2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考点真题演练附带含答案

2023年执业医师-中医执业医师实践技能考试历年高频考点真题演练附带含答案（图片大小可自由调整）卷I一.综合考核题库(共70题)1.病例摘要：林某，男，50岁，已婚，工人。2016年4月30日初诊。患者1月前出现粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史。3天前出现腹部拒按，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉涩。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。2.无排卵型功能失调性子宫出血3.病例摘要：曹某，男，5岁，学生。2014年4月7日初诊。患者1日前出现壮热、烦渴、手足挛急。现症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痫证相鉴别。4.痄腮5.病例摘要：王某，女，56岁，已婚，干部。患者1月前因家属去世，出现情绪低落，时欲流泪，经家人开导后，症状有所缓解，但易反复。3日前患者情绪低落再次加重，遂前来就诊。目前症见：情绪低落，喜哭泣，胸部满闷，双胁肋部胀满不适，咽中自觉不适，自觉有异物感，咽之不下，咯之不出，吞咽食物自如，夜眠不安，二便调。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与噎嗝相鉴别。6.病例摘要：周某，男，2岁。患者13天前开始发热，初起发热恶风，咳嗽，继则高烧持续不退，最高者达40℃，周身无汗，咳而微烦，面色红赤，便干尿黄，听诊肺水泡音较密集。舌质微红，苔黄腻，脉数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与咳嗽相鉴别。7.病例摘要：孙某，女48岁，已婚，农民。2013年2月16日初诊。患者半年前出现不易入睡，多梦易醒，心悸健忘。现症：神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与一时性失眠相鉴别。8.急性阑尾炎9.褚某，女，58岁，已婚，工人。2014年1月19日初诊。患者一日前受寒后突然出现心痛如绞，心悸，面色苍白。现症：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。10.病例摘要：李某，女，36岁，已婚，职员。患者20余年前即有反复发作喘息、气促、咳嗽等症状，发作时曾予糖皮质激素治疗症状可缓解，但未坚持治疗。2年前经相关检查确诊为"支气管哮喘"，给予舒利迭、顺尔宁等药物治疗，病情尚稳定。1周前患者受凉后再次出现咳嗽、喘息、气促，喉中痰鸣，不能平卧等症状，经予抗感染、解痉平喘治疗后症状有所改善。现患者仍有咳嗽，喘息气促，喉间痰鸣，咯黄色黏痰，口渴喜饮，身有汗出，大便偏干，小便色黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与喘证相鉴别。11.病例摘要：曾某，女，3岁。2015年9月4日初诊。患儿腹泻6天。大便日行10余次，水样便。现症：精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。12.【病例摘要】患者，男，45岁。半年前，因工作操劳过度，出现疾走中发作性心胸憋闷，持续5分钟左右，停止行走可缓解，经中西药治疗后病情稳定。平时气短痰多，腹胀便秘。近日应酬较多，频频赴宴，3小时前突发胸骨后剧痛，射至背部和左臂内侧，伴胸闷、恶心、心慌，自含硝酸甘油未缓解，由同事送至急诊。查体：T37.O℃，P98次／分，R16次／分，BP110／70mmHg。神清，痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音。舌质暗，苔浊腻，脉滑。辅助检查：心电图示ST段V、V、V、V弓背型抬高，呈单向曲线。胸部X线片示心影不大，两肺野清晰。肌钙蛋白Ⅰ弱阳性，肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)15U/L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与心肌梗死相鉴别。13.病例摘要：陈某，女，68岁，2013年10月21日初诊。患者久病体虚，近期出现尿中带血，无尿痛。现症：久病尿血，甚或见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与血淋相鉴别。14.病例摘要：于某，女，55岁，已婚，农民。2015年1月20日初诊。患者常年居住于潮湿阴冷环境中。1月前出现下肢关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，现症：下肢关节肿胀，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痿证相鉴别。15.【病例摘要】患者，男，71岁。患者有慢性支气管炎25年，呼吸喘促10年，平时易感冒，每遇感冒则喘促加重，近1周喘促气急，喉中有哮鸣音，气短，不能平卧，咳痰黏稠，头晕耳鸣，心悸心烦，腰酸腿软，口干。查体：T36.5℃，P102次／分，R26次／分，BP136／76mmHg。精神欠佳，形体消瘦，口唇发绀，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双肺底可闻及散在小水泡音，舌嫩红，少苔，脉细数。辅助检查：WBC11.5×10/L，N0.85，L0.15。胸部X线片示炎性浸润性阴影；心电图示窦性心动过速。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与支气管哮喘相鉴别。16.类风湿关节炎17.【病例摘要】患者，女，32岁。4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，次日疼痛转移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，纳呆，小便可，大便秘。查体：T38.5℃，P98次／分，R22次／分，BP130/85mmHg。神志清楚，表情痛苦，心肺未见明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛包块，舌质红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：WBC17.5×10/L，N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9．Ocm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。18.病例摘要：李某，男，35岁，农民。患者1年来每因劳累后出现双下肢浮肿，尿量减少，夜尿多，头晕，乏力，畏寒，面色苍白，到当地医院就诊，诊断为"慢性肾小球肾炎"，经多方求医，症状时有好转，但病情反复出现。半月来下肢浮肿复发，按之凹陷不起，尿量减少，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，心悸胸闷，腹大胀满。舌质淡胖，苔白，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。19.病例摘要：姜某，男，80岁，已婚，农民。2015年7月28日初诊。患者因病卧床数年。1月前出现下肢痿软无力，腰膝酸软。现症：步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。20.病例摘要：单某，男，44岁，干部。1994年7月24日初诊，本月13日在外用餐后，冒雨回家，夜间开始腹泻，粪便稀薄如水样。当天晚上即泻七、八次，次日腹泻仍多。大便培养三次均阴性。曾作静脉注射葡萄糖盐水、服西药氯霉素、中药葛根芩连汤加减以及针灸治疗，腹泻减而未除。昨晚进食烤鱼后次数又多，大便溏薄，纳差，食后脘闷不舒，食后即泻，面色萎黄，神疲倦怠。舌质淡，苔白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。21.病例摘要：庄某，男，28岁，未婚，工人。2016年3月5日初诊。患者2小时前骑行外出不慎遭遇车祸，右肩外侧着地，出现右肩疼痛、肿胀，活动障碍。现症：右肩失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成"方肩"畸形，呈弹性固定于外展约300位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。搭肩试验阳性。X线示右肩关节前脱位。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肱骨外科颈骨折相鉴别。22.病例摘要：周某，男，19岁，未婚，学生。2015年6月23日初诊。患者1天前运动后饮冰水500ml，出现上腹部近心窝处疼痛。