深化医药卫生体制改革杭州医保还能做什么

深化医药卫生体制改革

杭州医保还能做什么

徐玮第一页，共六十页。新华社在2009年4月6日全文刊登了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），《意见》包括五方面的内容，一是关于对深化医药卫生体制改革重要性、紧迫性和艰巨性的认识，二是关于深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，三是关于基本医疗卫生制度的四大体系建设，四是关于医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，五是关于2009－2011年着力要抓好的五项重点改革。第二页，共六十页。深化医疗卫生体制

改革的基本背景（一）上世纪８０年代，我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。据了解，我国卫生总费用由１９８０年的１４３．２亿元猛增到２００６年的９８４３．３亿元，增长了６８倍，同期政府和社会投入由７８．８％下降到５０．７％，个人支出由２１．２％增加到４９．３％。第三页，共六十页。深化医疗卫生体制

改革的基本背景（二）医疗资源分布的不平衡。导致“看病难”突出。据了解，全国８０％的医疗资源集中在大城市，其中３０％又集中在大医院。农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。第四页，共六十页。深化医疗卫生体制

改革的基本背景（三）医疗保障覆盖面不广。我国４４．８％的城镇人口和７９．１％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。２００３年，中国农民的年人均收入为２６２２元，而平均一次住院要花去２２３６元。因没有医疗保障，城乡低收入人群常常会因为经济负担过重而放弃住院。调查发现，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到４１％。第五页，共六十页。深化医疗卫生体制

改革的基本背景（四）公共卫生体系建设“重医轻防”、“重城轻乡”。我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另有三分之一甚至瘫痪。２００３年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷。公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。目前政府每年投入约占公立医院经费的１５％，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最强烈的问题之一。尽管多次降价，但老百姓感觉并不明显。另据了解，２００７年，在医药纠风专项治理工作中全国分３批降低了７２６个品种药品价格，降价金额达１００亿元。第六页，共六十页。1、一个目标、四大体系、八项支撑一个目标是，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系是，建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑是，完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设。第七页，共六十页。2、七大创新提出公共产品、医保全覆盖、均等化、基本药物制度、医药分开、公益性、医师多点执业等新的理念。第八页，共六十页。3、五大特点一是在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。二是在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期着力结局公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。包括：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；提出逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；提出初步建立国家基本药物制度，努力降低药品价格和患者医药费用负担；提出健全基层医疗卫生服务体系，使广大城乡居民不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。四是在改革的基本思路上，把完善制度体系与结局当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题着手，着力抓好五项重点改革。五是在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推广。中央明确目标取向和基本原则，鼓励地方积极试点。第九页，共六十页。4、五大难点公立医院的两难：维护公益性于调动积极性；医保投入的功效：较低的筹资水平与医药费“水涨船高”；公共卫生的转变：长期见实效与短期凑热闹；人才困境：大医院“一号难求”与基层冷冷清清；基本药物的招标：以药养医机制与物美价廉药品。第十页，共六十页。关于2009－2011年着力要抓好的五项重点改革一、要加快推进基本医疗保障制度建设基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。第十一页，共六十页。二、初步建立国家基本药物制度建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。第十二页，共六十页。三、健全基层医疗卫生服务体系加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。第十三页，共六十页。四、促进基本公共

卫生服务逐步均等化国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。第十四页，共六十页。五、推进公立医院改革试点改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院。大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。第十五页，共六十页。杭州医保现状杭州市于2001年4月启动城镇职工基本医疗保险制度改革，2003开展新型农村合作医疗试点工作，2007年实施城镇居民大病住院医疗保险办法。2007年12月4日，为适应城乡一体化，构建和谐、公平、有效的医疗保障制度体系的发展要求，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府出台了《杭州市基本医疗保障办法》，将前期单独运行的各项医疗保障制度进行有效整合，同时，统一管理经办资源，加强经办机构能力建设，从而在杭州市初步建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务平台。第十六页，共六十页。杭州市基本医疗保障制度

