原发性肝癌综合治疗

原发性肝癌综合治疗原发性肝癌综合治疗第1页肿瘤防治1肿瘤预防这方面是空白，几乎没有做。2定时体检、早期诊疗近几年各医院建立体检中心，但主要追求经济效益，在肿瘤早期发觉方面没有做好。3肿瘤治疗迫于奔命治疗中晚期肿瘤，结果是医生忙、很多病人人财两空。原发性肝癌综合治疗第2页一临床相关知识原发性肝癌起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞恶性肿瘤，以肝细胞癌最多。中国大陆占世界总病例42.5%，死亡率居恶性肿瘤第二位。原发性肝癌综合治疗第3页病程从低浓度AFP到早期诊疗间隔时间10个月，早期到中期间隔时间8个月，中期到晚期间隔时间4个月，晚期到死亡间隔时间2个月。早期缺乏临床症状，发觉时属于中晚期，治疗效果差，预后不良。普通从发觉到死亡病程6个月（中晚期-死亡）。致病原因乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黄曲霉毒素、微囊藻毒素等。原发性肝癌综合治疗第4页致病原因

乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)肝硬化黄曲霉毒素霉变花生微囊藻毒素等原发性肝癌综合治疗第5页分型

形态1：块状型病灶直径大于5cm，超出10cm为巨块型，分为单块状型、多块状型、融合块状型。2：结节型病灶直径小于5cm，分为单结节型、多结节型、融合结节型。3：弥漫性多发结节弥漫分布全肝。原发性肝癌综合治疗第6页4：小肝癌

单个结节肿瘤直径小于3cm或癌结节数目不超出二个且直径总和小于3cm。原发性肝癌综合治疗第7页组织学分型肝细胞癌85%胆管细胞癌6.9%混合型7.4%特殊类型肝母细胞癌纤维板层型肝癌原发性肝癌综合治疗第8页肝脏8段分叶S1尾状叶S2左外叶上段S3左外叶下段S4左内叶S5右前叶下段S8右前叶上段S6右后叶下段S7右后叶上段原发性肝癌综合治疗第9页

症状缺乏特异性症状，主要有肝区疼痛，消化道症状，乏力、消瘦、全身衰竭，发烧，转移性症状。少见症状单纯表现腹泻、性激素异常改变。体征肝脾肿大，腹水，黄疸。原发性肝癌综合治疗第10页Child---pugh分级及WHOPST分级法123肝性脑病无1-23-3腹水无轻度中重度总胆红素（umol/l)小于3434-51大于51总蛋白大于3528-35小于28凝血酶原延长(秒)1-34-6大于60级正常生活,没有任何症状.1级症状轻,能从事轻体力活动.2级能自主走动,生活完全自理,但白天卧床时间不超出50%.3级生活个别自理,但白天卧床时间超出50%.4级生活完全不能自理,病重卧床不起.原发性肝癌综合治疗第11页检验方法1：AFP是当前肝细胞癌诊疗最特异标示物。肝癌70%病人AFP升高(个别肝炎、肝硬化、少数起源于消化道肝转移瘤也可测得低浓度AFP)。动态观察AFP浓度改变意义更大，国外公认定量标准为400ug/L。主要用于诊疗、随访。原发性肝癌综合治疗第12页AFP动态检测结果并与影像学检验结合对肝癌诊疗及疗效观察有主要意义。原发性肝癌综合治疗第13页

2：超声病灶大于10mm。主要是筛选和随访。3：CT是首选检验方法。平扫、三期强化、CTA、CTAP（延迟40S）、碘化油CT。原发性肝癌综合治疗第14页平扫常规口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，方便更加好显示胃及十二指肠。平扫对肝占位性病变意义不大，不优于B超。原发性肝癌综合治疗第15页强化扫描多期时相增强扫描（正常肝脏血供是肝动脉、门脉双重供血，肝动脉只占25%，门脉占75%，而肝癌90%以上是肝动脉供血，只有病灶边缘、不经典肝癌及个别小肝癌才有门脉供血）。常见静脉团注法，用3-5ml/s,总量80-100ml。动脉期20-30S，门脉期70S，平衡期100-120S。强化征象：早期显著强化，密度高于正常肝脏组织，连续时间短，10-30S，呈快进快出型(原因）。原发性肝癌综合治疗第16页CT血管造影及碘化油CT定义——碘化油CT机理CTA、CTAP及碘化油CT对小肝癌，尤其是小于10mm微小肝癌及血供不经典肝癌检出率显著高于CT动态扫描。原发性肝癌综合治疗第17页三维重建多平面重建CT血管成像、CT胆管成像动脉肝灌注成像。对肝癌分期、指导选择治疗方法有意义。原发性肝癌综合治疗第18页4：MRI5：血管造影1）供血动脉及分支增粗、管径失常、扭曲、拉直和移位。2）肿瘤血管形成。3）肿瘤染色。4）动静脉瘘。5）肿瘤包绕动脉。6）门脉及肝静脉瘤拴。原发性肝癌综合治疗第19页