现症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，喜热饮，舌苔薄白，脉弦紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。23.脉诊方法24.痢疾25.虚劳26.缺铁性贫血27.病例摘要：毛某，男，37岁，已婚，教师。2013年1月23日初诊。患者平素嗜食肥甘厚味，形体肥胖，近来胁肋胀痛，口苦口黏。现症：胁肋灼热疼痛，痛有定处，触痛明显，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。28.按触痈疡时样辨别是否成脓?29.病例摘要：吴某，男，65岁，已婚，农民。2014年3月14日初诊。患者足部水肿日久伴四肢乏力，倦怠。现症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与鼓胀相鉴别。30.痹证31.问诊32.病例摘要：胡某，女，34岁，已婚。患者15岁月经初潮，每次月经来潮均有小腹疼痛，尤以经行第1日为甚，绞痛难忍，热敷稍舒，常需口服或注射止痛药。两年前曾诊断为"子宫内膜异位症"。平素胃纳欠佳，四肢不温，经前小腹及肛门下坠，大便溏薄。舌质淡暗，苔白，脉沉细迟缓。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与慢性盆腔炎相鉴别。33.病例摘要：郭某，女，45岁，已婚，工人。2015年4月2日初诊。患者下午低热三年。现症：午后或夜晚发热，口燥咽干，但不多饮，躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质有瘀点、瘀斑，脉弦。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。34.先兆流产35.病例摘要：曹某，女，65岁，已婚，农民。2013年1月3日初诊。患者大便干结数年，近一月大便干结难解，如羊屎。现症：大便于结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肠结相鉴别。36.病例摘要：廖某，男，26岁，农民。患者连续3年高考失利，精神不振，脘闷不舒，嗳气频频，失眠多梦。打工两年后，于1月前结婚，婚后发现房事无能，更增苦恼。某医院肌注"丙睾"治疗后，效果不显著。刻下症见：阳痿不举，情绪抑郁，胁肋胀痛，胸脘不适、食少便溏。舌苔薄白，脉弦。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与早泄相鉴别。37.望小儿指纹38.病例摘要：杨某，女，32岁，已婚，职员。2015年3月30日初诊。患者有月经后期病史，产后出血史。平素月经量少，经色淡而质薄。末次月经为2014年5月10日。现症：月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行，头晕眼花，神疲肢软，毛发不泽易脱落，赢瘦萎黄，脉沉缓，舌淡苔少。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与胎死腹中鉴别。39.【病例摘要】患者，女，19岁。患者1个月前主因学习紧张，压力过量而至睡眠不佳，多梦易惊，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，夜间入睡困难。查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP116／70mmHg。舌淡苔薄白，脉细无力。辅助检查：检查未见明显异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与神经系统器质性疾病等相鉴别。40.病例摘要：谭某，女，20岁，未婚，学生。2016年4月14日初诊。患者平素性情急躁。2天前见忧郁不畅、情绪不宁、胸胁胀满疼痛。现症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，目赤，耳鸣，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与癫证相鉴别。41.病例摘要：刘某，女，54岁，已婚，退休。患者8年前出现间断咳嗽、咯痰，间断低热，痰中偶有血丝。在当地医院X线片提示"肺结核不除外"，间断应用抗结核药物治疗。近1月，呛咳气急，痰少质黏，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，颧红，盗汗，口渴，心烦。眠差，形体偏瘦。大便尚可，纳少。舌红干，苔薄黄，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。42.病例摘要：赵某，女，36岁，已婚，职员。2015年6月6日初诊。患者一月前感寒出现咳嗽、咳痰，反复发作。现症：咳嗽，气息粗促，喉中有痰声，痰多质黏厚，咳吐不爽，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与咳喘证相鉴别。43.病例摘要：王某，男，64岁。患者近两年来夜尿次数增多，约2～4次每夜，近3个月无明显诱因开始出现排尿时间延长。昨日饮酒后出现小便次数明显增加，约1小时1次，尿线细，尿后余沥不尽，无肉眼血尿，尿道灼热刺痛，时感小腹灼热。舌红苔黄腻，脉弦数。肛门直肠指检：前列腺增大，表明光滑，质软，有弹性，中央沟消失。腹部B超：前列腺体积增大57mm×48mm×40mm，膀胱残余尿量70ml，余未见异常。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与膀胱癌相鉴别。44.病例摘要：陈某，男，26岁，未婚，农民。患者10余年前上学时突然出现昏倒，继之出现四肢抽搐，伴牙关紧闭、口吐涎沫，约1分钟后抽搐停止。于当地医院诊断为"癫痫"，给予抗癫痫药物治疗，此后患者每年仍有数次癫痫发作，平素尚可。1月前患者与人争执，再次出现癫痫发作，表现为突然昏倒，四肢抽搐，伴口吐涎沫，数分钟后症状缓解，逐渐苏醒。近1月来患者情绪易于激动，又有两次类似发作，希望加用中药配合治疗，遂前来就诊。刻下症见：无四肢抽搐发作，性情急躁易怒，口干口苦，夜眠不安，便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与厥证相鉴别。45.吴某，男性，30岁，工人，2004年8月11日9时就诊。患者8月10日晚酒后受凉，于今日凌晨3时左右开始觉上腹部疼痛隐隐，尚能忍受，后疼痛渐重，转移固定于右下腹，呈持续性，伴恶心，口干，大便未解，尿黄。T37．7℃，P90次／分，R20次／分，BP115／85mmHg。急性痛苦病容，腹软，腹肌稍紧张，麦氏点压痛、反跳痛，莫菲氏征(-)，双肾区无叩痛，舌质红，苔黄，脉弦数。血常规：WBC12．8×10／L，N88％，PLT163×10／L；尿常规：正常。46.胸痹47.望皮肤48.【病例摘要】患者，女，65岁。患者近1年来无明显诱因感觉口干舌燥，烦渴多饮，尿频量多，每日排尿20次，大便干，未进行系统检查及治疗。查体：T36.5℃，P79次／分，R19次／分，BP138／76mmHg。神清，形体消瘦，体有倦容，舌边尖红，苔薄黄而干，脉洪数。辅助检查：血糖13.Ommol／L，尿糖(++)，血脂正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与某些药物引起的血糖升高相鉴别。49.病例摘要：李某，男，56岁，已婚。患者1周前出现右足趾红肿紫暗，2、3趾色黑溃烂，有少许分泌物。刻下症见：足部皮肤色红、肿胀，疼痛，伴发热，口干，便秘溲赤，纳呆。患者既往糖尿病病史20年，双侧视网膜病变3年，足癣3个月，湿烂瘙痒。舌质红，苔黄腻，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。50.【病例摘要】患者，男，57岁。近10天来右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多。今晨与他人吵架，情绪暴怒，随即呕吐鲜血200ml，遂来院就诊。有乙肝、肝硬化病史15年。查体：T36.8℃，P92次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清晰，巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征(+)，肠鸣音活跃。舌质红，苔黄，脉弦数。辅助检查：红细胞2.7×10／L，血红蛋白88g/L。总蛋白59.1g／L，白蛋白20.5g/L，球蛋白38.6g/L，丙氨酸氨基转移酶76U/L，天门冬氨酸氨基转移酶45U/L，总胆红素65μmol／L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)请与消化性溃疡出血相鉴别。51.病例摘要：周某，男，47岁，已婚，工人。2013年4月30日初诊。患者头痛五年，昨日劳累后头痛隐隐，时有昏晕。