基本特点目标任务

人人享有医疗保障制度设计

建立健全多层次医疗保障体系政策倾斜

弱势群体（包括退休人员）实施进程

稳步推进，逐步提高第十七页，共六十页。杭州市基本医疗保障制度建设回顾2001年杭州市实施了基本医疗保险制度的改革，并以原市、区公费医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，将原公费医疗、大病住院医疗保险保障人群纳入参保范围；2003年实施《杭州市城镇基本医疗保险办法》，将灵活就业人员纳入了参保范围；2004年实施《杭州市城镇基本医疗保险办法》，开始建立退休人员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层次的医疗保障体系；2005年实施《杭州市城镇基本医疗保险办法》进一步完善了退休人员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度。2006年调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担比例以及退休人员门诊起付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别是退休人员的疾病经济负担。2007年出台《杭州市基本医疗保障办法》及相关配套措施，整合了管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。第十八页，共六十页。统筹城乡发展整合制度体系归并管理职能加强机构建设第十九页，共六十页。整合制度体系新的杭州市基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。制度之间有层次，能选择，能衔接，能转换。城镇职工基本医疗保险待遇相对较高，主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城镇居民基本医疗保险待遇次之，主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的本市城镇非从业人员；新型农村合作医疗待遇较低，主要覆盖农村居民以及缴费能力更弱的本市城镇非从业人员。医疗救助主要针对困难家庭或医疗费负担过重的参保职工。第二十页，共六十页。归并管理职能市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，医保经办机构负责具体实施工作。根据这个要求，原由卫生部门管理的新农合、民政部门管理的医疗救助工作将统一调整到劳动保障部门，从而有利于政事分开，管办分离，便于政策的衔接和各项具体制度之间的选择和转换，同时也可降低管理成本，防止财政资金的重复投入。第二十一页，共六十页。具体做法1、扩大政策覆盖2、体现政府责任3、打通制度通道4、均衡待遇水平5、统一管理标准6、转变服务理念7、完善配套办法8、调整基金结构第二十二页，共六十页。扩大政策覆盖一是允许本市农民参加职工医保。已参加城镇职工基本养老保险的本市农村居民也可参加城镇职工基本医疗保险。二是降低农民工参保“门槛”。在职工医保的框架内，按照“低缴费、保当期、保大病”的原则，建立农民工大病住院基本医疗保险。农民工医保费由用人单位以参加农民工医保的全部农民工工资总额为基数，按月缴纳3%。农民工个人不缴费，不建立个人帐户，普通门诊不纳入保障范围，住院和规定病种门诊的保障待遇与职工医保基本一致，统筹基金最高限额与农民工参保年限挂钩。三是允许外地户籍人员以个人身份继续参加职工医保。非杭州市区户籍人员，与原单位终止解除劳动关系后，若已参加市区职工基本医疗保险并累计缴费满10年，允许其以灵活就业人员的身份继续参加职工医保。四是降低老年居民参保户籍迁入准入门槛。对于2007年1月1日以后户籍关系新迁入本统筹地区的老人，具有杭州市区非农户籍累计满5年的即可参加居民医疗保险。五是扩大少年儿童的参保范围。原政策允许在中小学校就读的外来务工人员子女参加少儿医疗保险，新政策进一步扩大到“父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费年限满5年的外来务工人员子女中的学龄前儿童”。通过上述政策调整，将真正实现在杭工作、学习、生活的人“人人享有基本医疗保障”的目标。第二十三页，共六十页。体现政府责任困难家庭成员以及重症残疾人将由各级财政全额补贴，免费参加基本医疗保险并享受医疗救助。同时，进一步加大了对居民医保的补贴，政府补贴不低于人均筹资标准的二分之一，其中对少年儿童每人每年补贴250元（个人交150元），对老年居民每人每年补贴500元（个人交400元），对农村居民每人每年补贴260元（个人交100元）。第二十四页，共六十页。打通制度通道符合参保条件的人员，在同一时期内可参加一种基本医疗保险，其中非从业人员可以按规定转换不同的基本医疗保险险种。即参加职工医保的非从业人员也可转为参加城居医保或新农合；参加城居医保的非从业人员也可转为参加职工医保或新农合；参加新农合的法定年龄内的农民也可转为参加职工医保；农民工可参加职工医保也可选择按照农民工办法参加医保。为避免逆向选择的道德风险，《办法》规定，参保险种选择由低到高的，有6个月的待遇等待期，等待期内享受原医保待遇。第二十五页，共六十页。均衡待遇水平为均衡参保人员待遇，扩大医疗保险受益面，提高参保的积极性，从而吸引更多的城镇居民参加医疗保险，对城镇居民增加门诊医疗保障，起付标准为300元，起付标准以上部分医疗费个人负担约为50%。第二十六页，共六十页。统一管理标准加强医疗保障信息化建设，规范基础数据管理，以职工基本医疗保险信息管理系统为基本架构，在此基础上加载新增人群的参保信息，统一技术标准。第二十七页，共六十页。转变服务理念转变服务理念，注重服务延伸和服务下沉，充分利用街道社区的劳动保障和医疗卫生服务平台，方便居民参保。第二十八页，共六十页。完善配套办法为加强医疗保险监管工作，与《办法》同步实施的包括实施意见、违规行为处理办法、检查考核办法等。为落实责任，加强管理，杭州市政府将出台社会保障责任目标考核办法，以进一步明确各级党委政府的责任。第二十九页，共六十页。调整基金结构城镇职工医保缴费基数的0.2%充实重大疾病医疗补助资金。同时，建立基本医疗保险调剂制度，从每年基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。第三十页，共六十页。