诊疗与分期

诊疗标准1AFP大于400ug/L排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块肝脏或影像学检验有肝癌特征占位性病变。原发性肝癌综合治疗第20页2AFP小于400ug/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌并有两种影像学检验有肝癌特征占位性病变或一个影像学检验有肝癌特征占位性病灶及两种肝癌标示物阳性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。原发性肝癌综合治疗第21页3有肝癌临床表现并有必定肝外转移病灶并能排除转移性肝癌者。原发性肝癌综合治疗第22页Ia单个肿瘤最大直径≤3cm，无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功效分级ChildA级。Ib单个或二个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功效分级ChildA级。原发性肝癌综合治疗第23页IIa单个或二个肿瘤最大直径之和≤10，在半肝，或两个肿瘤最大直径之和≤5，在左右两半肝，或多个肿瘤无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功效分级ChildA级。IIb肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和或肝功效分级ChildB级。原发性肝癌综合治疗第24页IIIa肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一。肝功效分级ChildA或B.IIIb肿瘤、癌栓、转移情况不论，肝功效分级ChildC。原发性肝癌综合治疗第25页二：治疗方法肝癌发病率高、临床治疗难度大且疗效差，费用高。伴随手术水平提升，尤其是微创技术发展，其五年生存率由原先2.6%提升到现在20.6%。原发性肝癌综合治疗第26页肝癌介入治疗后患者死亡原因并非都与肿瘤相关，个别患者死于肿瘤合并症及介入治疗并发症，如门脉高压引发上消化道出血、肿瘤压迫所致梗阻性黄疸及肝功衰竭。原发性肝癌综合治疗第27页严格掌握适应症、禁忌症、合理选择治疗方案、充分术前准备、严格术中操作、合理规范术后处理是降低各种并发症必要条件。原发性肝癌综合治疗第28页手术治疗肝移植综合治疗原发性肝癌综合治疗第29页一手术治疗肝癌诊疗明确,只要肝功效代偿良好，肿瘤有可能切除者，手术切除为首选。肝癌缺乏特异性临床症状和体征，早期诊疗难度大，手术切除率只有肝癌患者20%。原发性肝癌综合治疗第30页对于可切除大肝癌只要包膜完整、无播散灶、无血管癌栓，均可考虑一期切除。对不能切除大肝癌首选介入治疗，待肿瘤缩小后再行二期切除。原发性肝癌综合治疗第31页对小肝癌早期手术切除是提升五年生存率关键，小肝癌无临床症状，因而小肝癌影像学检出至关主要。原发性肝癌综合治疗第32页

二肝移植

是早期肝癌合并严重肝硬化患者治疗伎俩之一。原发性肝癌综合治疗第33页三肝癌综合治疗是指各种介入治疗方法或介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科治疗相结合综合治疗办法。主体血管内介入治疗其它方法是依据肿瘤特点及病人情况选择如射频消融、无水酒精注射、门脉化疗、并发症处理等。精细治疗。原发性肝癌综合治疗第34页1碘化油沉积致密与稀疏。2正占位效应还是负占位效应。3正常肝脏情况。原发性肝癌综合治疗第35页

