妇产科急症的救治

关于妇产科急症的救治1第1页，课件共94页，创作于2023年2月2妇产科急症的诊救基础妇产科急症：是指妇女生殖器官发生严重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官、系统（如脑、心、肺、肾、血液等)的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态。

对于此类急症的救治必须在短时间内达到救命与治病的双重目的。第2页，课件共94页，创作于2023年2月3主要内容一.女性生殖系统的解剖特点二.妇产科诊救须知三.妇产科急症的诊救原则四.妇产科病人急诊后送的特殊要求五.产科急症六.孕产期外伤的急救与运送七.妇科急症第3页，课件共94页，创作于2023年2月4思考题1.女性生殖系统解剖有何特点？2.何谓妇产科急症的诊救原则？3.孕产期外伤的特点？4.孕产期外伤者应如何进行急救与运送?第4页，课件共94页，创作于2023年2月5一.女性生殖系统的解剖特点

1.血供丰富、出血急、病程凶险而危重。2.腔、隙、陷窝多，易感染。3.盆底松弛。4.外伤机会多。女性生殖系统的器官组织与身体其他部位一样可发生炎症、损伤、功能失调、肿瘤等病理变化。亦可发生多种特殊的异常情况，因此，对于女性急、重症病例必须熟悉其病理特点，拓宽知识面，正确处理之。第5页，课件共94页，创作于2023年2月62.腔、隙、陷窝，易感染盆腔位于腹腔最低处，器官组织多，彼此紧邻又各自独立，形成许多间隙、凹陷、浅窝和疏松结缔组织，如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙；坐骨直肠窝等疏松空隙。这些腔隙既是器官间互相联系的支柱，又是病原微生物的隐匿处，遇有盆腔内感染，脓液及炎症极易滞留其中，四处蔓延。可因引流不畅、积淀而形成脓肿、慢性病灶、炎性粘连等。第6页，课件共94页，创作于2023年2月73.盆底松弛

盆底为体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇难产、滞产、产后负重过早等原因，易导致盆底肌肉撕伤,器官脱垂而松弛。4.外伤机会多

外阴、阴道、骨盆及其中器官组织是人体中易受外伤之处。特殊情况下如：女性受性摧残与强暴、欧斗、撞击、骑跨伤、异物腐蚀等可导致严重伤害。在急症抢救中应加以注意，有些病人羞于诉说或神志不清，体表常无创口而易被忽略，贻误抢救时机。第7页，课件共94页，创作于2023年2月8二.妇产科诊救须知1.涉及法律的注意事项妇产科急症为女性生殖器官紧急伤病，常常涉及到法律纠纷或个人隐私、名誉等问题。为保护伤病对象，接诊时须有家属或相关人员（公安、法院）陪同，并在抢救室进行诊治。应严格保密，根据情况，谨慎严密地保护现场，收集、保留重要证据、标本及伤口情况；阴道或伤口内异物种类及部位，如遭性强暴应注意记录阴道内及口腔内伤口情况，残存精液，注意罪犯异物的保留。第8页，课件共94页，创作于2023年2月92.注意保护性医疗制度

抢救人员必须谨言慎行，有时患者虽处于休克状态或极度虚弱，但常常神志清醒，切不可议论病情与预后，或谈及对抢救不利之言。非抢救需要，应尽量少说话，以免产生不必要的麻烦。

3.抢救工作应紧张有序地进行

抢救措施应快速、有效、井然有序、切不可忙乱、慌张或拖延观望。

4.做好记录

检查的重要结果、抢救措施、方法、效果均须记录，以便继续治疗单位参考。第9页，课件共94页，创作于2023年2月10

5.交待有关事项

向家属交待病情，重点说明病情的严重程度及初步救治情况，但切勿轻易作出预后判断，尤其是生死的断言。第10页，课件共94页，创作于2023年2月11三.妇产科急症的诊救原则诊救原则

