有机磷中毒常见的失误

有机磷中毒常见的失误清除毒物不彻底口服有机磷农药中毒的病人，应迅速、及时、彻底清除毒物，这是抢救成功的关键一步。即切断毒源，立即离开现场，脱去污染衣服，大量清水或肥皂水冲洗污染皮肤，特别是毛发与指甲部位；口服中毒立即用清水、2%NaHCO3（敌百虫禁用）或1:5000高锰酸钾（对硫磷禁用）反复洗胃，直到洗清为止:眼部污染可用2%NaHCO3或盐水连续冲洗。这虽为广大医务工作者共知，但临床上死亡的原因主要系清^除毒物不彻底者⑴。有的因洗胃液体已超过10L，故不管洗出液有无农药味而中止洗胃；有的插胃管失败;有的因神志清未插胃管;有的因大量食物堵塞胃管而又未能及时采取其他措施。笔者曾遇4例病人，在门诊已洗胃，入院后呕吐物仍有农药味，因考虑已洗过胃和时间过长遂未再洗胃，虽每10min静注阿托品100mg，也未能抢救病人生命。因此对于服毒的病人，必须尽早彻底洗胃，不论神志清醒与否，一定要插胃管，每次洗胃液以300〜500ml为宜，＞500ml易使毒物经幽门进入肠道，加重中毒。首次注洗胃液前应将胃内容物抽吸干净，每次注进的洗胃液也应抽吸干净，直至抽出液无农药味为止，同时应计洗胃液的出入量。这时不要拨出胃管，应保留2〜3天或更长时间，以备反复洗胃。如病人有以下情况可剖腹洗胃：（1）服毒量大或饭后服毒；（2）伴有喉头、食管痉挛或水肿，插管有困难；（3）深昏迷，反射消失，呼吸困难，插管洗胃可能引起心跳骤停或引起剧烈呕吐，致呕吐物吸入气道者。阿托品的用量不足或用量过大阿托品是目前常用的特效解毒药，属抗胆碱剂，是传统的治疗方法之一。阿托品的使用原则是及时、足量、反复并迅速达到阿托品化。由于个体差异和中毒的轻重不同，临床表现也不一致，在剂量的掌握上存在着不少问题。一是用药不足，如对未昏迷的病人，开始给予少量阿托品，延长了达到阿托品化的时间，使病情逐渐加重，这在乐果中毒的病人中尤为明显⑵。因为乐果中毒的早期症状多由溶剂苯及甲醇所致，症状轻，如果阿托品用量不足或过早停用易于反跳。二是用量过大，从曾报道过的病例看，发生阿托品过量中毒的主要原因是由于救人心切，一开始就大剂量应用，以致在抢救过程中或奏效后出现轻重不等的阿托品中毒;其次是认识和判断上的偏差，将阿托品化的指标还适当地提高到发生阿托品中毒的程度;大剂量静脉滴注者，较分次静注更易导致阿托品中毒⑶。有的病人在大剂量阿托品冲击下，阿托品过量已逾越中枢兴奋期，致使中枢抑制，直接进入高度抑制状态，而被误认为尚未达到阿托品化，再加大阿托品用量;致使阿托品中毒加深，大量阿托品的应用，使血液中骤然增加大量低张的水，使血中晶体渗透压迅速降低，造成急性稀释性低钠血症，导致脑细胞水肿及红细