1）供血动脉及分支增粗、扭曲、血管粗细失常。

2）肿瘤血管形成。

3）肿瘤染色。

原发性肝癌综合治疗第36页1肝动脉-门脉联合化疗术TACE+PVEC（双化疗术）。2动脉栓塞术联合无水酒精注射TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纤维分隔妨碍无水酒精弥散，血流冲淡酒精浓度）。原发性肝癌综合治疗第37页3动脉栓塞术联合微波治疗TACE+MCT（A血液可起到冷却作用而降低微波治疗效果，动脉栓塞术能降低肿瘤血供。B热效应增加肿瘤组织对化疗药摄取，延长停留时间，增加肿瘤组织对化疗药敏感性。C微波阻止肿瘤耐药现象发生，增加MMC、博来霉素、顺铂抗肿瘤效应）。原发性肝癌综合治疗第38页4动脉栓塞术联合射频消融治疗TACE+RFA5动脉栓塞术联合氩氦刀治疗6动脉栓塞术联合二期手术7动脉栓塞术联合免疫治疗、基因治疗、抗血管生成治疗原发性肝癌综合治疗第39页9动脉栓塞术联合高强度聚焦超声治疗TACE+HIFU10动脉栓塞术联合三维放射治疗TACE+3-DCRT11介入导向疗法12动脉栓塞术联合激光治疗等原发性肝癌综合治疗第40页

肝癌合并并发症处理

1合并阻塞性黄疸,胆道内外引流及支架植入。2合并脾亢，脾个别栓塞术。3合并门脉瘤栓4合并A-V引流(AHVS)、A-门脉瘘(AHPS)无水乙醇注射、钢圈、明胶海绵条栓塞。原发性肝癌综合治疗第41页5合并布加氏综合征，支架植入。6伴门脉高压，TIPS。7合并胆汁瘤8合并肺转移原发性肝癌综合治疗第42页不能手术中晚期肝癌，以提升生活质量，延长生存时间为目标综合治疗成为治疗主要方法，而微创治疗又是综合治疗主要伎俩。原发性肝癌综合治疗第43页血管内介入治疗方法超选择性肝动脉栓塞化疗术肝动脉灌注化疗术

原发性肝癌综合治疗第44页

超选择性肝动脉栓塞化疗术

1：细胞周期非特异化疗药（CCNSA）（M期有丝分裂期G1期DNA合成前期S期DNA合成期G2期DNA合成后期G0期细胞个别休止期），如MMC。特点是杀伤作用强而选择性差，对肿瘤杀伤力随剂量和浓度增大而增加，适合用于间断一次性动脉灌注化疗。细胞周期特异性化疗药，只杀伤处于细胞周期某时相细胞，DDP、5-FU，杀伤力很大程度取决于作用时间，适合用于连续性动脉灌注化疗。原发性肝癌综合治疗第45页2首过效应药品经过血液循环进入靶器官被代谢和吸收能力。顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU），经过肝脏生物转化和去除，肝脏首过效应最高，其它器官所受影响最小，全身副作用最低。原发性肝癌综合治疗第46页

3经导管灌注化疗药标准

普通采取联适用药。必须恪守每一个药品单独使用时都含有疗效。联适用药药品应含有不全相同药理作用和毒性。联适用药药品应含有增效作用。原发性肝癌综合治疗第47页浓度将2-3化疗药溶于150-200ml时间化疗药与碘化油制成乳剂、三明治疗法副作用少用量、超选、栓塞原发性肝癌综合治疗第48页

适应症

1术前栓塞2不能手术切除中晚期肝癌，无肝肾功效障碍，无门脉主干完全阻塞，肿瘤占全肝百分比＜70%3小肝癌4手术失败，切除后复发者5控制疼痛、出血及动静脉瘘6切除术后预防性肝动脉化疗栓塞术原发性肝癌综合治疗第49页

禁忌症

1肝功效严重障碍，如严重黄疸（胆红素>51UmoL/L，ALT>120U）。凝血功效减退。重度肝硬化，大量腹水，肝功效分级属于ChildC级。2全身感染，肝脓肿原发性肝癌综合治疗第50页3肿瘤占全肝百分比＞70%，若肝功效基础正常可适度化疗栓塞。4全身广泛转移者5全身情况极差原发性肝癌综合治疗第51页

术前准备

1术前检验，常规检验项目，AFP检测，影像学检验2术前禁食4-6小时、备皮、碘过敏试验、术前谈话签字3术前治疗，纠正慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病4准备术中所需药品及器械原发性肝癌综合治疗第52页

