胃癌化疗专题知识讲座

胃癌化疗专题知识讲座胃癌化疗专题知识讲座第1页5/14/20232胃癌化疗目标

新辅助化疗降低肿瘤分期，提升R0切除率辅助化疗降低复发率，提升生存率晚期姑息化疗缓解症状，提升生存质量R0为切除后显微镜下无残留，R1为显微镜下有残留，R2为肉眼可见有肿瘤残留。胃癌化疗专题知识讲座第2页5/14/20233术前化疗又称新辅助化疗（neo-adjuvantchemotherapy），短程化疗使癌灶局限，提升手术切除率，并抑制癌细胞生物活性，降低术中播散，毁灭亚临床灶，降低术后复发，降低手术切除难度，增加手术安全性与有效性。

胃癌化疗专题知识讲座第3页5/14/20234术中化疗:术中将化疗药直接注入腹腔（有腹膜播散种植或残留癌灶时）或动静脉（按照转移部位）。主要是预防肿瘤在腹腔内复发。胃癌术后局部复发率高达38%-85%，尤其是淋巴结有转移患者，局部复发率高达80%以上。胃癌化疗专题知识讲座第4页5/14/20235术后化疗：重点是Ⅲ期患者，针对亚临床灶辅助化疗，预防复发与转移，有可能提升5年生存率。术后化疗十分必要。最近完成SWOG9008研究结果显示，术后联合放化疗3年无病生存率及中位生存期均优于单纯手术者。胃癌化疗专题知识讲座第5页5/14/20236晚期姑息化疗：治疗原发及转移灶，能够取得很好近期疗效，缓解症状，改进生活质量，尽可能延长生活质量。既往晚期胃癌治疗情形是：有效率提升，缓解期短，生活质量改进不理想，生存期延长不显著。伴随新抗癌药品在临床上广泛应用，以及新给药策略，姑息性化疗显示出显著临床受益，生存期提升一倍以上。胃癌化疗专题知识讲座第6页5/14/20237

化疗分为诱导化疗和补救化疗。诱导化疗：inductionchemotherapy，首选方案，一线方案。首次化疗至关主要，对整个病例疗效、毒副反应、患者耐受性影响较大。补救化疗：salvagetreament，挽救治疗。诱导化疗失败后普通不能再用原方案药品化疗，应该选取二线药品联合化疗。

胃癌化疗专题知识讲座第7页5/14/20238胃癌化疗面临迷惑

怎样来评价目标实现？怎样来平衡化疗“利”和“弊”？

–疗效vs毒性怎样来制订化疗方案？–药品选择

–单药vs联合（两药或三药）-疗程

是否有生物标志物能够预测疗效？胃癌化疗专题知识讲座第8页5/14/20239

1、早期胃癌术后可不化疗，有以下情况者可酌情化疗：A：病理类型恶性程度高；B：脉管癌栓或淋巴结转移；C：浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；D：多发癌灶；E：青年患者（40岁以下）。2、进展期胃癌：包含不能手术者、姑息手术者、根治术后复发不能再手术者，应采取联合化疗为主内科综合治疗。

局部进展期胃癌治疗新模式!

新辅助化疗/围手术期化疗二、化疗适应症：胃癌化疗专题知识讲座第9页5/14/202310新辅助化疗适应征新辅助化疗目标：实现肿瘤降期；提升手术切除率降低术后复发转移延长患者生存期尽可能降低对患者身体情况和脏器功效影响以降低围手术期并发症

新辅助化疗适合用于：无远处转移局部进展期胃癌（2A）胃癌化疗专题知识讲座第10页5/14/202311新辅助化疗药品及方案选择起源于晚期胃癌化疗：非单药！高效、低毒：降期、安全手术根治性切除率高循证医学证据个体化胃癌化疗专题知识讲座第11页5/14/202312MagicStudy:围手术期ECF化疗（表阿霉素+顺铂+5-氟尿嘧啶）