胞裂解而出现脑水肿和血红蛋白尿。阿托品的应用是抢救有机磷农药中毒的重要措施，要严格执行早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者有阿托品化表现为止;一次过量可发生中毒反应，用量不足和中毒认识不清盲目使用特大剂量使患者越过兴奋期，直接进入高度抑制状态，产生中枢抑制，导致中毒死亡。未进行严密的病情观察，未按照应用阿托品的基本原则，忽视个体化，未随病情变化调整剂量。阿托品用量的多少受个体差异、农药的种类、农药的浓度、实际吸收量、毒物是否彻底清除等因素有关。因此阿托品的用量存在着很大差异。目前以阿托品化为标准，以达到阿托品化为用阿托品的最大剂量，然后用维持量以保持阿托品化状态。阿托品化的指标为:瞳孔较前散大、口干等皮肤干燥，颜面绯红，肺部罗音消失，心率增快，意识障碍减轻或清醒，轻度烦躁不安。使用阿托品的剂量因人而异，一般首次剂量:轻度1〜2mg，中度2〜4mg，重度3〜10mg，若用较大剂量，仍未实现阿托品化，再进一步分析原因，不宜盲目加大剂量。若出现下列情况提示阿托品中毒:瞳孔散大，颜面绯红、皮肤干燥、神志模糊、狂躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留。维持用量的时间因人而异，以逐渐减量而不出现有机磷农药中毒的临床症状为依据。发生反跳猝死急性有机磷农药中毒有2个死亡高峰：中毒后24h内是第1个高峰，中毒后2〜7天是第2个高峰。反跳多发生在中毒的2〜8天，一般多有先兆症状，如面色由白转红，瞳孔缩小，皮肤微汗，精神萎靡，轻咳、胸闷、气短、肺部罗音，血压升高，肌束震颤，继之出现有机磷农药中毒的症状，可出现呼吸突然停止、休克、脑水肿、肺水肿、心肌病和心律失常等。若忽视反跳的可能性，缺乏有效的抢救措施，病人会很快死亡。反跳的原因:①毒物的清除不彻底，毒物经肝脏氧化成为毒性增强300〜6000倍的代谢产物，储存于胆囊，胆囊受到刺激而收缩时，毒物随胆汁进入小肠，再吸收到血液，这种回吸收也可随肾滤过液中水的吸收而被动扩散到血中，这一机制与有机磷毒剂脂溶性强而容易穿透生物膜的特点相符合⑷。②阿托品停用过早或过快;因有机磷与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，很稳定，难于水解、作用持久，经12h以后磷酰化胆碱酯酶发生老化，致胆碱酯酶活性不再恢复，新生又很缓慢，因此，达阿托品化后应继续给予一定剂量和一定的维持时间，不宜过早停药，一般不得少于7天。乐果中毒应延长8〜9天。③大量输入葡萄糖液，暂时将血液中阿托品的浓度稀释，输入大量葡萄糖还可以促进乙酰胆碱的合成。④乐果、敌敌畏、马拉硫磷中毒，用胆碱酯酶复能剂疗效差，中毒后容易反跳。⑤体内的严重损害，如脑水肿、心律紊乱、肺水肿等可导致反跳。⑥对反跳的认识不足、处理不当，观察病情不仔细，发现反跳后，尤其反跳后期，阿托品用量未能及时调整。发生有机磷中毒并发症