现症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与真头痛相鉴别。52.郑某，女，60岁，干部，2004年10月26日初诊。3天前因受凉出现发作性喘息，喉中痰鸣，在家自服舒弗美(茶碱缓释片)，症状未见明显减轻，胸闷，咳嗽，咯黄色黏痰，咯吐不利，面赤，汗出，口渴喜饮。T37℃，P90次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，神清，精神差，表情痛苦，端坐呼吸，喉间可闻及哮鸣音，双肺满布哮鸣音，心率90次／分，律齐，无杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。血常规：WBC8．4×10／L。N68％，Hb124g／L，PLT130×10／L。胸部X线片示：两肺透亮度增加，呈过度充气状态。既往有哮喘病史30余年。53.病例摘要：王某，女，55岁，已婚，农民。2015年8月18日初诊。患者2天前受惊后出现自觉心中悸动不安，心搏异常，伴胸闷不舒。现症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。54.带下病55.胃痛56.乳腺囊性增生病57.1.请演示寸口脉诊法。2.提问诊脉运指方法有哪些？58.小儿泄泻59.病例摘要：林某，男，57岁，已婚，退休。患者10年前于劳累后出现左胸疼痛，严重时伴憋闷感，经休息及含服硝酸甘油后可缓解。2年前患者上述症状反复发作，遂行冠状动脉造影检查，提示"多支病变"，予冠状动脉支架植入治疗，术后病情平稳。近1月患者劳累后再次出现左胸疼痛。刻下症见：左胸时感闷痛，伴心悸盗汗，腰膝酸软，耳鸣口干，夜眠欠安，纳食尚可，二便调。舌红少津，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与胃脘痛相鉴别。60.问经带61.病例摘要：于某，男，54岁，已婚，农民。2013年12月13日初诊。患者肺痨病日久，咳逆少气，痰中或见夹血，血色暗淡。潮热、形寒、自汗、盗汗。现症见声嘶失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，大肉尽脱，滑精、阳痿，舌光质红少津，脉微细而数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与虚劳相鉴别。62.围绝经期综合征63.病例摘要：王某，女，72岁，已婚，退休。患者5年前无明显诱因出现头晕，发作时自觉头部晕眩，行走不稳，休息后症状可有所缓解。平素常感头部昏沉不适，伴耳鸣，间断服用中药治疗。3日前患者劳累后再次出现头晕沉不适，休息后症状改善不明显，遂前来就诊。刻下症见：头晕沉不适，活动后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，纳食欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。64.病例摘要：张某，女，50岁，已婚，农民。2015年10月1日初诊。患者平素饮食不节。1月前出现入寐困难，伴有头痛、头昏。现症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。65.举例说明如何决定脉症从舍。66.消渴67.病例摘要：卢某，男，27岁，未婚，自由职业。2015年7月9日初诊。患者2天前饮食不注意后出现大便次数增多、腹痛、里急后重等症。现症：痢下赤白脓血，黏稠如胶冻腥臭，腹部疼痛，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。68.甲状腺功能亢进症69.【病例摘要】患者，男，39岁。患者于20天前因劳作突然腰部疼痛．次日晨起感觉腰痛更甚，活动不便，5天前复因劳作，疼痛加重，腰痛如刺。现症：腰痛如刺，痛有定处，按压痛甚，昼轻夜重，得热则舒，二便正常。查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。肾区无叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎3、4旁腰肌压痛，右侧明显，舌暗紫，苔薄白，脉涩。辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉8mm/h;抗溶血性链球菌"O"阴性；类风湿因子阴性；腰椎X线片正侧位提示骨质未见异常；双肾、输尿管B超未见异常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与腰椎间盘突出相鉴别。70.病例摘要：胡某，女，37岁，技术员。平时工作压力大，半年前因职称晋升问题导致情志不舒，常自觉发热，热势与情绪起伏有关，精神抑郁，伴有胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，大便干结，曾到医院多次检查，除外结核病。舌质红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与外感发热相鉴别。卷I参考答案一.综合考核题库1.正确答案:中医疾病诊断：大肠癌。中医证型诊断：瘀毒内阻证。中医辨病辨证依据：以腹痛喜温喜按，五更泄泻，粪便带脓血，而无痢疾、肠道慢性炎症病史为主症，辨病为大肠癌。现症见面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱，辨证为瘀毒内阻证。瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。中医病证鉴别：痢疾是以腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。治法：活血化瘀，清热解毒。方剂名称：膈下逐瘀汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桃仁9G，红花9G，五灵脂6G，延胡索3G，丹皮6G，赤芍6G，当归9G，川芎6G，香附4.5G，乌药6G，枳壳4.5G，黄连6G，黄柏6G，败酱草6G，甘草9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.正确答案:功能失调性子宫出血(简称功血)，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为无排卵型和排卵型两类，约85％的病例属无排卵型功血。功血可发生于月经初潮后至绝经间的任何年龄。无排卵型功血属中医崩漏的范畴，有排卵型功血与中医的月经先期、月经过多、经期延长和经间期出血等病证相类似，可互相参考。功血常伴见不孕不育。【病因病理】导致无排卵型功血的原因很多。来自机体的内外因素，如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境与气候骤然变化以及全身性疾病、营养不良、贫血及代谢紊乱，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节功能，最终发生功血。无排卵型功血多发生于青春期和围绝经期妇女，但二者发病机制不完全相同。在青春期。下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们和卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。此时虽有一批卵泡生长，但发育到一定程度即发生退行性变而无排卵，形成闭锁卵泡；而围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎已耗尽，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的反应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，发生无排卵功血。无排卵型功血是由于单一雌激素刺激而无孕激素拮抗，子宫内膜不受限制地增生而引起的雌激素撤退性出血或突破性出血。在单一雌激素的持久刺激下，子宫内膜发生诸如单纯型增生过长、复杂型增生过长等，若有一批卵泡闭锁，雌激素水平可突然下降，内膜失去支持而剥脱出血，属于雌激素撤退性出血。雌激素突破性出血有两种类型，其与雌激素浓度之间存在一种半定量关系。低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素维持在有效浓度，则引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚而不牢固，而发生自发急性突破出血，血量汹涌。且由于内膜血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，宫内膜不能同步脱落，使一处修复，另一处又脱落出血，造成出血量多，时间长不能自止。此外由于多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白溶解加重了出血。【临床表现】1．症状临床最常见的症状是子宫不规则出血。