RANDOMIZEECFX3N=250N=253可切除远端食道和胃腺癌ECFX3手术手术入组时间:1994·7-·4CunninghametalNEJM胃癌化疗专题知识讲座第12页5/14/202313MAGIC:术前ECF化疗是否提升切除率?70%(166/240)16624014天单纯手术N=2530.03P66%166/2530.6468%R0切除率-ITT169/250R0切除-ITT79%(169/219)R0切除率169R0切除219接收手术患者99天中位术前治疗时间术前ECFN=250胃癌化疗专题知识讲座第13页5/14/202314MAGIC:无进展生存时间*Logrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66

(95%CI0.53-0.81)PatientsatriskCSCS25015999684632232531245742281580.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072163250190253EventsTotalCSCSProgression-freeSurvivalrate*包含疾病复发、进展、和任何原因造成死亡胃癌化疗专题知识讲座第14页5/14/202315MAGIC:总体生存期PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomisation0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate胃癌化疗专题知识讲座第15页5/14/202316可切除胃和低位食道癌围手术期化疗:显著提升无进展生存时间显著延长总体生存期MAGIC:结论CunninghametalNEJM胃癌化疗专题知识讲座第16页5/14/202317可切除胃癌围手术期化疗

patientdata-basedmetaanalysis:CT+SvsS从12随机试验，2284患者中筛选出2102患者，包括9个试验，中位随访时间5.3年CT+SvsSHR0.87P=0.003转化为5年绝对生存率提升4%R0切除率67%vs62%P=0.03P.G.Thirionetal,ASCOabstr4512胃癌化疗专题知识讲座第17页5/14/202318新辅助化疗评价及手术时机首方案无效患者不在手术前再选择二线化疗新辅助化疗尽可能及时评价，最好不超出6周新辅助化疗有效患者应依据分期和患者对治疗反应程度，决定手术时机。如到达目标，尽早手术，如患者普通情况允许，化疗停顿三周左右手术为佳.胃癌化疗专题知识讲座第18页5/14/202319新辅助化疗推荐方案及疗程应遵照高效低毒标准，选择联合化疗方案，尽可能防止选择单药；可考虑化疗方案有：ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B）新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行胃癌化疗专题知识讲座第19页5/14/202320术后辅助化疗胃癌化疗专题知识讲座第20页5/14/202321辅助化疗循证医学胃癌术后辅助化疗争议已久从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析）早年研究对辅助化疗多趋向于否定，多年来研究中，疗效渐趋向于必定胃癌化疗专题知识讲座第21页5/14/202322病例:23trials，4919pts方法:

术后辅助化疗组:2441

术后观察组(单纯手术):2478分析结果:3年总生存率:化疗组60.6%,单纯手术组53.4%(RR:0.85,95%CI:0.80–0.90)DFS:化疗组更优(RR:0.88,95%CI:0.77–0.99)

复发率:化疗组复发率更低(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)3~4级毒副反应(骨髓抑制、胃肠道反应):化疗组更多其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58%

结论:

胃癌根治术后进行辅助化疗能提升生存率和无病生存期，降低复发率08年最新辅助化疗Meta分析EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO).02.

--EuropeanJournalOfSurgicalOncology02002胃癌化疗专题知识讲座第22页5/14/202323S-1在Ⅱ/Ⅲ期胃癌辅助治疗（ACTS-GC）随机化S-180mg/m2qdx4weeksfollowedby2weekrestx1yearobservation1,059名II/III期患者胃癌术后Sakuvamotoetal,NEJM胃癌化疗专题知识讲座第23页5/14/202324S-1在胃癌辅助治疗

3-yearRelapse-freeSurvival3-yearOverallSurvivalS-172%80%观察组60%70%P-value<0.0010.003HazardRatio(95%CI)0.62(0.50-0.77)0.68(0.52-0.87)Sakuvamotoetal,NEJM胃癌化疗专题知识讲座第24页5/14/202325入选标准:

ResectedStageIB-IVM0GastricorgastroesophagealadenocarcinomaMacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium,Abstract6.术后辅助放化疗