有机磷中毒的主要并发症:脑水肿占52%,肺水肿占32.9%,中枢呼吸衰竭占28.8%,消化道出血占23.9%，另外还有神经系统损害，心脏损害⑸。并发症的发生主要是有机磷农药中毒，但医源性的因素不能忽视。如医务人员责任心不强，未能严密观察病情，判断上的失误和对反跳猝死缺乏认识，护理措施不当，洗胃液过多，入量大于出量，输液量过多导致低渗血症，严重阿托品中毒导致脑水肿及呼吸中枢抑制。由于有机磷农药中毒本身可致神经系统损害，在抢救中低渗液体进入机体均可导致脑水肿，因此，应常规应用脱水剂，有心力衰竭的病人更应综合治疗。脱水剂以利尿剂为好，可加入地塞米松。肺水肿及呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的最主要原因，因此应早给氧。对呼吸困难者即刻行气管插管或气管切开进行机械通气。心脏的毒性作用⑹常表现为心律不齐、ST-T改变和Q-T间期延长，严重时出现房颤，甚至发生扭转型室性心律不齐。阿托品过量的病人应减少阿托品用量。通过以上的失误分析，抢救急性有机磷农药中毒，要求临床医务工作者必须掌握各种抢救的技术，避免各种并发症的发生和许多医源性的因素。有机磷中毒的原因有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等）；误用沾染农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或用喷过有机磷农药的田头砂土填充"土包裤"代替尿垫等；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。经皮肤吸收者2-6小时发病，口服者10-120分钟出现中毒症状。根据有有机磷农药接触史，结合临床症状，如呼气有蒜味、瞳孔似针尖样缩小、腺体分泌增多、大汗淋漓等一般很好判断。职业性中毒：生产、运输、保管、使用过程中，末能按操作规程，或通过消化道、呼吸道、皮肤侵入人体而中毒。生活性中毒：误将有机磷农药当食物、调料，或者是吃被农药毒死的禽畜之肉，以及被污染的瓜果蔬菜。也有自杀或敌意放毒而致中毒者。小儿中毒：喂养婴儿的乳母接触有机磷农药后经母乳中毒，或因玩耍农药包装物，或接触被污染的玩具、工具、衣服、瓜果、蔬菜等而中毒。

特殊气味：病人衣物、呕吐物、皮肤可闻到特殊味道，大蒜味：1605、3911、1059；芳香味：敌百虫、敌敌畏有机磷中毒的抢救1、 脱离现场：迅速将病人抬移出现场，并脱去被污染的衣帽、鞋袜等。2、 冲洗：用微温水或肥皂水充分冲洗污染的皮肤、头面部等，并保暖。3、 洗眼：眼睛用生理盐水冲洗，禁用热水或酒精冲洗，以免血管扩张增加毒物的吸收。4、 催吐：病人不能配合者，不用此法。禁用阿朴吗啡催吐，因为此药会抑制中枢。5、 洗胃：洗胃对口服中毒者尤为重要。有条件时可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，敌百虫中毒禁用此药洗胃。或用1：5000高锰酸钾液，反复洗胃直至水清为止。6、 导泻：可用硫酸钠20g口服后再喝1000ml水。忌用硫酸镁导泻，以免加重抑制呼吸中枢。7、 饮食：在洗胃、催吐之日禁食，以后可以流质开始，逐渐吃普食。8、 应用解毒药：（1）阿托品为首选药物，轻者0.5-1mg皮下一次注射，重者2-5mg静脉注射。注射后如症状仍逐渐加重，再加阿托品的次数和用量，但要防阿托品中毒。（2）东莨若碱：有缓解呼吸中枢抑制、减轻烦躁不安和惊厥的作用。初次以lml含药0.3mg的针剂静脉注射，以后据病情轻重而增减。（3）美加明：对血压高者最适用，首用2.5-5mg口服。（4）解磷定：此药对解救特普、乙硫磷、3911、1059、1605中毒效果良好。据病情轻重可用0.4g-1.2g经生理盐水稀释后静脉缓由24小时内不可超过6go（5）特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，V30%时，必须联合用药。9、 血液净化法：重症可换血或透析，此项需在有条件的医院进行。（1）预防：健全农药的保管使用制度；用农药处理过的种子和配好的溶液，不得随便乱放；配制及喷洒农药的器具要妥善保管；喷洒农药最好在早晚无风时进行；施洒

农药时，人应站在上风方向。喷洒过农药的地方，应插上“有毒”的标记，1个月内禁止放牧或割草；不滥用农药来杀灭家畜体表寄生虫；敌百虫驱虫用量要适当。（2） 在农药生产车间等人员聚集地方发生毒气中毒事故，救助者应戴好防毒面具后才能进入现场。病人或周围人员应尽可能向医务人员提供引起中毒的农药的名称、剂型、浓度等，以便争取时间抢救。（3） 治疗：立即将病牛与毒物脱离开，紧急使用阿托品与解磷定进行综合治疗。大剂量使用阿托品（即一般用量的2倍），0.06-0.2