特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。或先有数周或数月停经，然后发生不规则出血，血量往往较多，不能自止。有时一开始即为不规则阴道出血。无明显下腹痛，多伴不同程度的贫血。2．体征妇科检查子宫软，大小正常。【实验室及其他检查】1．基础体温(BBT)为单相改变。2．B超检查可见小卵泡发育，无卵泡成熟及排卵。或可见子宫内膜增厚而无器质性改变。3．诊断性刮宫为排除子宫内膜病变和止血目的，必须进行全面刮宫。内膜病理多见增生期变化或增生过长。4．宫腔镜检查止血后3～7天内进行。镜下可见内膜增厚或不增厚。表面平滑无组织突起，但较充血。在子宫镜直视下选择病变区进行活检，可提高内膜病变诊断率。5．宫颈黏液结晶检查经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。6．阴道脱落细胞涂片检查一般表现为中、高度雌激素影响。7．激素测定为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。【诊断与鉴别诊断】1．诊断(1)病史注意患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、肝脏病、血液病、甲状腺病、肾上腺疾病、垂体疾病，有无精神过度紧张或情绪打击等影响月经的因素。了解发病时间、经过、出血情况类型。(2)体格检查包括全身检查、妇科检查。(3)辅助诊断2．鉴别诊断(1)全身性疾病血液病、高血压、肝脏病和甲状腺功能低下均可引起子宫出血，通过相关检查可鉴别。(2)生殖器肿瘤子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢功能性肿瘤均可引起子宫出血，通过妇科检查和辅助检查可以明确诊断。(3)生殖器炎症如宫内膜息肉、宫颈息肉、子宫内膜炎易发生不规则阴道出血。(4)异常妊娠如流产、异位妊娠、葡萄胎等可先有停经后见阴道出血，可通过检查作鉴别。此外不规范服避孕药或某些疾病需使用卵巢激素，也可引起子宫出血，详问病史常可确诊。【治疗】1．一般治疗患者多呈贫血貌，应加强营养，改善全身情况。可补充铁剂、维生素C和蛋白质。贫血严重者须输血。预防感染，注意休息，适当使用凝血药物减少出血。2．药物治疗主要是内分泌激素治疗，对不同的患者应选择不同的方法。青春期少女以止血、调整周期或促卵巢排卵为主进行治疗；围绝经期妇女止血以后调整周期、减少经量为原则。尽可能使用最低有效剂量，并严密观察，以免使用性激素不当而引起出血。(1)止血对大量出血患者，要求在性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止。1)孕激素：无排卵性功血由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤退性出血。由于此种内膜脱落较彻底，类似月经，3～7天干净，故又称"药物性刮宫"，是长期受雌激素作用患者的首选药物。可选用对内膜作用效价较高的炔诺酮(妇康片)5～7．5mG口服，每6小时1次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时1次，再逐渐减量，每3日递减1／3量，直至维持量每日5mG，持续用到血止后20日左右停药，停药后3～7天发生撤退性出血。2)雌激素：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。可选用己烯雌酚2mG，每8小时1次，3天内止血后，按每3天减1／3量逐渐递减，随后维持在1mG／D，达血止后20日停药。3)雄激素：有对抗雌激素的作用。适用于更年期患者。可用甲睾酮5mG，舌下含服，每日3次；或丙酸睾酮25mG，肌注，每日1次，连用3～5日，每月总量不超过300mG。其他止血药安络血、止血敏可减少微血管通透性；6-氨基己酸、对羧基苄胺可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血的辅助作用。(2)调整月经周期上述性激素止血效果一般良好，但在止血后应继续用药以控制周期，使无流血期延长至20日左右，一般连续用药3个周期。在此过程中务必积极纠正贫血，增强体质。常用的调整月经周期的方法有：1)雌-孕激素序贯疗法：即人工周期，为模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。适用于青春期或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。己烯雌酚1mG，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mG。2)雌、孕激素合并应用：雌激素使子宫内膜再生修复，孕激素用以限制雌激素引起的内膜增生程度。适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。可用复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量，于出血第5日起，每晚1片，连服20日，撤药后出血，血量较少，连用3个周期。3)后半周期疗法：适用于更年期功血。于月经周期后半期服用甲羟孕酮8～10mG／D，连服10日以调整周期，连用3个周期。(3)促排卵法一般用于月经周期已基本得到控制后，目的是恢复排卵功能，尤适用于不孕患者。1)氯米芬(CC)：适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起，每晚服50mG，连续5日。若排卵失败，可重复用药，用量逐渐增至100～200mG／D。若内源性雌激素不足，可配合少量雌激素，一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征。2)绒促性素(HCG)：一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌肉注射HCG5000～10000U以诱发排卵。3)尿促性素(HMG)：出血干净后每日肌注HMG1～2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000～10000U，肌肉注射，提高排卵。注意使用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对氯米芬效果不佳，要求生育的功血患者。3．手术治疗根据患者的年龄及病情选择手术方式。(1)诊刮术最常用，一般能迅速止血和明确诊断，尤其是更年期功血，宜常规诊刮，最好在宫腔镜下分段诊刮。(2)子宫内膜部分切除术此法近十多年进展迅速，是在宫腔镜直视下用电凝或激光破坏内膜，其破坏深度达基底层，闭经率达45％～65％。尤适合于绝经前后的功血患者，是替代子宫切除的现代治疗手段。(3)子宫切除术是各种治法无效时采用的最后手段。现已很少用于治疗功血。3.正确答案:中医疾病诊断：痉证。中医证型诊断：阳明热盛证。中医辨病辨证依据：以壮热、烦渴，手足挛急为主症，辨病为痉证。现症见壮热汗出，项背强急，手足挛急，口噤不开，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数，辨证为阳明热盛证。阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。中医病证鉴别：痫病是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫。两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人，鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似的发病史；痉证的抽搐、痉挛多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。治法：清泄胃热，增液止痉。方剂名称：白虎汤合增液承气汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：生石膏30G，玄参15G，知母6G，生地15G，麦冬10G，大黄6G，粳米10G，芒硝（溶服）10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。4.正确答案:痄腮(流行性腮腺炎)是由腮腺炎时邪(腮腺炎病毒)引起的一种急性传染病，以发热、耳下腮部肿胀疼痛为主要特征。本病一年四季均可发生，冬春两季易于流行。多发于3岁以上儿童，2岁以下婴幼儿少见。【病因病机】流行性腮腺炎发生的原因为感受腮腺炎时邪所致。在气候变化，腮腺炎流行期间易被传染。当小儿机体抵抗力下降时，时邪乘虚侵入致成痄腮。流行性腮腺炎的主要病机为邪毒壅阻足少阳经脉，与气血相搏，凝滞于耳下腮部。1．邪犯少阳时邪病毒从口鼻而入，侵犯足少阳胆经。胆经起于眼外眦，经耳前耳后下行于身之两侧，终止于两足第四趾端。邪毒循经上攻腮颊，与气血相搏，凝滞于耳下腮部，则致腮部肿胀疼痛；邪毒郁于肌表，则致发热恶寒；邪毒郁阻经脉，关节不利，则致咀嚼不便；邪毒上扰清阳，则头痛；邪毒内扰脾胃，则致纳少、恶心、呕吐。