1.妇产科重危急症病人诊治,首先应救命

接诊时应立即检查生命体征及器官的功能情况如血压、脉搏、呼吸、体温、神志、体位等，并尽快投入抢救程序。

第11页，课件共94页，创作于2023年2月12

2.辨明主次

生命安全与局部病情之间关系复杂，医师既要慎重考虑又应当机立断，要认真掌握全身与局部的轻重主次，合理地在救命的基础上达到治病的目的。

3.沉着应对、切忌慌乱

抢救时间紧迫，切忌游移拖延、惊慌失措。若病情危急，经初步处理后，应迅速转送就近医院以免贻误抢救时机。第12页，课件共94页，创作于2023年2月13四.妇产科病人急诊后送的特殊要求1.训练有素的专业人员应熟知妇产科有关急、重症可能在途中发生的变化，以及正确的应对措施。2.转运途中应注意患者的神态、面色、主诉、输液及吸氧管是否通畅、是否继续出血、生命体征情况；注意病情变化并随时做好进行抢救的准备。安全而及时的转运是拯救病人生命的关键，对病人高度的责任感，争分夺秒的抢救意识，对妇产科急症的救治人员尤为重要。第13页，课件共94页，创作于2023年2月14产科急症产科急症特指发生在孕期、产期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和婴儿生命的突发危急病症。产科急症具有发病急且重的特点，病情的发展也很快，抢救过程不容有丝毫的疏忽大意，否则即可引起母儿双亡的结局。第14页，课件共94页，创作于2023年2月15例:某经产妇，急诊入院，宫缩强，方消毒完毕，破膜，儿头拨露，随即胎儿娩出。宫缩强，流血少。产道检查无损伤。半小时后患者主诉肛门坠胀难忍。查体：宫缩好，阴道少量流血，予饮水后，又诉恶心、头晕，见面色变白，脉细速，宫缩仍好。立即查内诊见：阴道内一光亮紫黑色包块堵于阴道口如儿头排临。产妇呕吐，阴道块物突然破裂，喷射状出血如泉涌，即休克，遂进行抢救。第15页，课件共94页，创作于2023年2月16产科急症产科出血

（1.不全流产;2,前置胎盘;3.胎早剥;4.产后子宫收缩乏力)急腹痛

(1.异位妊娠；2.子宫破裂)产科失血性休克的抢救子痫抽搐(妊高征-子痫的急救处理)孕产期外伤

(孕产期外伤的急救与运送)第16页，课件共94页，创作于2023年2月17产科出血性疾病的概念及分类

（一）流产的定义与分类

定义：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止妊娠者称为流产。其中发生于孕12周之前者称之为早期流产;发生在12周至不足28周者称之为晚期流产。分类:自然流产；先兆流产；难免流产；不全流产；完全流产；稽留流产；感染性流产；习惯性流产。（二）滋养细胞疾病定义：是一组严重危害育龄妇女健康的疾病，其包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。第17页，课件共94页，创作于2023年2月18导致孕早、中期出血的滋养细胞疾病主要为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。（三）前置胎盘的定义与分类

定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口*，其位置低于胎先露称之为前置胎盘。分类（1）胎盘完全覆盖宫颈内口称为完全性前置胎盘；（2）部分覆盖子宫颈内口称为部分性前置胎盘；（3）胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖者，称为边缘性前置胎盘；第18页，课件共94页，创作于2023年2月19（四）胎盘早剥的定义与分类

定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称之为胎盘早剥。分类：

1显性剥离（外出血）：底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出成为显性剥离。

2隐形剥离（内出血）：胎盘后血肿渐大，血液集聚于胎盘与子宫壁之间称之为隐形剥离。

3混合性剥离（混合性出血）：血液不能外流，血液在胎盘后越积越多，血液仍可冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出为混合性剥离。（五）产后出血的定义与分类定义：产后出血系指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。

1子宫收缩乏力；2胎盘因素；3软产道裂伤；4凝血功能障碍。第19页，课件共94页，创作于2023年2月20急腹痛（一）异位妊娠的定义与分类定义：是指受精卵在子宫体腔以外部位着床。分类：输卵管妊娠*、卵巢妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、*腹腔妊娠、子宫残角妊娠、*宫内宫外复合妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠*（二）子宫破裂的定义与分类定义：子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩过程中，由于某种病因发生裂伤，称之为子宫破裂。其病因包括：创伤性；子宫疤痕裂开；梗阻性分娩。分类：完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂、但浆膜层完好，尚未破裂，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。

第20页，课件共94页，创作于2023年2月21产科失血性休克的抢救（一）、定义产科失血性休克：是由于各种产科原因造成失血量过多，有效循环血量减少，组织灌注量减少，缺血、缺氧，导致主要器官广泛受损而造成的综合征。（二）、诊断要点1病史：具有产科大量出血史（如不全流产、宫外孕、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、产后出血等），且伴有一系列症状。第21页，课件共94页，创作于2023年2月22产科出血的失血程度与临床表现

由于产科出血而发生低血容量休克时，可以引起循环代偿和组织灌流量的减少，心输出量下降，最后使血压降低，临床最先出现显性低血压和心动过速。产妇可表现为：头晕、出冷汗、打哈欠、恶心、呕吐、呼吸短促，辗转不安。面色苍白，表情淡漠、血压下降，脉搏细数。第22页，课件共94页，创作于2023年2月23临床表现：（1）神志表情：烦躁、易激怒、口渴。（2）脉率：脉搏增快，若改变体位增加20