INT-0116研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2281例OBSERVATION275例大个别肿瘤位于胃远端:20%为贲门癌;69%为T3~4期;85%有淋巴结转移；D0和D1占90%随机胃癌化疗专题知识讲座第25页5/14/202326总生存率：INT0116MacdonaldNEJM345:725-730;化放疗仅手术(P<0.001)41%50%胃癌化疗专题知识讲座第26页5/14/202327无复发生存率：INT0116MacdonaldNEJM345:725-730;48%31%(P<0.001)胃癌化疗专题知识讲座第27页5/14/202328INT0116复发情况观察组治疗组

局部51（19%）21（7%）区域126（46%）76（27%）远处32（12%）36（13%）复发部位胃癌化疗专题知识讲座第28页5/14/202329INT0116与ACTS-GC试验结果对比试验随机分组病例数3年OS%3年RFS%局部复发率%

远处转移率%INT0116放化疗组2815048713手术组27141311912ACTS-GC化疗组53980.172.21.310.2手术组53070.159.62.811.3胃癌化疗专题知识讲座第29页5/14/202330韩国III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗III期试验:安全性分析Lee,etal.ASCOGIXP:

希罗达mg/m2/dayd1-14

顺铂60mg/m2d1q3w

最多6疗程

D2根治胃癌主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标识分析458例患者随机化随

机化XP:

2疗程希罗达

1625mg/m2/day+放疗45Gy

5周XP:

2疗程胃癌化疗专题知识讲座第30页5/14/202331韩国III期试验(ARTIST):

3/4度血液学不良事件Lee,etal.ASCOGI

不良事件XP

(n=228)XP+放疗(n=230)贫血,%0.40.2中性粒细胞降低,%2.01.1中性粒细胞降低性发烧,%0.40.3血小板降低,%0.30.2胃癌化疗专题知识讲座第31页5/14/202332韩国III期试验(ARTIST):

3/4度临床不良事件Lee,etal.ASCOGI

不良事件XP

(n=228)XP+放疗(n=230)恶心,%2.52.5腹泻,%0.50.2便秘,%0.30.2胃炎,%0.30.4手足综合症(2/3度),%4.53.1胃癌化疗专题知识讲座第32页5/14/202333韩国III期试验(ARTIST):结论胃癌术后XP化疗能够耐受；在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不显著增加毒性；大个别患者完成了计划术后治疗；结果显示：XP+放疗在胃癌D2淋巴结清扫术后并未比XP显著降低复发，但在患者病理淋巴结转移手术方面有优势。Lee,etal.ASCOGI胃癌化疗专题知识讲座第33页5/14/202334术后辅助化疗当前术后辅助化疗还未达成共识适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵）我国推荐方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶类药品包含卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?）卡培他滨、S1单药胃癌化疗专题知识讲座第34页5/14/202335术后辅助化疗基础标准术后辅助化疗开始时间：术后各脏器功效基础恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超出8-12周如超出3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗力度就应该越强。还需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又含有辅助化疗适应征者，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。胃癌化疗专题知识讲座第35页5/14/202336胃癌术后辅助化疗疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年因为没有深入循证医学依据，个别教授提议沿用结肠癌经验

•以6月为适当?•最长不超出12月？胃癌化疗专题知识讲座第36页5/14/202337术后放化疗术后放化疗目标：降低局部复发D0或D1切除术后患者，放化疗有利于改进生存期。D2根治术后局部复发并非是主要远期生存影响原因，术后放化疗是否会改进D2根治术后患者远期生存有待探讨。胃癌化疗专题知识讲座第37页5/14/202338晚期胃癌姑息化疗胃癌化疗专题知识讲座第38页5/14/202339晚期胃癌姑息化疗治疗目标：缓解症状，改进QOL（生命质量评价），延长OS（总生存期）适应证：可能从全身化疗中受益者基础条件：

•KPS评分≥60•预期寿命≥2个月

•主要脏器功效、血液生化学检验基础正常禁忌证：

•伴有任何不可控制内科疾病或严重感染需要治疗者；

•伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等；

•生化、血液学检验存在禁忌症者胃癌化疗专题知识讲座第39页5/14/202340进展期胃癌三联方案总生存研究治疗方案n中位(months)1year(%)pWilsetal.JCO1991FAM1037.3220.004FAMTX10510.541Vanhoeferetal.