2．热毒壅盛时邪病毒壅盛于少阳经脉，循经上攻腮颊，气血凝滞不通，则致腮部肿胀、疼痛、坚硬拒按、张口咀嚼不便；热毒炽盛，则高热不退；邪热扰心，则烦躁不安；热毒内扰脾胃，则致纳少呕吐；热邪伤津，则致口渴欲饮、尿少而黄。足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛者，邪盛正衰，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽心包，可见高热、抽搐、昏迷等症，此为邪陷心肝之变证。足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾窜腹，可见睾丸肿胀、疼痛，或少腹疼痛等症，此为毒窜睾腹之变证。肝经热毒壅滞乘脾，还可出现上腹疼痛、恶心呕吐等症。【诊断要点】1．腮腺炎流行期间，发病前2～3周有流行性腮腺炎接触史。2．初病时可有发热。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下扩大，边缘不清，触之有弹性感、疼痛感。常一侧先肿大，2～3天后对侧亦出现肿大。腮腺管口红肿，或同时有颌下腺肿大。3．可并发脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等。4．血象检查可见白细胞总数正常或偏低，继发细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞均增高。5．血清和尿淀粉酶测定可见血清及尿中淀粉酶活性与腮腺肿胀相平行，2周左右恢复至正常。6．病原学检查可从患儿唾液、脑脊液、尿或血中分离出腮腺炎病毒。用补体结合试验或ELISA法检测抗V(virus)和抗S(soluBlE)两种抗体。抗S抗体在疾病早期的阳性率为75％，可作为近期感染的证据，6～12个月逐渐下降消失，病后2年达最低水平并持续存在。【类证鉴别】1．化脓性腮腺炎中医名发颐。腮腺肿大多为一侧；表皮泛红，疼痛剧烈，拒按；按压腮部可见口腔内腮腺管口有脓液溢出；无传染性；血白细胞总数及中性粒细胞增高。2．其他病毒性腮腺炎流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、艾滋病毒等都可引起腮腺肿大，可依据病毒分离加以鉴别。【辨证论治】(一)常证1．邪犯少阳证主症：轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，或有头痛、咽红、纳少，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。辨证：本证以轻微发热、耳下腮部漫肿疼痛、咀嚼不便为特征，全身症状不重。治法：疏风清热，散结消肿。代表方剂：柴胡葛根汤加减。常用药物：柴胡、黄芩、牛蒡子、葛根、桔梗、金银花、连翘、板蓝根、夏枯草、赤芍、僵蚕等。2．热毒壅盛证主症：患儿高热，一侧或两侧耳下腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口咀嚼困难，或有烦躁不安，口渴欲饮，头痛，咽红肿痛，颌下肿块胀痛，纳少，大便秘结，尿少而黄，舌质红，舌苔黄，脉滑数。辨证：本证以耳下腮部肿痛，坚硬拒按，张口咀嚼困难，高热头痛，烦躁口渴为特征。本证容易产生变证，须及早辨识。治法：清热解毒，软坚散结。代表方剂：普济消毒饮加减。常用药物：柴胡、黄芩、黄连、连翘、板蓝根、升麻、牛蒡子、马勃、桔梗、玄参、薄荷、陈皮、僵蚕等。(二)变证1．邪陷心肝证主症：高热，耳下腮部肿痛，坚硬拒按，神昏，嗜睡，项强，反复抽搐，头痛，呕吐，舌红，苔黄，脉弦数。辨证：本证以高热，耳下腮部肿胀，神昏嗜睡，头痛项强，恶心呕吐，反复抽搐为特征。治法：清热解毒，息风开窍。代表方剂：清瘟败毒饮加减。常用药物：栀子、黄连、连翘、生甘草、水牛角、生地黄、生石膏、牡丹皮、赤芍、竹叶、玄参、芦根、钩藤、僵蚕等。2．毒窜睾腹证主症：腮部肿胀消退后，一侧或双侧睾丸肿胀疼痛，或脘腹、少腹疼痛，痛时拒按，舌质红，舌苔黄，脉数。辨证：本证以腮部肿胀消退后，睾丸肿胀疼痛，或脘腹、少腹疼痛为特征。治法：清肝泻火，活血止痛。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草、栀子、黄芩、黄连、柴胡、川楝子、荔枝核、延胡索、桃仁等。【预防与调护】1．预防(1)流行性腮腺炎流行期间，易感儿应少去公共场所。幼儿园及中小学校等集体单位要经常体格检查，有接触史的可疑患儿，要进行隔离观察，并用板蓝根15～30G，煎汤口服，每日1次，连服3～5天。(2)未曾患过本病的儿童，可给予免疫球蛋白。(3)生后14个月可给予减毒腮腺炎活疫苗接种。2．调护(1)发病期间应隔离治疗，直至腮部肿胀完全消退后3天为止。患儿的衣被、用具等物品均应煮沸消毒。居室用食醋加水熏蒸，每次30分钟，每日1次，进行空气消毒。(2)患儿应卧床休息直至热退，并发睾丸炎者适当延长卧床休息时间。(3)给易消化、清淡流质饮食或软食为宜，忌吃酸、硬、辣等刺激性食物。每餐后用生理盐水或4％硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清洁。(4)高热、头痛、嗜睡、呕吐者密切观察病情，及时给予必要的处置。睾丸肿大痛甚者，局部可给予冷湿敷，并用纱布做成吊带，将肿胀的阴囊托起。5.正确答案:主诉：情绪低落1个月。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者情绪低落1个月，诊断为郁证。患者情志所伤，肝气郁滞，故情绪低落，喜哭泣；气机不畅，故胸闷；肝络失和，故双胁肋部胀满不适；肝气乘脾，脾失健运，郁而生痰，痰气郁结咽中，而见咽中不适，如有异物；心神不宁，故睡眠欠安；舌淡、苔白腻，脉弦滑，主肝郁脾虚痰阻。综上，辨证为痰气郁结证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：郁证与噎嗝的鉴别：郁证病人可见咽中不适，如有异物，咽之不下，咯之不出，亦称之为"梅核气"，须与噎嗝鉴别。噎嗝多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后，吞咽困难的情况日渐加重，伴消瘦，做食道的检查可有异常发现。诊断：中医疾病诊断：郁证中医证候诊断：痰气郁结证中医治法：行气开郁，化痰散结方剂：半夏厚朴汤药物组成、剂量及煎服法：6.正确答案:主诉：发热、咳嗽13日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发热已13日之久，高热不退，周身无汗，咳而微烦，听诊肺水泡音较密集，故诊断为肺炎喘嗽。此为表邪未解，肺卫不宣，病邪羁留，热不得越。风热久羁，肺气郁闭，故见咳而微烦，热郁于内，故见面色红赤，便干尿黄。舌质微红，苔黄腻，脉数均为风热闭肺之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：肺炎喘嗽与咳嗽的鉴别：二者都可以见到咳嗽。区别在于，咳嗽患者喘促少见，无发热或低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。而肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽为主症，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。诊断：中医疾病诊断：肺炎喘嗽中医证候诊断：风热闭肺证中医治法：辛凉宣肺，清热化痰方剂：银翘散合麻杏石甘汤加减药物组成、剂量及煎服法：7.正确答案:中医疾病诊断：不寐。中医证型诊断：心脾两虚。中医辨病与辨证依据：以多梦易醒，心悸健忘为主症，辨病为不寐。现症见神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便秘，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力，辨证为心脾两虚。脾虚血亏，心神失养，神不安舍。中医病证鉴别：不寐与一时性失眠有相似之处。一时性失眠有明显的诱因，如饮食不消，压力太大等，失眠症状持续时间较短，且无其他不适，不属病态。心脾两虚之不寐，持续时间较长，且有食欲不振，头晕乏力，肢倦神疲等表现。治法：补益心脾，养血安神。方剂名称：归脾汤加减。药物组成、剂量及煎服法：白术9G，茯神9G，黄芪12G，龙眼肉12G，酸枣仁12G，人参6G，木香6G，甘草3G，当归9G，远志6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。8.正确答案:急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。【病因病理】1．病因急性阑尾炎的发病过程往往是复杂的，其发病有三种学说：(1)阑尾腔梗阻学说该学说在阑尾炎的发病机制中占重要地位。因阑尾管腔细长，开口狭小，因种种原因极易造成阑尾腔的梗阻。常见的原因有：①淋巴滤泡增生压迫；②粪石与粪块；③阑尾扭曲；④管腔狭窄；⑤寄生虫及虫卵堵塞管腔。