次/分，多提示血容量丢失约20~25%。（3）呼吸：休克早期增快，严重时深而慢。（4）血压：一般收缩压小于50~70mmHg时，就不能维持重要脏器的血流供应。（5）血球压积：当降至0.3或Hb下降至50~70g/L时，提示失血量大于1000ml。（6）每小时尿量：当尿量少于25ml/h,尿比重大于1.015时,提示肾灌流量不足。第23页，课件共94页，创作于2023年2月24值得注意的是：失血后的反应除与失血量和出血速度不同外，尚与产妇的一般情况有关：有些孕妇具备较强的代偿能力，暂时不出现心动过速、低血压症，表现为红细胞压积下降<30%,同时在没有外因干预的情况下,少尿症(∠30ml/h)亦是低血容量的早期体征。严重出血可发生休克，休克程度与临床表现见下表：第24页，课件共94页，创作于2023年2月25休克程度与临床表现休克程度失血量(ml)占循环血量%脉率收缩压(mmHg)其他症状休克前期

(500~~700)10%~15%轻度变化接近正常精神紧张或短暂的兴奋现象。轻度休克

(1000~1500)20%~25%100次/分下降冷汗面色苍白乏力口渴烦躁不安毛细血管充盈变缓，脉压差小。中度休克

(1500~1700)30%~35%增快80~60面色苍白反应迟钝表情淡漠口唇指端青紫酸中毒尿少皮肤湿冷重度休克(1700~2500)35%~50%明显增快60~40

面色灰暗口唇指端青紫浅表静脉萎缩脉细触不清代谢性酸中毒。休克后期(2500~3500)50%~70%可突然变为40~0青紫厥冷呼吸困难心脏停搏

水肿尿闭出血濒死。第25页，课件共94页，创作于2023年2月26概念：

休克指数（Shockindex,SI）及意义休克指数（Shockindex,SI）

SI=脉率÷收缩压.SI＝o.5表示血容量正常，无休克。SI＝1.0表示血容量减少10~30%（失血量约500~1500ml）。SI＝1.5表示血容量减少30~50%（失血量约1500~2500ml）。SI＝2.0表示血容量减少50~70%（失血量约2500~3500ml）。第26页，课件共94页，创作于2023年2月27产科出血的处理紧急处理原则：针对病因迅速止血、补充血容量确保重要脏器血液灌注，纠正休克、预防感染，防止并发症。*止血与补血缺一不可。

①查病因，针对病因止血治疗，抢救休克。②正确估计出血量。③建立有效静脉通道，补充新鲜血及晶体液。④其他：给氧、纠正酸中毒、升压药、肾皮质激素应用，改善心功能及防止肾衰。防治感染，应用有效抗生素。第27页，课件共94页，创作于2023年2月28转诊前（院前）处理（1）开放静脉通道（2）出血部位压迫（3）*宫缩剂应用应慎重（4）向家属交待病情（5）准备血源第28页，课件共94页，创作于2023年2月29转诊时的处理（1）产妇取平卧位，双下肢抬高。注意保暖吸氧、输液，避免剧烈振动，严密观察生命体征。（2）保持静脉通畅，必要时给予宫缩剂及抗生素治疗。（3）途中随时注意宫缩及阴道流血情况。（4）转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。（5）到达转诊医院后应介绍病情，途中情况及出血量，待医院接受病人后方可离开。第29页，课件共94页，创作于2023年2月30妊高征-子痫妊高征(妊娠期高血压疾病):在妊娠20周以后发生，以水肿、高血压、蛋白尿为表现的综合征。严重者发生抽搐、昏迷及重要器官功能衰竭.

本病是产科最常见的并发症，也是导致孕产妇与围生儿病率及死亡率增加的最常见原因。

第30页，课件共94页，创作于2023年2月31子痫：子痫是妊娠期高血压疾病的严重阶段，是有神经系统损害的妊娠期高血压疾病患者最常见的疾病。可发生在产前、产时或产褥期。患者由于脑部小动脉痉挛，脑组织轻度缺血缺氧，可出现头痛、呕吐；重度缺血缺氧时，则大脑自身的调节作用将丧失。同时其毛细血管的完整性被破坏，导致液体外渗，出现血管源性脑水肿与脑疝形成、脑部的水肿、充血、局部贫血、栓塞与出血等，更加重了脑部的缺血缺氧与脑组织的损害，而产生抽搐与昏迷。子痫发作时，可将舌咬伤或坠地摔伤、可并发窒息或吸入性肺炎，早产、胎盘早剥、急性肾功衰竭，心力衰竭