JCOFAMTX96NR280.73(FAMTXvsELF)ELF906.725FUP917.2270.77(FAMTXvsFUP)Webbetal.JCO1997FAMTX1306.1220.0005Watersetal.BJC1999ECF1268.737Rossetal.JCOMCF2858.732.70.315ECF2899.440.2之前，ECF是治疗进展期胃癌标准三联治疗方案胃癌化疗专题知识讲座第40页5/14/202341REAL-2:试验设计未经治疗,胃癌-食管癌或胃癌(n=1002)Epirubicin+cisplatin+5-FU(ECF)Epirubicin+cisplatin+capecitabine(ECX)Epirubicin+oxaliplatin+5-FU(EOF)Epirubicin+oxaliplatin+capecitabine(EOX)随机化Cunninghametal.NEJM胃癌化疗专题知识讲座第41页5/14/202342REAL-2:疗效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCOLBA4017胃癌化疗专题知识讲座第42页5/14/202343REAL-2:总生存*卡培他滨非劣效于静脉5-FU奥沙利铂非劣效于顺铂Capecitabine (n=480)5-FU (n=484)10.99.612Estimatedprobability24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.80–0.99)*PerprotocolpopulationMonths244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.8–1.1)601.00.80.60.40.20.0

Oxaliplatin (n=474)Cisplatin (n=490)EstimatedprobabilityMonths00Cunninghametal.NEJM胃癌化疗专题知识讲座第43页5/14/202344REAL-2:生存获益*–ECFvsEOX*ITTpopulation12Months24360.80.60.40.20.01.00HR=0.80(95%CI:0.66–0.97)

Log-rankp=0.0211.29.9Estimatedprobability1-yr生存(95%CI)EOX(n=244)46.8

(40.4–52.9)ECF(n=263)37.7

(31.8–43.6)Cunninghametal.NEJM胃癌化疗专题知识讲座第44页5/14/202345ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL2:安全性综合各项安全指标，EOX相对最好Cunninghametal.ASCOLBA4017胃癌化疗专题知识讲座第45页5/14/202346REAL-2结论奥沙利铂能够替换顺铂卡培他滨可替换5-FUEOX较ECF提升生存EOX是治疗进展期胃癌新标准Cunninghametal.NEJM胃癌化疗专题知识讲座第46页5/14/202347三药和两药方案直接比较

V-325III期试验:DCFvsFP首要目标:DCF疾病进展时间（TTP）优于FP结果(DCFvsFP)TTP:5.6vs3.7months;HR=1.47;p<0.001总生存:9.2vs8.6month;HR=1.29;p=0.02不过…¾级不良事件全部:69%vs59%中性粒细胞降低:82%vs57%复杂中性粒细胞降低:29%vs12%多西紫杉醇l+顺铂+

infused5-FU(DCF)顺铂+infused5-FU(FP)VanCutsemetal.JCOR未经治疗进展期胃癌(n=445)R未经治疗进展期胃癌(n=445)R未经治疗进展期胃癌(n=445)胃癌化疗专题知识讲座第47页5/14/202348多西紫杉醇每七天方案:ATTAX

一项II期随机试验Tebbuttetal.ASCODCF(n=50)DX(n=56)有效率47%26%中位PFS5.84.6中位OS11.410.5粒细胞降低相关性发烧4%2%Weeklydocetaxel30mg/m2d1,d8+cisplatin60mg/m2d1+infused5-FU200mg/m2/day(DCF)Weeklydocetaxel30mg/m2d1,d8+capecitabine1600mg/m2d1–14q3w(DX)DCF每七天应用多西紫杉醇是一个可选择低毒性方案R未经治疗进展期胃癌胃癌化疗专题知识讲座第48页5/14/202349CPT-11forAGC——Ⅱ期多中心临床研究