一旦梗阻，腔内压力增高，血运障碍，有利于细菌的繁殖及炎症的发生，导致阑尾炎。手术发现，在化脓和坏疽性阑尾炎中，80％～90％以上可发现阑尾腔梗阻。(2)细菌感染学说阑尾炎的病理改变为细菌感染性炎症，致病菌多为各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。当机体抵抗能力低下，阑尾腔内的细菌直接侵入损伤黏膜或细菌经血液循环到达阑尾而产生炎症。(3)神经反射学说该学说认为阑尾炎的发病和神经系统的活动有着密切的关系。神经调节失调导致消化道功能障碍，包括运动机能障碍和血液供应障碍，可使管腔梗阻加重，组织抵抗力减弱，给细菌感染创造条件。上述三种因素在急性阑尾炎的发病过程中可相继出现，且互相影响，互为因果。2．病理急性阑尾炎在不同的发展阶段可出现不同的病理变化，可归纳为四种临床类型。(1)急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，有少量纤维素性渗出物。阑尾壁各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜上有小溃疡形成。(2)化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，阑尾显著肿胀，浆膜充血严重，附着纤维素渗出物，并与周围组织或大网膜粘连，腹腔内有脓性渗出物。此时阑尾壁各层均有大量中性粒细胞浸润，壁内形成脓肿，黏膜坏死脱落或溃疡，腔内充满脓液。此型亦称蜂窝组织炎性阑尾炎。(3)坏疽或穿孔性阑尾炎病程进一步发展，阑尾壁出现全层坏死，变薄而失去组织弹性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整个阑尾，极易破溃穿孔，阑尾腔内脓液黑褐色而带有明显臭味，阑尾周围有脓性渗出。穿孔后感染扩散，引起局限性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。(4)阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，脓液局限于右下腹而形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。以上各型阑尾炎，如能得到及时治疗，阑尾炎能在不同阶段上得到控制，趋向好转或痊愈。根据炎症的程度和范围不同，大致有如下转归：轻者，痊愈后阑尾可不留解剖上的改变；重者，阑尾病理程度变化较大，痊愈后可遗留无腔阑尾和阑尾被完全破坏吸收而自截；部分病人急性炎症消退后，可因阑尾腔狭窄、部分梗阻，或阑尾周围粘连、扭曲而管腔引流不畅，成为再发的基础。【临床表现】1．主要症状(1)转移性右下腹疼痛70％～80％的急性阑尾炎病人具有这种典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或脐周围，呈阵发性疼痛并逐渐加重，数小时后，有时甚至1～2天，疼痛转移至右下腹部。这特点主要是早期炎症只侵犯阑尾黏膜及黏膜下层，刺激内脏神经而反射性引起脐上或脐周疼痛。当炎症波及阑尾浆膜时，刺激体神经所支配的壁层腹膜而出现定位痛，引起阑尾所在的右下腹呈持续性疼痛，可阵发加剧并逐渐加重。腹痛的性质和程度与阑尾炎病理类型有一定的关系。单纯性阑尾炎多呈隐痛或钝痛，程度较轻；梗阻性化脓性阑尾炎一般为阵发性剧痛或胀痛；坏疽性阑尾炎开始多为持续性跳痛，程度较重；而当阑尾坏疽后即变为持续性剧痛。(2)胃肠道症状发病初期常伴有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，多数伴有腹泻或便秘、食欲减退。盆腔位阑尾炎刺激直肠可有腹泻和里急后重感。引起弥漫性腹膜炎时可出现麻痹性腹胀。(3)全身症状早期一般并不明显，体温正常或轻度升高，可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至38℃～39℃，应注意到阑尾有化脓、坏疽穿孔的可能性。少数坏疽性阑尾炎或导致门静脉炎时，可有寒战高热，体温高达40℃以上。2．主要体征(1)压痛右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。压痛点通常在麦氏点，但可随阑尾位置和阑尾尖端的部位而改变，即使在早期，疼痛尚在反射痛阶段，阑尾处也可有局限压痛。炎症逐渐加重，压痛范围也随之扩大。(2)反跳痛(blumberg征)为炎症波及壁层腹膜时的表现，化脓性阑尾炎可出现，随炎症的加剧而加重。将手指放在右下腹阑尾部位或腹部其他象限，并逐渐缓慢地压迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到该区腹内剧痛为阳性。(3)腹肌紧张腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。急性单纯性阑尾炎多无腹肌紧张，轻型化脓性阑尾炎可有轻度腹肌紧张，严重化脓、坏疽穿孔性阑尾炎腹肌紧张显著。但需注意：衰竭病人、老人、小儿、孕妇、肥胖及盲肠后位阑尾炎时，腹肌紧张可不明显；对触觉敏感的病人往往容易出现假性腹肌紧张，临床上需反复做细致轻柔的检查，方能作出准确的判断。(4)右下腹包块若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块，边界不清而固定。(5)下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位的诊断：1)结肠充气试验(rovsing征)：一手按压左下腹降结肠，另一手沿结肠逆行挤压，如出现右下腹疼痛为阳性，可提示阑尾炎的存在。2)腰大肌试验：患者左侧卧位，医生用左手扶住患者右髋部，右手将右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。3)闭孔内肌试验：患者平卧，将右髋和右膝屈曲90°并内旋髋关节，以拉紧右侧闭孔内肌，如右下腹疼痛者为阳性，提示炎性阑尾位置较低，贴近闭孔内肌，为盆腔位阑尾炎。4)直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。如有灼热、压痛、饱满或波动感，提示有盆腔脓肿。5)经穴触诊：在急性阑尾炎的病人中，60％～80％会出现足三里与上巨虚穴之间的阑尾穴有压痛，尤以右侧明显而多见。【实验室检查及其他检查】1．血常规多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常在10×10／l～15×10／l之间，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20×10／l以上。2．尿常规由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。3．其他特殊检查如钡灌肠、超声显像、同位素扫描、ct检查等，对不典型的阑尾炎在诊断有困难时可参考应用。【诊断与鉴别诊断】1．诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性明显压痛的典型阑尾炎的特点，一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎，或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难，应根据详细的病史和仔细的体检，辅以化验及特殊检查，全面分析，才能提高阑尾炎的诊断正确率。2．特殊类型急性阑尾炎(1)小儿急性阑尾炎发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他严重并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。(2)老年人急性阑尾炎因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著，有时虽炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比值仍可在正常范围。阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。(3)妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点也不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。(4)异位急性阑尾炎症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的阑尾炎。3．鉴别诊断需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有：(1)急性胃肠炎有饮食不洁的病史，可出现腹痛、呕吐、腹部压痛等和急性阑尾炎相似的表现，但腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，一般无腹膜刺激征，大便检查可有脓细胞及未消化食物。