或脑出血。胎儿可发生宫内窘迫、死胎、新生儿窒息和死亡，母儿死亡率均高。第31页，课件共94页，创作于2023年2月32子痫的处理原则：

控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

第32页，课件共94页，创作于2023年2月33诊断要点1高血压、蛋白尿或水肿史(孕20周后出现)。2.抽搐前多有头痛、眼花、视物模糊，上腹不适等前驱症状及头转向一侧，眼球固定，脉搏加快、血压上升、神经反射亢进，局灶性肌肉痉挛等征。3.有反复发作的全身强直—痉挛性抽搐，多继以短暂昏迷,也可呈持续性昏迷。4.可出现颅内压增高、脑血管意外、或心、肾衰竭等并发症状和体征。第33页，课件共94页，创作于2023年2月34妊高征-子痫的急救一旦诊断明确，应立即就地进行抢救，待抽搐控制后，转送医院治疗。1发现病人抽搐时，立即放入开口器或包以纱布的压舌板，防止舌咬伤；如有活动的假牙，应予取出，以防吸入气管。2置入吸氧管，给予吸氧，昏迷而舌后坠者，及时用舌钳子牵出至口边，并清除口、鼻腔内的分泌物，将病人头部偏向一侧，口边置一弯盘接取呕吐物，并保持呼吸道通畅；3*药物治疗：硫酸镁、安定、冬眠I号、拉贝洛尔、酚妥拉明、甘露醇、速尿等。4床边应有护栏，以防坠床跌伤。第34页，课件共94页，创作于2023年2月35孕产期外伤孕产期外伤的分类1产伤系指因产科原因（胎位异常，头盆不称或产科手术操作粗暴造成生殖道及其周围脏器的创伤）。2非产伤孕期因跌倒、撞击、车祸、冲打等原因造成的创伤，无论伤及或未伤及生殖道均称之为非产伤。第35页，课件共94页，创作于2023年2月36孕产期外伤的特点（一）外伤的发生率

较非孕期增加，因为妊娠子宫逐月增大，腹部前凸，身体重心前移，体形笨重，步态多不稳，摔倒和碰撞的机会增加。（二）受伤部位产伤发生在生殖道，延伸至临近器官者少见，而非产伤可发生在全身任一个部位（包括生殖道），但以盆腹部外伤为多见。（三）对妊娠和分娩的影响孕晚期的盆腹部非产伤，即使未直接伤及生殖道，亦可因外力的传导，而间接地损伤生殖道，影响妊娠和分娩，第36页，课件共94页，创作于2023年2月37引起流产、早产、胎盘早剥、失血性休克、胎儿窘迫、死胎等。因此，孕产期外伤，不只是影响受伤孕产妇自身的安危，还涉及到胎婴儿的安危，使孕产期外伤的严重程度大大超过了非孕期外伤。（四）对孕产妇重要脏器的影响

孕产期母体许多系统均发生了变化心、肺、肾等重要脏器由于孕期的负荷已较非孕期大增，故在受到外伤时，其储备功能已被耗尽而发生功能衰竭。（五）出血量

妊娠子宫对下腔静脉的压迫，盆腹腔的淤血，可使骨盆与生殖道外伤时的出血较非孕期为多。

第37页，课件共94页，创作于2023年2月38孕产期外伤的急救与运送孕产期严重创伤多有致命的脏器和系统的损伤,受伤孕产妇常处于垂危状态,母儿的存活与否,常取决于能否在短时间内获得有效救治,而抢救的成功率又与现场的急救、伤情的正确判断和及时的治疗密切相关。所以，孕产妇的现场急救和运送尤为重要。一.现场急救1做好救治中的ABC第38页，课件共94页，创作于2023年2月39

1.做好救治中的ABCA(维持气道通畅);B(保证伤员的呼吸和换气)；C(开放两条输液通道)。大量出血者，必须根据不同的出血情况应用不同的方法止血(如：加压包扎、填塞出血创口后包扎、止血带止血等)。2.伤口的紧急处理对开放性伤口有脏器脱出者，除非脱出过多，不回纳无法包扎者，一般不作回纳，可用大块盐水纱布覆盖，扣上大小合适的碗或盆后包扎，以免增加感染机会。第39页，课件共94页，创作于2023年2月403.骨折固定对骨折、关节伤、大面积软组织伤，都要用夹板固定，以免运送中骨折处关节移位，造成继发性损伤，或骨髓内脂肪释放，停留在小动脉处，发生脂肪栓塞。4.避免使用止痛药

对严重外伤有剧烈疼痛者，在诊断未明确以前，应尽量避免用镇痛剂。第40页，课件共94页，创作于2023年2月41二.伤员的运送

伤员经就地紧急抢救后，应迅速转运。1对重伤孕产妇，均应使用担架或抬床运送，须垫高孕妇的右腰臀部，使其取半斜向左侧卧位，将担架或抬床凡在救护车上。2转运前听一次胎心，并在转运中吸氧。对改善母儿预后有帮助。3在转运中禁止使用血管收缩剂，以免减少子宫血流量，加重胎儿的缺血缺氧。第41页，课件共94页，创作于2023年2月42妇科急症