操作方法

血管造影肝总动脉造影，造影剂20-30ml，4-6ml/S,动脉期、实质期、静脉期三期，了解肿瘤本身血供情况，若出现肝脏某区域血管稀少或缺乏，寻找异位起源肿瘤供血动脉。间接门脉造影，25-30ml,6ml/s,延迟3-5s，造影前注射前列腺素E50mg门脉显影效果好。原发性肝癌综合治疗第53页超选择插管及栓塞化疗将导管超选择至肿瘤供血动脉。末梢栓塞肝动脉栓塞提倡超液态碘化油与化疗药充分混合成乳剂，超液态碘化油10-20ml，不超出30ml（用量有争议）。原发性肝癌综合治疗第54页对肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘处理，先用明胶海绵或钢圈堵塞瘘口。原发性肝癌综合治疗第55页将化疗药用生理盐水稀释到150-200ml，迟缓注射。最终用明胶海绵行肝动脉近端栓塞。原发性肝癌综合治疗第56页标准：强调超选、完全、狠、准、稳。1先用末梢血管栓塞剂行周围性栓塞再行中央性栓塞。2碘化油用量应充分，尤其是首次栓塞。3不要将肝固有动脉完全栓塞，方便于再次TAE。对于肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘显著者例外。原发性肝癌综合治疗第57页4有2支或2支以上动脉供血者，应对每支供血血管逐一栓塞以使肿瘤去血管化。5：肝动脉-门脉、肝动脉-肝静脉瘘较小者也可用碘化油栓塞，但要慎重。6：尽可能防止误栓。原发性肝癌综合治疗第58页7：我经验普通常见三明治疗法。不追求介入次数而考究介入质量，尤其是第一次介入治疗至关主要，这是病人身体情况最好和对药品最敏感，如ADM有终生剂量。彻底杀灭病灶而肝脏伤害最小是治疗目标，很多病人不是死于肝癌而是死于肝功效衰竭。原发性肝癌综合治疗第59页

注意事项

1栓塞时要在透视下进行，若碘化油在血管内流动很慢，应暂停注入，用生理盐水迟缓冲洗待血管内碘化油消失再注入碘化油。若生理盐水冲洗血管内碘化油不能前行，应将血管内碘化油抽回注射器，切记强行注射，以免误栓非靶部位。原发性肝癌综合治疗第60页2栓塞开始就有疼痛，栓塞前肌注镇痛剂、经过导管注入2%利多卡因100-500mg。若心率变慢，小于50次/分，血压下降应暂停介入治疗，给予吸氧、静脉推注地塞米松10mg、阿托品0.5-1.0mg、静脉滴注多巴胺60-100mg。原发性肝癌综合治疗第61页3对大于65岁高龄患者，有严重肝硬化但不伴有门脉主干或大支瘤栓，肝功效正常或轻度异常，少许腹水，行超选择性单纯化疗术。4假如肝脏局部血管稀少，病灶内碘化油沉积偏向性，应寻找肿瘤其它供血动脉。原发性肝癌综合治疗第62页

并发症及其处理

1栓塞综合症-对症处理2穿刺部位血肿抗炎治疗3急性胆囊炎保肝治疗4肝癌破裂出血5肝脓肿6急性消化道出血原发性肝癌综合治疗第63页

疗效评价

介入治疗是非手术治疗方法中疗效最好一个治疗方法，对富血管者行TACE、乏血供者行射频消融术等物理、化学灭瘤术，其效果可与手术媲美，甚至优于手术。原发性肝癌综合治疗第64页痊愈无确切标准，五年内无复发进展为痊愈好转成功进行介入治疗未出现严重并发症为好转加重出现肝功效恶化，肝性脑病，大量腹水治疗无效。原发性肝癌综合治疗第65页

肝动脉灌注化疗术适应症

单纯使用效果差

1失去手术机会肝原发性肿瘤。2肝功效较差或难以超选者。3手术复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。一次性冲击灌注化疗。导管留置灌注化疗。导管留置灌注化疗，是连续灌注2-4小时，连用五天，每4-6周重复。化疗泵。原发性肝癌综合治疗第66页禁忌症无绝对禁忌症全身情况衰竭肝功效障碍大量腹水严重黄疸白细胞小于2X109/L原发性肝癌综合治疗第67页

其它常见介入治疗方法

经皮穿刺射频消融术经皮穿刺无水酒精注射免疫治疗原发性肝癌综合治疗第68页

射频消融适应症

1各种原因不能手术切除原发性肝癌，病灶＜5cm，数目少于3个。2严重肝硬化，预计手术效果差者3手术未能切除或术后复发肝癌。4肝癌病人等候肝脏供体。原发性肝癌综合治疗第69页

禁忌症

1合并瘤栓、弥漫性肝癌2严重全身衰竭