(2)胃、十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹，出现类似急性阑尾炎的转移性右下腹痛，但腹膜刺激征明显，肠鸣音消失，可出现休克，多有肝浊音界消失，x线检查常可发现膈下有游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。(3)急性肠系膜淋巴结炎腹痛常与上呼吸道感染并发，或腹痛前有头痛、发热、咽痛或其他部位淋巴结肿痛病史，早期即可有高热、白细胞数增高，但腹痛、压痛相对较轻且较广泛，部位较阑尾点为高且接近内侧，在肠系膜区域内，有时可触及肿大淋巴结。(4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出现右下腹压痛和肌紧张，体温升高，但常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部听诊可闻啰音、摩擦音、呼吸音减弱等阳性体征。胸部x线检查有鉴别意义。(5)急性胆囊炎、胆石症右上腹持续性疼痛阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，墨菲(murphy)征阳性，部分病人可出现黄疸。但当高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，应注意鉴别。必要时可借助超声波和x线等检查。(6)右侧输尿管结石常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，而腹部体征不明显，常伴有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等症状，一般无发热。x线摄片常可发现结石。(7)急性附件炎多发于已婚妇女，疼痛起于下腹部，逐渐向上扩展，压痛部位以下腹两侧为主，并有白带增多，或阴道有脓性分泌物，但一般无消化道症状。盆腔b超、阴道检查或肛门指诊有助诊断。(8)宫外孕破裂对已婚、月经过期或近期有不规则阴道出血的妇女，应考虑此病。腹痛多发生在下腹部，伴有头晕、心慌、汗出、面色苍白、脉细数等急性失血表现，甚至出现休克。阴道检查、阴道后穹隆穿刺、盆腔超声波等检查对诊断有所帮助。(9)卵巢滤泡或黄体破裂、出血卵巢滤泡破裂多在两次月经的中期；黄体破裂多在月经中期以后下次月经前14天以内。疼痛多为突发性，开始较剧烈，随后可渐减轻，腹痛范围较广，可出现内出血征象，一般无消化道症状。有时因子宫直肠窝积血刺激直肠而产生下坠感或欲便感。必要时行腹腔或阴道后穹隆穿刺。(10)卵巢囊肿蒂扭转腹痛多为阵发性绞痛，但位置偏低，一般不发热，容易出现脉搏加快、出汗及血压下降等轻度休克表现。盆腔检查可发现囊性肿块，b超检查对诊断有重要价值。【治疗】急性阑尾炎的治疗一般可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。1．手术疗法对诊断明确的急性阑尾炎，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。2．中西医结合非手术疗法中西医结合治疗阑尾炎是根据病人的具体情况，选择性地采用非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗阑尾炎，取得了良好的疗效。(1)适应证①急性单纯性阑尾炎(瘀滞型)。②轻型化脓性阑尾炎(轻型蕴热型)。③阑尾周围脓肿(脓肿型)。(2)治疗方法1)针刺：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30～60分钟。加用电针可提高疗效。2)腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流：对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血液循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或ct可以准确地选择穿刺点。3)抗生素：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的药物，如喹喏酮类、广谱青霉素类、氨基糖苷类及二、三代头孢类抗生素。4)其他疗法：一般应卧床休息，采取有效的半卧位；静脉补液纠正水电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术疗法。9.正确答案:中医疾病诊断：胸痹。中医证型诊断：寒凝血脉证。中医辨病辨证依据：以心痛如绞，心悸，面色苍白为主症，辨病为胸痹。现症见猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧，辨证为寒凝血脉证。素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。中医病证鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚至持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等的危重急症。治法：辛温散寒，宣通心阳。方剂名称：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桂枝15G，细辛6G，薤白15G，瓜蒌20G，当归15G，白芍15G，甘草6G，枳实9G，厚朴10G，大枣15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.正确答案:主诉：发作性喘息气促20余年，加重1周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者发作性喘息气促20余年，诊断为哮证。素有哮疾，宿痰内伏于肺，复感外邪，痰随气生，相互搏结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急，而致哮鸣、喘息气促；热蒸津液为痰，色黄黏稠；热盛则口干喜饮、便干尿赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数亦为痰热壅肺之象。辨证为热哮。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：哮病与喘证相鉴别：二者都是以呼吸急促困难为主要表现，但喘以气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状；哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。哮必兼喘，但喘未必兼哮。诊断：中医疾病诊断：哮病中医证候诊断：热哮证中医治法：清热宣肺，化痰定喘方剂：定喘汤药物组成、剂量及煎服法：11.正确答案:中医疾病诊断：小儿泄泻。中医证型诊断：气阴两伤证。中医辨病辨证依据：以大便日行10余次，水样便为主症，辨病为小儿泄泻。现症见精神不振，啼哭少泪，口渴多饮，无呕吐，目眶轻度凹陷，皮肤干燥，四肢尚温，小便短少，口唇干，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为气阴两伤证。泻下过度，伤阴耗气。中医病证鉴别：痢疾大便为黏液脓血便，腹痛，里急后重。大便常规检查有脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。治法：益气养阴。方剂名称：人参乌梅汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：太子参10G，乌梅15G，木瓜6G，山药10G，莲子10G，茯苓10G，甘草6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。12.正确答案:一、西医诊断依据(1)突发胸骨后疼痛3小时。(2)痛苦面容，心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜区未及杂音。(3)心电图示st段v、v、v、v弓背型抬高，呈单向曲线。胸部x线片示心影不大，两肺野清晰。肌钙蛋白ⅰ弱阳性，肌酸激酶150u/l，肌酸激酶同工酶(ck-mb)15u/l。二、西医鉴别诊断心肌梗死所致的胸痛剧烈，持续时间长，常并发心律失常、左心衰、低血压甚至休克，有特征性心电图改变及血清心肌酶增高等，可与心绞痛鉴别。此外，本病还需与急性心包炎等鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据患者平素气短痰多，腹胀便秘，心脉闭阻致胸痛；舌质暗、苔浊腻、脉滑均为痰浊闭阻之象。2．病因病机分析痰浊、气虚导致心脉痹阻不畅。四、入院诊断1．西医诊断急性冠脉综合征。2．中医疾病诊断胸痹。3．中医辨证诊断痰浊闭阻。五、中医治疗1．中医治法通阳泄浊，豁痰开结。2．所选方剂名称瓜蒌薤白半夏汤加减。3．药物组成、剂量及煎服法瓜蒌15g、薤白15g、半夏1og、枳实1og、厚朴1og、桂枝sg、茯苓1og、甘草6g、干姜1og、细辛2g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗休息，停止活动，去除诱因。