1.阴道流血

2.卵巢肿瘤蒂扭转

3.卵巢破裂

4.妇科外伤第42页，课件共94页，创作于2023年2月431.阴道流血

阴道流血：指通过阴道排出的内生殖器官出血，是妇科疾病中最常见的症状之一。出血量过多时可危及生命，因此是最常见的妇科急症。妇科临床所遇到的出血急症绝大多数是子宫出血。病因1.子宫肌瘤2.无排卵型功血3.恶性肿瘤（子宫内膜癌、晚期宫颈癌等）。第43页，课件共94页，创作于2023年2月44临床表现：月经量过多，月经周期紊乱，阴道突然大量流血，贫血、心悸，脉搏快，晕厥、可伴或不伴有腹痛。诊断：病史、阴道大流血、贫血等临床表现。处理1.对症输液、吸氧，应用止血药物。2.生命体征允许立即转送医院诊治。第44页，课件共94页，创作于2023年2月45

2.卵巢肿瘤蒂扭转

为妇科较常见的急腹症之一,约有10%的卵巢肿瘤发生扭转,是卵巢肿瘤常见的并发症，由于供应肿瘤的血流受阻造成缺血，故症状体征多变，容易误诊误治。发病诱因（肿瘤蒂较长；肿瘤活动度大；肿瘤重量不平衡）。临床表现

1.腹痛；

2.恶心、呕吐；

3.激发感染-强迫体位；

4.体征：下腹部压痛、肌紧张、反跳痛。宫颈摆痛，一侧子宫角部可触及触痛明显的肿块。第45页，课件共94页，创作于2023年2月463.卵巢非赘生性囊肿破裂

卵巢非赘生性囊肿（卵泡、黄体、黄素、子宫内膜异位囊肿）。病因外力挤压、碰撞、性交、腹内压增高、自发破裂等。临床表现突发下腹痛，腹痛常伴有恶心、呕吐、发热或明显的腹膜刺激征（如：子宫内膜异位囊肿破裂内容物溢入腹腔可产生较重的化学性腹膜炎）。第46页，课件共94页，创作于2023年2月47诊断1病史（对诊断有极大帮助）2临床表现处理1注意观察血压、脉搏的变化，失血严重时，首先抗休克治疗。2生命体征允许应立即转送医院诊治。3对此类病人切忌应用止痛药物，以免掩盖症状。第47页，课件共94页，创作于2023年2月484.妇科外(创)伤妇科外伤理论上应包括以下三类：(1).性行为所致外伤(2).强奸、性虐待所致的外伤(3).非性行为所致外伤第48页，课件共94页，创作于2023年2月491.性行为所致的创伤

第49页，课件共94页，创作于2023年2月501.性行为所致的创伤原因1.正常夫妇性行为所致的裂伤2.新婚处女膜会阴裂伤3.更年期性交阴道、肛肠裂伤临床表现1.阴道流血2.疼痛3.严重者-休克第50页，课件共94页，创作于2023年2月51诊断1有性交史。2阴道流血色鲜红伴疼痛。3局部见不同形态、不同程度的损伤。4内诊检查：阴道壁或后穹隆处有“一字形”或新月形伤口。处理1对症止血（局部消毒、压迫）2生命体征平稳者可直接转诊到医院。3失血过多者，对症输液补充血容量。第51页，课件共94页，创作于2023年2月522.强奸、性虐待所致的创伤

第52页，课件共94页，创作于2023年2月532.强奸、性虐待所致的创伤

1.外阴阴道裂伤原因罪犯所为，强奸和性虐待所致的创伤对妇女的危害甚大。临床表现外阴及阴道擦伤，红肿、疼痛、尿频、尿急排尿困难，重者处女膜破裂或会阴阴道广泛性损伤，引起严重的阴道出血或休克。治疗如大出血或休克，按急诊抢救，注意血压脉搏变化，对症治疗，补液、输血的同时立即转院。第53页，课件共94页，创作于2023年2月543.非性行为所致的创伤第54页，课件共94页，创作于2023年2月55外阴阴道血肿病因1.意外事故撞击；2.高位跌下骑跨或摔倒挫伤；3.产后伤口缝合不佳或留有死腔，引起静脉裂伤流血。临床表现因受伤部位、性质、深浅、累积的范围大小和就诊的时间早晚不同而表现各异。若皮下血管破裂则血液在疏松的组织中迅速蔓延,在外阴或阴道内均可形成血肿。多见于左右阴唇及阴道壁,亦可见于阴蒂、阴阜等部位。一般直径在10cm第55页，课件共94页，创作于2023年2月56左右，表面青紫、发亮、张力高。触痛明显，如治疗不及时，血肿可沿着阴道粘膜下，上至穹隆部，病人有严重的坠胀感和剧痛，面色苍白，脉搏细弱，血压下降，严重者伴出血性休克。抢救1.注意观察血压、脉搏的变化，失血严重时，首先抗休克治疗并输血。

2.新鲜的局部损伤应寻找出血点，压迫或结扎止血。

3.若血肿在4~5cm以下时，消毒后，用丁字带加压、沙袋固定压迫。经紧急处理后应迅速转至医院进一步治疗。第56页，课件共94页，创作于2023年2月57骑跨摔跌伤

