减轻患儿的症状，达到综合治疗的目的。第二十九页，共57页。第四节精神发育迟滞

精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前(18岁以前)。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平低于正常。智商在70—86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。第三十页，共57页。轻度精神发育迟滞

[诊断标准](1)智商在50-69之间，心理年龄约9-12岁；(2)学习成绩差(在普通学校中学习时常不及格或留级)或工作能力差(只能完成较简单的手工劳动)；(3)能自理生活；(4)无明显言语障碍,但对语言的理解和使用能力有不同程度的延迟。第三十一页，共57页。轻度精神发育迟滞者在语言学习上有些迟缓，但多数人的言语能力足以应付日常生活。尽管大多数病人的发育要比正常人慢，但在生活自理(进食、洗漱、穿衣、大小便控制)、家务劳动及实用技能方面，可以完全独立。主要困难通常见于许多学生在读、写方面有困难。第三十二页，共57页。中度精神发育迟滞

[诊断标准](1)智商在35—49之间，心理年龄约6-9岁；(2)不能适应普通学校学习，可进行个位数的加、减法计算；可从事简单劳动，但质量低、效率差；(3)可学会自理简单生活，但需督促、帮助；(4)可掌握简单生活用语，但词汇贫乏。第三十三页，共57页。重度精神发育迟滞

[诊断标准](1)智商在20-34之间，心理年龄约3-6岁；(2)表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；(3)生活不能自理；(4)言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流。第三十四页，共57页。极重度精神发育迟滞

[诊断标准](1)智商在20以下，心理年龄约在3岁以下；(2)社会功能完全丧失，不会逃避危险；(3)生活完全不能自理，大小便失禁；(4)言语功能丧失。第三十五页，共57页。一、病因和发病机制过去较重视器质性病因，认为儿童的脑发育完全是内在因素决定的，后来逐渐发现心理社会因素对脑发育的作用，例如外界的语言刺激对儿童语言发育有促进作用。器质性的原因很多，可分为出生前、围生期和出生后三个阶段，出生前又可分为遗传异常和胎儿期损害。中度、重度的精神发育迟滞大多可找出原因，轻度者大多原因不明。第三十六页，共57页。

(1)出生前(胎儿阶段)，如遗传异常、胎儿期获得性异常。例如母亲在孕期受到感染(尤其病毒感染)、腹部放射线照射、药物或毒物损害，以及营养不良或患严重躯体疾病等。(2)围生期，包括早产、难产、分娩过程的脑损伤、新生儿窒息引起脑缺氧等。第三十七页，共57页。