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号，以下简称《意见》)，2009－2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。结合杭州实际，需要认真思考一下杭州医保还可以做什么？第三十一页，共六十页。（一）城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三年内覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。[杭州现状]2007年，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市出台实施《杭州市基本医疗保障办法》，在杭州市区范围内建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务体系。新的杭州市基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。其中城镇职工基本医疗保险待遇相对较高，主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城镇居民基本医疗保险待遇次之，主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的本市城镇非从业人员；新型农村合作医疗待遇较低，主要覆盖农村居民以及缴费能力更弱的本市城镇非从业人员。医疗救助主要针对困难家庭或医疗费负担过重的参保职工。应该说，杭州市已率先在制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标，下一步需要做的是如何吸引更多的人来参加基本医疗保障。第三十二页，共六十页。（二）用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。

[杭州现状]杭州市在2001年启动职工医保改革的时候，通过一次性提留破产、歇业、改转制企业退休人员医疗费，解决了这些人员的基本医保问题，目前所有退休人员的基本医疗都实行社会化管理。第三十三页，共六十页。（三）2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。[杭州现状]根据国务院和省政府要求，杭州市将在今年推出在杭大学生大病住院医疗保险办法，从而填补这部分人群的医疗保障制度空白。第三十四页，共六十页。（四）积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。

[杭州现状]杭州市在2001年职工医保启动时，就不分企业属性，将在杭的所有企业纳入参保范围，同时不分户籍性质，将所有在杭州单位务工的人员（包括农民工）纳入职工医保参保范围；2003年出台的《杭州市城镇基本医疗保险办法》规定，本市城镇户籍的灵活就业人员应以个人参加职工医保，对于生活困难家庭（指持有《杭州市困难家庭救助证》的）和就业困难人员（指持有《杭州市就业援助证》的），可按正常缴费标准的60%缴纳职工医保，市政府同时对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴；2007年出台的《杭州市基本医疗保障办法》规定，城镇灵活就业人员可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保或新农合，对于生活困难家庭成员（指持有《杭州市困难家庭救助证》的）和重症残疾人（指持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的），政府全额补助其参加基本医保。第三十五页，共六十页。（五）参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。[杭州现状]杭州市在2001年职工医保启动时，就不分企业属性，将在杭的所有企业纳入参保范围，同时不分户籍性质，将所有在杭州单位务工的人员（包括农民工）纳入职工医保参保范围；2007年出台的《杭州市基本医疗保障办法》规定，农民工可根据本人意愿自愿选择参加职工医保或农民工大病住院基本医疗保险。第三十六页，共六十页。（六）逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。[杭州现状]杭州市各级财政补助远高于国家和省标准。其中居民医保中的老人，一年总筹资为900元，财政补助500元，个人缴纳400元；少年儿童，一年总筹资为400元，财政补助250元，个人缴纳150元；新农合一年总筹资为360元，财政补助260元，个人缴纳100元。生活困难家庭成员（指持有《杭州市困难家庭救助证》的）和重症残疾人（指持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的），政府全额补助其参加基本医保。第三十七页，共六十页。（七）城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

[杭州现状]城镇职工医保、城镇居民医保和新农合保障范围一致，服务标准统一，保障水平与缴费标准相对应。城镇职工医保的保障范围包括普通门诊、住院和规定病种门诊。所有费用实行通道保障，门诊医疗保障上不封顶，住院个人负担比例（以二级医院住院为例）分别为：职工医保20%，少儿30%，老年居民50%，新农合60%。职工医保住院费用最高封顶为15万元，重大疾病医疗补助上不封顶，城镇居民医保和新农合最高封顶为10万元，均超过了职工年平均工资和城乡居民可支配收入的6倍。第三十八页，共六十页。（八）规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。