病因骑车、跨越硬的障碍物（如椅背、栏杆、翻越建筑物、摔跌等）致外阴、阴道损伤。临床表现1.立即出现患处流血，阴部剧烈疼痛。2.受伤部位皮肤裂开出血，如伤及阴蒂或深入阴道后穹隆，可发生大量出血，甚至休克。第57页，课件共94页，创作于2023年2月58抢救与治疗1.测血压、脉搏，注意失血情况及全身情况变化；失血严重时，立即行抗休克治疗。2.详细检查受伤部位，如有异物进行清创。3.活动性出血部位查找出血点，压迫止血后立即转至医院进一步治疗。第58页，课件共94页，创作于2023年2月59（二）、产后出血的病因及特点

1子宫收缩乏力：约占产后出血中的50%以上，大部分发生在产后二小时之内。其特征为：胎盘娩出后＊子宫松软、体积大、有阴道出血呈暗红色并伴有血块,子宫轮廓不清,揉压宫体可挤压出来自宫腔的血液,患者迅速进入休克。

2胎盘因素：胎盘排出异常，如胎盘滞留、粘连、植入、残留。胎盘附着位置异常如前置胎盘。＊完全性植入或全部胎盘粘连常无出血表现；但部分性植入、粘连或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血，血量可多可少，应注意与产道裂伤相鉴别。产后两小时以后发生出血应考虑未及时处理的部分胎盘胎膜残留。第59页，课件共94页，创作于2023年2月60

第60页，课件共94页，创作于2023年2月61附：讨论病例（2）女患，22岁，农民病史:患者于200*年*月*日8：30分以“停经40周，腰酸.腹部不适，见红一日”为主诉，到某二级医院（县妇幼保健院）妇产科就诊,该患既往月经规律，末次月经（农历），孕期经过顺利，一天前见红，伴腰酸，腹部不适感，来院。既往史：平素健康，否认疾病史。第61页，课件共94页，创作于2023年2月62入院查体：发育正常，营养中等，神志清晰，无贫血外观。Bp:110/70mmHg,p:84次/分，R:18次/分，T:36.4C。心肺检查正常。宫高：34cm,腹围：92cm，（*宫缩情况无记载），胎心率：140次/分，内诊检查：宫颈消失，宫口开大3.5cm，头先露S-3，骨盆测量未见异常。B超：BPD:8.6cm,AFV:4.2cm,FL:6.9cm,PL:III级。脐带绕颈3周。血常规：Hb:134g/L,RBC:4.0×1012/L。尿常规：正常。第62页，课件共94页，创作于2023年2月63分娩经过：患者入院后，入待产室监护待产。9:30自然破水。查听胎心，查宫口11:00宫缩：10秒/5~10分，给缩宫素2.5u+5%葡萄糖500ml(7~8滴/分)ivgtt。11:30胎心率:132次/分，宫缩：20秒/4~5分？12：00胎心率:140次/分，宫缩：30秒/4~5分第63页，课件共94页，创作于2023年2月6412：30缩宫素滴速调至10~15滴/分，宫缩：30秒/3分13：00654-220mgiv，胎心率:132次/分，宫缩：30秒/2~3分？宫口开大7cms-2。13:30缩宫素滴速调至20~25滴/分，宫缩：30秒/2~3分宫口开全,s-2。14:00行会阴侧切术以枕左前位分娩一活女婴，体重：3000g,1分钟Apgar评分：9分;5分钟:10分。14:10胎盘完整剥离，查阴道有活动性出血，宫颈2点位有长3cm裂伤,行间断缝合5针,检查子宫收缩尚好,阴道仍有活动性出血,请主任会诊。第64页，课件共94页，创作于2023年2月6514:30自述周身发冷,无其他不适.神志清,语言明,无明显贫血外观.Bp:110/70mmHg,p:80次/分，宫颈裂伤处已缝合，有少量活动性出血，缝合止血后，宫腔仍有活动性出血。嘱开放静脉通道,静点生理盐水,706代血浆,地塞米松10mg,向家属交待病情,做血常规,血交叉,备血（去县医院买血）,行侧切术创缝合。血常规回报:Hb:98g/L。15:30宫底脐下1cm，此时累计出血约400ml。第65页，课件共94页，创作于2023年2月6616：00侧切处常规缝合后,检查阴道,子宫腔仍有血液流出,色暗红,子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、宫腔填塞。阴道仍有暗红色血流出，开始时有凝血块,逐渐出现血不凝,患者主诉:发冷,呼吸困难。查体：Bp:90/50mmHg,p:90次/分，呈贫血外观,口唇苍白,左上肢静脉穿刺部位有出血,考虑DIC倾向，给予肝素2ml静点。累计出血量约1800ml，再次交待病情，建议切除子宫。