(3)出生后，这阶段可延长至18岁左右，但最关键的是学龄前期(6岁左右)，其次为小学年龄期(6—12岁)。出生的头两年，脑部发育最快，同样的致病因素在此期对脑产生的影响比以后严重。除早期脑损害的继续作用外，其他还有感染、脑外伤、脑缺氧、中毒、内分泌、代谢疾病、癫痫、营养不良等；因为盲或聋而影响智能发育及严重缺乏教育机会，包括学习语言机会等。第三十八页，共57页。二、预防与治疗(1)对精神发育迟滞患儿有许多可行的治疗方式，如：住院治疗或门诊治疗；以学校为基础的治疗；以社区为基础，社团组织参与的治疗。(2)行为治疗：患儿的精神障碍表现多种多样，如动作过大、不协调、歪嘴、咬手指、焦虑、恐惧、好攻击，有违反道德的行为、异食癖等，可有针对性地进行行为治疗。第三十九页，共57页。①认知行为疗法：教育患儿正确认识自己行为和动作的缺陷，主动地自我矫正。②系统脱敏法，有助于消除患儿的恐惧和紧张，脱敏刺激要逐步加重。③暗示矫正法：通过调动患儿的潜意识参与缺陷行为和动作的矫正。④试错法和培养习惯法：让患儿在活动过程中逐步认识和区别正确行为与错误行为，并坚持和培养正确行为模式，改正不正确的行为模式。⑤集体矫正法：依靠集体互相帮助，矫正缺陷。⑥代币疗法(奖励法)：对错误行为纠止，给以及时肯定和奖励。第四十页，共57页。对教师的要求：①要了解这类儿童的心理特点，充满爱心地接受他们，要一视同仁，尊重他们做人的权利。②热情地从多方面帮助他们，在班集体中教育其他同学对他们不歧视、不欺侮、不耻笑、不给他们起外号。③教学时应注意用爱心激发并保护患儿的学习积极性；针对患儿具体情况，因材施教，采用多种直观手段弥补患儿的抽象思维不足的缺陷；第四十一页，共57页。④以教师为主导，不强调自学和预习；将教学内容细分成系列性小环节，环环相扣，由少积多，争取最大效果，并及时强化、巩固正确行为；增加劳动技能训练。⑤要较早地进行自身保护及防御能力的行为训练。不仅学会不欺悔别人，还要学会保护自己免遭欺辱。⑥对于女孩子，更需注意教授在与异性交往中的注意事项，学习一些有效的应急方法，摆脱性骚扰。⑦由于这类儿童的学业不易成功，大部分儿童仅能完成小学或初中学业，不能完成高级、复杂的脑力劳动。因此，教师及家长要注意儿童的精细运动和大运动的发展，还要注意言语理解、个人生活料理、人际关系交往和适应性行为的训练。训练内容是生活中需要的技巧，为成年后创造就业条件，成为自食其力的人。第四十二页，共57页。第五节遗尿症遗尿症是指患者在5岁以后，睡眠中仍不能自控而将尿液排泄在床上的一种病症。遗尿症的病因十分复杂，其中90%以上属于原发性遗尿症，仅不到10%的患者为继发性遗尿症。继发性遗尿症往往存在器质性的原发病因，在临床表现上，绝大多数患者曾经3~6个月以上夜间不遗尿，而后又出现了遗尿。第四十三页，共57页。一、病因和发病机制遗传因素遗传因素研究显示，如果父母双方幼年时均有遗尿，子女发病率约为77%;如果父母双方有一人幼年时遗尿，子女发病率约为44%；如果父母双方幼年时均无遗尿者，子女发病率约只有15%。第四十四页，共57页。心理因素心理因素亲人突然死伤、父母吵闹离异、母子长期隔离或恐惧受惊，均可导致宝宝遗尿。另外，有些宝宝在幼年时没有养成控制排尿的习惯，一旦尿床便遭责骂，精神总处于紧张状态中，使遗尿症经久不愈。第四十五页，共57页。二、预防与治疗1、一般治疗首先，家长要仔细观察、掌握患儿遗尿的时间规律，定时唤醒（完全弄醒）患儿排尿（或使用闹钟唤醒），使之逐渐形成条件反射，到膀胱充盈时能自行醒来。其次，要建立良好的作息制度和卫生习惯，定期洗澡，勤换内衣，白天活动玩耍不能过度疲劳。第三，合理调整饮食结构，可让患儿早、中两餐多吃含水多的食物、瓜果等，晚餐吃含水少的食物，控制晚餐后任何形式液体的摄入量，以减少夜间尿量。第四十六页，共57页。2、心理治疗了解孩子可能存在的心理矛盾及可能导致遗尿的精神因素，指导患儿正确对待，解除其心理上的压力。当患儿偶然自行排尿时，家长要及时给于恰当的表扬和奖励，从心理上强化其正常功能，使其逐渐形成自主控制排尿的良好习惯。当患儿尿床时，不要责骂或惩罚，更不能在外人面前声张，要为孩子保守秘密，否则会引起孩子精神紧张、害羞，反而会加重遗尿，且影响其心理发育。3、药物治疗在上述治疗无效的情况下，对6岁以上患儿遵医嘱进行药物治疗，常用的药物有三环类抗抑郁剂、抗胆碱能药物及中药、针灸等。第四十七页，共57页。第六节神经性厌食定义：神经性厌食症（anorexianervosa，AN）是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种进食障碍。

起病时间AN多在青春期起病较高发病的年龄段为13～18岁；有些起病更早7～12岁；成年期起病者较少见。第四十八页，共57页。发病率普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达2%，女生的终身患病率约0.5%；女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1；神经性厌食的病死率为10%～20%；白人比黑人多。跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。英国的青少年女性中AN有1%的发病率。南非的在校女孩2.9%患AN。第四十九页，共57页。一、病因和发病机制该病的发生是多种因素作用的结果：社会心理因素：13岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯感，