2．药物治疗硝酸甘油、钙拮抗剂等。3．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。4．主动脉-冠状动脉旁路移植术。13.正确答案:中医疾病诊断：血证（尿血）。中医证型诊断：脾不统血证。中医辨病辨证依据：以尿中带血，无尿痛为主症，辨病为血证之尿血。现症见久病尿血，甚或见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱，辨证为脾不统血证。中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。中医病证鉴别：血淋和尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。治法：补中健脾，益气摄血。方剂名称：归脾汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：党参20G，茯苓15G，白术15G，甘草6G，当归15G，黄芪30G，酸枣10G，远志10G，龙眼肉20G，木香6G，熟地15G，阿胶（烊化）10G，仙鹤草10G，槐花15G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。14.正确答案:中医疾病诊断：痹证。中医证型诊断：着痹。中医辨病辨证依据：以下肢关节、肌肉酸楚、重着、疼痛为主症，辨病为痹证。现症见下肢关节肿胀，关节活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓，辨证为风寒湿痹证。湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。中医病证鉴别：鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。治法：除湿通络，祛风散寒。方剂名称：薏苡仁汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：薏苡仁30G，苍术10G，甘草6G，羌活9G，独活9G，防风6G，麻黄6G，桂枝9G，制川乌（先煎）3G，当归10G，川芎9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。15.正确答案:一、西医诊断依据(1)呼吸喘促10年，加重伴喉中有哮鸣音1周。(2)精神欠佳，形体消瘦，口唇发绀，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音，双肺底可闻及散在小水泡音。(3)wbc11.5×10／l，no.85，lo.15。胸部x线片示炎性浸润性阴影；心电图示窦性心动过速。二、西医鉴别诊断本病气喘发作与缓解均较缓慢，不如支气管哮喘发作的突然与缓解的迅速，本病常有呼吸道感染症状，发作时肺部除干啰音外，湿啰音也相当明显，本病痰往往呈脓性，镜检有大量中性粒细胞；支气管解痉药疗效不及支气管哮喘的良好。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据患者肺气虚弱，日久及肾，故喘促气急、气短、不能平卧；肺肾气阴，灼精为痰，则咳痰黏稠；痰阻气道则喉中有哮鸣音；肾虚则头晕耳鸣，神府失养则腰酸腿软，阴虚内热扰心则心悸心烦；舌嫩红、少苔、脉细数均为肺肾阴虚两虚之象。2．病因病机分析肺肾气阴两虚，肺失宣降，肾纳失常。四、入院诊断1．西医诊断喘息性支气管炎。2．中医疾病诊断哮病。3．中医辨证诊断肺肾两虚。五、中医治疗1．中医治法补肺益肾。2．所选方剂名称生脉地黄汤合金水六君煎加减。3．药物组成、剂量及煎服法人参5g、麦冬15g、五味子15g、熟地12g、山茱萸6g、胡桃肉6g、茯苓12g、甘草6g、陈皮1og、半夏12g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．一般治疗休息、保暖、多饮水，补充足够的热量。2．抗菌药物治疗大环内酯类、青霉素类等。3．祛痰止咳必咳平等。4．解痉平喘氨茶碱、喘定等。16.正确答案:类风湿关节炎(ra)是一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫性疾病。除关节损害外，心、肺、神经系统等器官或组织也可受累。【病因及发病机制】1．病因本病的确切病因尚未完全阐明。有证据表明可能与遗传、感染及神经内分泌因素有关，在多种因素综合作用下诱发疾病。(1)遗传因素①流行病学调查显示，ra患者家族患病率远远高于一般人群，说明本病有一定遗传倾向；②分子生物学检测发现，ra患者中的hla-dr阳性率明显高于正常人群，且其表达量与病情严重程度成正比。新近发现hla-dr也与ra发病有关。(2)感染因素①部分感染性疾病，如莱姆病，有ra表现；②某些反应性关节炎患者滑膜内检测出有微生物抗原存在；③部分ra患者血中抗ebv抗体增高，且可与关节滑膜中的蛋白分子发生交叉免疫反应。(3)神经内分泌因素①女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后症状减轻。口服避孕药也可缓解病情。②ra患者在不良精神因素刺激后，容易导致症状复发或病情加重。2．发病机制ra的始动机制至今仍不清楚。目前主要有以下几种假说。(1)分子模拟学说感染的外来抗原与人体骨、关节组织的某种自身成分在分子结构或抗原性上相似。机体对外来抗原产生免疫反应后，也与自身成分发生交叉反应，而导致ra。(2)hla-dr分子异常表达学说hla-dr分子属mhcⅱ类抗原，在活化t淋巴细胞过程中起关键作用。ra患者的滑膜细胞有高度hla-dr分子表达，且所有ra患者的hla-dr分子在b链第三高变区都有一段相同的氨基酸序列，称为类风湿关节炎易感序列，故推测hla-dr分子的异常表达与ra免疫发病机制有关。(3)igg糖基化缺陷学说igg糖基化发生于每条γ链的ch区，在类风湿关节炎患者体内，由于β-半乳糖转化酶的活性降低，造成igg的唾液酸半乳糖低聚糖减少。由于ch区位于igg分子的fc段，与igg的抗原性有关，故推测。igg糖基化缺陷可能引起igg的抗原性改变，使之成为自身抗原，诱导自身免疫反应产生抗igg抗体，即类风湿因子。上述自身免疫反应建立之后，可通过igg-rf免疫复合物在滑膜沉积，激活单核-巨噬细胞(包括a型滑膜细胞)，再活化cdt淋巴细胞，也可由抗原直接致敏cdt淋巴细胞。两类细胞通过分泌tnf、il-1促使成纤维细胞(包括b型滑膜细胞)、软骨细胞及单核-巨噬细胞本身分泌前列腺素和金属蛋白酶类(含胶原酶和蛋白多糖酶等)，增强炎症反应，降解软骨胶原和蛋白多糖，是造成关节骨质破坏的重要原因。【临床表现】任何年龄均可发病，但好发于35～50岁，女性患者多见。60％～70％患者以缓慢、隐袭方式发病，初发病时可能一两个小关节受累，以后逐步发展为对称性多关节炎。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。少数患者可因感染、创伤、过度劳累等刺激，于数日内急性发病，除关节表现外，常伴有发热、全身不适，以及肺、心、神经系统和骨髓等内脏受累表现。1．关节表现(1)晨僵此症见于95％以上患者，经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶着样感觉，一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。(2)疼痛疼痛是出现最早的症状。疼痛关节常伴有压痛。(3)肿胀多因滑膜急性炎症充血、水肿、关节腔渗液，或慢性炎症滑膜增厚所致。(4)关节畸形多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现的关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形，跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。(5)关节功能障碍美国风湿病学会将其分为四级：①ⅰ级：能照常进行日常生活和工作；②ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限；③ⅲ级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动；④ⅳ级：生活不能自理。2．关节外表现(1)类风湿结节15％～30％患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部出现皮下小结，坚硬如橡皮，称为类风湿结节。常提示疾病处于活动阶段。(2)肺约30％患者可表现为肺间质病变、胸膜炎及肺结节样改变。多伴有咳嗽、气短症状，并有x线片异常改变。(3)心脏可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。通过超声心动图检查可发现约30％患者有心包积液，但多无临床症状。极少数患者出现心包填塞。(4)神经系统