（ASCO）FFCD9803法国例数RRmTTPmOSLV5FU24513%3.2m6.8mLV5FU2-DDP4427%4.9m9.5mLV5FU2-CPT-114540%6.7m11.3mBoucheOetal.JClinOncol;22:4319–27胃癌化疗专题知识讲座第49页5/14/202350晚期姑息化疗与最正确支持治疗相比化疗可改进生存联合化疗优于单药三药疗效优于两药，但毒性显著增加对于老年体弱患者可选择单药希罗达或S1肿瘤全身播散、恶液质，肿瘤出血并发贫血等并发症，这些患者无法耐受常规联合化疗，临床上可给予个体化单药化疗，如化疗有效，普通情况改进后可取得联合化疗机会疗程还未达成共识胃癌化疗专题知识讲座第50页5/14/202351胃癌常规方案选择全部选择:1.5FU/CAPE/S-12.DDP+5FU3.OXA+CAPE/5FU4.ECF（ECX/EOX/EOF？)5.DCF（PF/DF/wDCF/DC/DX）6.CPT-11+5FU/CAPE/S-1/DDP7.分子靶点药品胃癌化疗专题知识讲座第51页5/14/202352生物标志物疗效预测胃癌化疗专题知识讲座第52页5/14/202353个体化化疗

经过药品基因组学对患者基因进行检测，如对一些疾病相关基因单核苷酸多态性(SNP)检测，进而发觉对特定药品具敏感性或抵抗性患病人群SNP差异，指导临床开出适合每个个体治疗“基因处方”。不但患者能取得最正确治疗效果，而且能防止药品不良反应，真正到达“用药个体化”目标。胃癌化疗专题知识讲座第53页5/14/202354胃癌常见药品氟尿嘧啶类（5-Fu、卡培他滨、S-1）铂类（顺铂、草酸铂）紫杉类（紫杉醇、多西他赛）蒽环类（阿霉素、表阿霉素）伊立替康靶向药品胃癌化疗专题知识讲座第54页5/14/2023555-Fu①——TS胸苷酸合成酶(thymidylatesynthase,TS)DNA合成路径中一个限速酶。TS基因位于18号染色体p11.32，有7个外显子、6个内含子，长16kb。5-FU经过尿苷激酶作用生成磷酸氟尿嘧啶脱氧核苷(FdUMP)，FdUMP抑制TS而阻止肿瘤细胞DNA合成。TS高表示因为需要释放足够多5-FU来抑制TS活性，这就造成了对5-FU耐药。

TS蛋白和基因表示水平与5-FU

为基础胃癌患者化疗疗效呈负相关。胃癌化疗专题知识讲座第55页5/14/2023565-Fu②—二氢嘧啶脱氢酶,DPD)二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimidinedehydrogenase,DPD)

1.DPD是一个内生嘧啶，是5-FU分解代谢限速酶。2.DPD活性缺乏可造成5-FU体内去除受阻，半衰期显著延长，分解减弱而合成增加，细胞毒性也对应增强；相反，当DPD高表示即活性增加时，5-FU分解增加而合成降低这么就造成了耐药。胃癌化疗专题知识讲座第56页5/14/202357胃癌应用（2）——铂类药品ERCC1（ExcisionRepairCrossComplementGroup1，核苷酸切除修复交叉互补基因1）是第一个被发觉人类DNA损伤修复基因，位于19号染色体长臂，其编码产物是高度保守单链DNA核酸内切酶，参加DNA链切割和损伤识别。临床研究已证实ERCC1参加铂类化疗耐药发生，其表示水平与各种癌症铂类化疗疗效和生存期呈负相关，，即表示水平低患者对铂类药品敏感，反之表示水平高患者表现耐药。