[杭州现状]这几年，通过制度的不断完善，杭州市的医疗保障范围不断扩大，保障水平不断提高，基金年结余率在10%左右。第三十九页，共六十页。（九）建立基本医疗保险基金风险调剂金制度，基金收支情况要定期向社会公布。[杭州现状]2007年出台的《杭州市基本医疗保障办法》明确要建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险的总筹资中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。第四十页，共六十页。（十）提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。[杭州现状]考虑到各地经济社会发展不平衡，《杭州市基本医疗保障办法》规定，基本医疗保障制度应因地制宜，实行属地管理。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。下一步将认真研究做好国家和省关于提高基本医疗保险基金统筹层次的工作。第四十一页，共六十页。（十一）完善城乡医疗救助制度。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。[杭州现状]杭州市在2003年就建立了医疗救助制度，2008年起，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市出台实施《杭州市基本医疗保障办法》，建立了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。对于困难家庭成员、重症残疾人、孤儿、“三无”人员、五保户等，政府全额资助其参保，在公平享受基本医保的基础上，困难群众还可以享受医疗困难救助，当前医疗救助政策明确、流程清晰、服务便捷，较好地缓解了参保人员的医疗困难问题。第四十二页，共六十页。（十二）提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。[杭州现状]杭州市一直在努力规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，所有定点医院均按照“宽进严管”的要求进行协议管理，积极探索以项目付费为基础的其他科学合理的费用结算办法。2005年出台了透析治疗费用单病种结算办法，打大减轻了患者的疾病经济负担，规范了医疗机构的服务行为，减少了基金的支付，取得了三赢的效果。今年，将进一步积极进行结算办法方面的研究探索。第四十三页，共六十页。（十三）改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。[杭州现状]杭州市职工医保制度建立以来，一直非常重视信息化建设工作，所有的定点医疗机构、定点药店都实现实时联网结算。为积极破解异地看病难题，定点医疗机构范围已扩大到市辖区（县）主要医疗机构和周边的湖州地区，同时加强与周边医保经办机构的合作，2008年与上海医保经办机构正式开展互为报销参保人员医疗费的工作并取得较好社会效应和经济效应。第四十四页，共六十页。（十四）做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。[杭州现状]2007年12月4日，为适应城乡一体化，构建和谐、公平、有效的医疗保障制度体系的发展要求，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府出台了《杭州市基本医疗保障办法》，将前期单独运行的各项医疗保障制度进行有效整合，同时，统一管理经办资源，加强经办机构能力建设，从而在杭州市初步建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务平台。第四十五页，共六十页。（十五）在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。[杭州现状]杭州市的社会医疗保险制度较为健全，覆盖范围较为广泛，保障水平相对较高，社会氛围比较好，居民参保较为踊跃，目前职工医保参保人数突破170万，居民医保突破23万，新农合13.8万，今年将出台大学生大病住院基本医疗保险办法已解决35万在杭高校学生的基本医疗保障问题，我市将率先在制度上实现“人人享有基本医疗保险”的目标。我市也在认真学习商业保险公司的经办理念，加强内部控制，我市居民医保的市场营销理念被评为“2008年全国医保十大新闻”。但由于社会医保制度的保障范围和保障水平与参保人员的保障需求还存在一定的差距，在今后的工作中，我们认为，社会医疗保险经办服务工作需要进一步拓展，社会保险与商业保险还有广阔的合作空间。第四十六页，共六十页。商业保险与医改2009年04月30日，保监会新闻发言人袁力表示，保监会正在研究商业保险参与医改的相关政策规范。一、商业保险参与医改的可行性分析商业保险是社会保险的重要组成部分，商业保险应可以积极参与医疗保险的管理和服务工作，在完善社会医疗保障体系建设中发挥积极的作用。新医改方案中也明确提出，（要）积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式。第四十七页，共六十页。二、要解决的几个问题（一）公平与效率问题中央要求，基本医疗服务要体现公平，但这与商业保险追求利益最大化存在矛盾，当前，为化解自身风险，追求利益最大化，商业保险提供的保险产品存在免责条款多，理赔时间长，经常克扣参保人员利益等情况，这已在社会上造成一定负面影响。第四十八页，共六十页。（二）服务与管理问题参保人员需要的是高效、便捷、低价的服务。当前，医保经办机构的定点服务范围较广，参保人员可持相关的就医凭证直接到定点医疗机构就医配药，医疗费可在医疗机构直接结算，免去了医疗费垫付和事后报销的麻烦。而商业保险公司一般采用的是参保者先垫资后结报的形式，一方面增加了参保者的医疗费垫付和事后报销的麻烦，同时，由于对医疗机构缺乏制约措施，会造成医疗资源的过度利用，导致医疗费用无法控制，另外，如审核过程中发现较多的不符合医疗保险支付规定的费用时，就需要由参保者来承担，这将直接加重参保者的医疗负担，并可能造成较多的保、患之间的矛盾。第四十九页，共六十页。（三）基金监管问题社会保障基金监管是各级党委政府十分关注的一个热点问题，如委托商业保险公司经办基本医疗保险工作，就涉及到基本医疗保险基金监管的责任、主体和方法的问题。第五十页，共六十页。挑战与商机社会保障制度越来越健全，政府投入越来越大，社会影响越来越大（挑战）经办压力越来越大，购买服务或许是个趋势（商机）社会保障在意外伤害方面的制度缺失（商机）作为投资者参与医疗机构建设（商机）第五十一页，共六十页。三、商业保险如何参与医改（