第66页，课件共94页，创作于2023年2月6716:40~17:20家属同意后，在输血前提下于硬膜外麻醉下行次全子宫切除术，术中见:子宫色苍白，约新生儿头大小，质软，收缩不良，按摩子宫，结扎子宫动.静脉后，子宫仍不收缩，阴道有暗红色血液流出，血液不凝，立即行次全子宫切除术。术中关腹后，患者出现血压，脉博测不清，呼吸微弱，唤之不醒，继而呼吸停止，瞳口散大，给予胸外按压，抢救无效，于17：20死亡。术中输入706代血浆500ml，生理盐水500ml，输血400ml。

第67页，课件共94页，创作于2023年2月68讨论问题：

1该患的死亡原因是？

(1)(2)(3)……2医生的失误有？

(1)(2)(3)3应吸取的教训？第68页，课件共94页，创作于2023年2月69

1该患的死亡诊断

(1)妊娠40+5周孕1产1枕左前位

(2)软产道（宫颈？）裂伤

(3)产后出血

(4)失血性休克，DIC(5)多器官功能衰竭

2医生的失误

(1)错误应用缩宫素

(2)软产道裂伤后，未能有效止血。

(3)产后出血，抗休克治疗不及时。

第69页，课件共94页，创作于2023年2月703本病例应吸取的教训(1)缩宫素应用不当(滴速或浓度不适当？)造成过强宫缩，致宫颈裂伤，失血性休克。故应合理、正确使用缩宫素，杜绝滥用。(2)医生对产后出血缺乏高度的警觉，抗休克治疗不利、输血不及时(产科单位不具备输血条件)。产科大出血时应抓紧时机积极处理，避免休克进入顽固期—发生DIC而危及产妇生命。第70页，课件共94页，创作于2023年2月71本病例死亡原因分析该产妇既往健康，无器质性疾病，孕期经过顺例。入院后自然破水，“因宫缩乏力”，行缩宫素治疗调整宫缩，因缩宫素使用（滴速或浓度）不当，导致强力宫缩—致宫颈裂伤—失血性休克。且输血不及时（因该产科单位无血库，需到外院买血，故直至患者死亡，仅输血400ml）。患者终因失血性休克失代偿，继发DIC,多脏器功能衰竭而死亡。第71页，课件共94页，创作于2023年2月72产科出血的处理1首先求助、进行呼吸管理，开放至少两条静脉通路，给予宫缩剂、输晶体液、补充血容量。监测出血以及生命体征，积极寻找原因。2原因分析查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、颜色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，并针对原因积极处理。第72页，课件共94页，创作于2023年2月73

３产后出血的药物治疗

（1）宫缩剂的使用

缩宫素：10~20u子宫肌层或宫颈注射，以后10~20u加入500ml液体内静点，以250ml/h,约80mlu/min速度静点，总量在40u内。

麦角新碱：

0.2mg肌肉注射或子宫肌注射。前列腺素F2a(15甲基-前列腺素F2a)：0.25mg肌注或子宫肌注射。三分钟起作用，如需要可15分钟重复，总量不超过2mg。卡孕拴:(消旋15-甲基PGF2α甲酯)：1mg可置于阴道或直肠内,10分钟起作用,持续2~3小时。米索前列醇（16甲基PGE1甲酯）:200ug~400ug口含或直肠给药。

第73页，课件共94页，创作于2023年2月74４失血性休克的复苏

①补充血容量（Ｐ６２）：补充足够的血容量,达到有效灌注是复苏的关键。使收缩压维持在80~90mｍ

Hg以上或比原来收缩压不低于30mmHg，使尿量>30ml/h。原则上以全血补充血容量,至少补充出血量的1/2~2/3,如无全血,晶体液可用于初步复苏，因其能迅速进入细胞外间隙，达到有效灌注。输入量应为失血量的3倍。也可以应用706代血浆、血定安等胶体液维持血压,但晶体：胶体比例应为3：1。有研究证实：单纯应用胶体液死亡率增加4%~6%。

*Hb<7g，Hct<24%时，心输出量不能增加，维持不了机体重要脏器的代谢需要，需输血，输全血(*新鲜血）。第74页，课件共94页，创作于2023年2月75②供氧:提高血氧含量，缺氧不重时：用40%~60%浓度氧，6~8L/min。缺氧严重时:100%氧，正压给氧：5~10L/min,必要时，行呼吸机辅助呼吸，但需血气、血氧饱和度监测，避免100%氧中毒。③纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100~250ml静滴。根据血气分析结果给药。④血管活性物质:若补足血容量,血压仍不上升,可用多巴胺10~20ml或阿拉明10~20mg,加入葡萄糖溶液500ml中滴注,改善微循环,增加尿量.以血压来调整滴数。第75页，课件共94页，创作于2023年2月76⑤改善心功能：西地兰：0.2~0.4mg稀释20ml后静推，宜用小剂量，因休克时心肌对药物特别敏感，易致心律失常，应用ECG监护。⑥保护肾功能：及时纠正低血容量、低血压，收缩压大于60mmHg可用利尿剂，纠正电解质紊乱及酸中毒，检测尿量∠25ml/h，则可能有肾功不全存在。⑦肾上腺皮质激素:可增加心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性，重度休克时可予地塞米松20mg。⑧预防感染：选择应用有效（对肝、肾代谢,凝血功能无影响）的抗生素。第76页，课件共94页，创作于2023年2月77５产后出血的手术治疗(1)