ERCC1基因高表示与顺铂为基础对胃癌化疗疗效和生存率呈负相关。胃癌化疗专题知识讲座第57页5/14/202358紫杉醇类药品--β-微管蛋白III紫杉醇类药品如紫杉醇(paclitaxel)能促进微管聚合，抑制微管解聚，使细胞有丝分裂停顿，造成细胞凋亡。β-微管蛋白III(β-tubulinIII)Hβ4基因——编码βⅢ亚基β-微管蛋白同型物表示增加可能是耐药性产生一个机制。βⅢ水平增高同细胞对紫杉醇类药品耐药性呈正相关,与胃癌化疗疗效和生存率呈负相关。胃癌化疗专题知识讲座第58页5/14/202359伊立替康--UGT1A1

尿苷二磷酸葡醛酸转移酶1A(UGT1A)是CPT-11活性产物SN38在体内代谢失活主要代谢酶,在CPT-11治疗中，UGT1A1*28等位基因存在造成活性代谢产物SN-38显著增加，从而发生腹泻/中性粒细胞降低几率显著增加。UGT1A1开启子区7/7TA纯合子基因型患者在使用伊立替康治疗时应减量。UGT1A1开启子区TA重复序列进行检测以预测毒副作用发生。

UGT1A1基因型检测可能用于临床预测与CPT-11相关严重毒副作用发生。

胃癌化疗专题知识讲座第59页5/14/202360小结遵照循证医学标准，方案有据可循辅助化疗，首先考虑安全性，尤其是远期毒性需要防止新辅助化疗，首选疗效高方案姑息化疗，有症状者，首先选择疗效经济原因和患者意愿也是选择方案考虑分子标志物在未来可能指导个体化治疗选择胃癌化疗专题知识讲座第60页5/14/202361《NCCN胃癌临床实践指南》版更新关键点解读今年3月美国国家综合癌症网络(NCCN)公布了年第1版《NCCN胃癌临床实践指南》（以下简称指南），在内容上，版与年第2版相比，在胃癌诊疗、化疗、同期放化疗、手术等方面进行了主要更新。（胃癌化疗专题知识讲座第61页5/14/202362一）诊疗

伴随胃癌研究深入，学者对于胃癌诊疗以及早期胃癌治疗越来越重视，指南对于这个别进展关注也是连续升温，近几年指南修订，该个别内容每一版都有大幅度更新。首先在诊疗上新增推荐内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶检验评定。认为EMR切除病灶≤3cm能够完全实施，并提供更多组织标本以利于病理医生更加好评定：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确T分期。切取活检是潜在治疗方法。同时把内镜下取材多点取材8-10点降低至6-8点，更贴近实际临床实践。胃癌化疗专题知识讲座第62页5/14/202363对于EMR或者ESD治疗方面效果评价进行了详细阐述，指南新增：EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超出粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。内镜下粘膜剥离术(ESD)对胃小病灶整块切除已经被证实比EMR在早期胃癌中更有效，但要求术者具备更高技巧和完备器材，可伴相关并发症如穿孔等。日本胃癌指南则推荐EMR用于直径≤3cm且无溃疡形成早期胃癌。EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实含有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。胃癌化疗专题知识讲座第63页5/14/202364（二）化疗版指南对化疗推荐进行了大幅度更新，最显著改变为提出了两药方案因为其低毒性而成为首选标准，同时对于普通情况良好、身体情况良好且能定时评定毒副反应患者，仍保留了三药联合方案供选择。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案（Preferredregimen）和其它方案（Otherregimen）。术前化疗首选紫杉醇+卡铂、顺铂+5-FU、奥沙利铂+5-FU（1类）及顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（2A类）方案；围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5-FU（1类）；转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案（1类）、ECF及其改良方案（1类）、氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂和5-FU+伊立替康。胃癌化疗专题知识讲座第64页5/14/202365另外，新版指南对于患者生活质量重视程度显著提升，在晚期胃癌二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前个别两药或者三药方案。（三）新增卡培他滨联合顺铂方案第2版指南最大更新是采纳了来自亚洲CLASSIC研究结果，对于接收了D2切除术后胃癌患者，术后辅助化疗XELOX（奥沙利铂+希罗