按摩子宫:单手法、双手法。(2)

压迫腹主动脉在子宫底上部用拳头垂直向腰脊方向用力压迫腹主动脉,减少子宫供血，应每3分钟放一次。(3)

宫腔填纱:24~48小时取出,要注意感染。

(4)阴道裂伤缝合术及血肿清除术。(5)

血管结扎：子宫动脉上行支结扎适用于子宫体部出血,髂内动脉结扎适用于子宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血。(6)

血管栓塞：髂内动脉或子宫动脉栓塞，被誉为“戏剧般效果”，出血500ml以上者即可施行该手术。(7)

子宫切除术：一般为子宫次全切除术,如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时则应行全子宫切除术。第77页，课件共94页，创作于2023年2月78

*值得强调的是近年来，产道损伤性产后出血有所上升，可能与我国目前初产妇占绝大多数，以及年轻医生阴道手术操作不熟练有关。此外，缩宫素的不规范应用也构成另一重要相关因素。预防的方法包括正确使用缩宫素；避免医源性急产；避免困难的阴道助产手术等。第78页，课件共94页，创作于2023年2月79产后出血抢救应注意的几个问题(1)

1出血量的估计应废除以往目测估计出血量的不科学方法，众多研究也已证实：此种方法的估计量仅为实际出血量的1/2或更少。2输血应输*新鲜血,过量的库存血输入不但不能对失血性休克起到纠正作用，还会造成血凝障碍、高钾血症等严重并发症，且输血量至少应为实际出血量的1/2~2/3，否则不能纠正维持体循环所需的正常血容量。第79页，课件共94页，创作于2023年2月80库存血的特点1RBC：每天以1%的速度破坏，且释放出红细胞素为一种促凝物质。2WBC：只能存活3~5天，其中粒细胞死亡最快。3PLT：24小时内开始破坏，至第五天全部消失。4凝血因子：其活性逐渐降低，第七天基本失活。5K+:由于RBC、WBC、PL的逐渐破坏，血浆中K+增加,保存十天后,K+含量:15mmol/L,14天后K+含量：20mmol/L，28天后K+含量:30mmol/L。*产后出血可使产妇的凝血因子和血小板大量丢失，如大量输库存血及液体，可诱发医源性凝血功能障碍及高钾血症。第80页，课件共94页，创作于2023年2月813抢救用药切忌盲目地大量使用或滥用抢救药物,尤其是缩血管药、抗纤溶药和葡萄糖液，因为这些药物可以对血液动力学、电解质平衡和重要脏器的血供带来损害（大量使用抗纤溶药物可能造成后遗症—席汉综合征或导致不可逆的肾功能衰竭）。4*子宫切除术子宫为激素的靶器官，已有研究证明：其具有内分泌功能。因此，不到万不得已时不应考虑施行子宫切除术，只有在充分权衡利弊后方能做出抉择。第81页，课件共94页，创作于2023年2月822正确处理产程临产后，对有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留史及双胎、羊水过多症、产程延长者应做好输血准备，严密观察产程进展。第一产程：全面保持良好宫缩，注意饮食、水分摄入及心理护理。如有产程延长应查清原因，除外头盆不称后加强宫缩。第二产程：以积极处理代替期待处理，但应严格掌握手术助产指征及时机，且勿过度干预。（*如无指征的缩宫素滴注，适应证不明的剖宫产等）。第三产程：若三程出血>100ml,或第三产程超过20~30分钟。可行人工剥离胎盘术，要轻柔准确，*勿强行撕拉，胎盘娩出后检查是否完整，如不全应做清宫术，常规检查软产道，及时修补裂伤。如产时出血>200ml,产后2小时>100ml,应重点观察。第82页，课件共94页，创作于2023年2月83２转诊前处理（1）开放静脉通道（2）出血部位压迫（3）宫缩剂应用（4）向家属交待病情（5）准备血源第83页，课件共94页，创作于2023年2月84小结妇产科急症，病因复杂、病情凶险、可涉及多个器官或系统。因此，抢救过程不容有丝毫的疏忽大意，否则可能导致患者(母儿)死亡的结局。参与抢救的医师，必须认真学习、熟悉并掌握女性解剖学和急重症的病理特点，拓宽知识面，正确处理之。应掌握妇产科诊救须知的内容;掌握妇产科急症的诊救原则及妇产科病人急诊后送的特殊要求。以平和的心态，沉着应对每一位急诊患者。向家属交待病情时，应注重分寸、尺度及运用语言的艺术性。抢救措施应快速、有效、井然有序，切记谨言慎行，以确保抢救的成功和医疗安全