脑梗死恢复期康复案例-邱某

宁波市康复医院PT：葛飞飞脑卒中康复案例

患者基本信息姓名：邱**性别：男年龄：73岁

利手：右利手文化程度：高中职业：退休兴趣：看新闻、散步婚姻：已婚，育1子1女体健居住情况：与配偶同住患者基本信息诊断：1.脑梗死恢复期2.肝功能异常3.高血压病3级很高危4.前列腺癌5.左例颈内动脉闭塞发病时间：

2017年11月22日

OT介入时间：2017年12月11日功能：1.言语障碍,口齿含糊,听理解障碍2.右侧肢体Brunnstrom分期：上肢Ⅱ期、手Ⅰ期,下肢Ⅲ期3.坐位平1级,无站立平衡4.患手中度肿胀，皮温增高，手心水肿明细活动：1.ADL能力（改良barthel指数）：5分，日常生活完全依赖（可大量辅助下转移、轮椅操作）2.无法承担买菜做饭、陪老伴散步等原每日做的事参与：1.言语认知障碍，与他人交流障碍首次评估[2017.12.11]环境：1.商品房,6楼,无电梯2.家中未进行环境改造有利治疗因素:患者家属配合，患者性格开朗，愿意积极配合训练；医保支付不利治疗因素:认知障碍，听理解障碍近期目标(量化):1.坐位平衡达到2级；

2.中等量辅助下完成穿衣、转移远期目标:ADL小部分依赖,回归社区首次评估[2017.12.11]治疗措施:1.主被动训练器：主被动模式，诱发强化主动运动2.手功能电刺激：同时刺激屈伸肌肌肉，增加感觉输入，诱发主动运动3.手部气压训练：促进血液循环，缓解患手水肿4.单手滚筒训练：改善坐位平衡,改善身体耐力5.病房作业：每日进行患手的冷热水浸泡；日常生活指导：改善日常生活活动能力

注意事项:1.高血压,注意血压监测2.注意安全监管,防跌倒首次评估[2017.12.11]首次评估[2017.12.11]首次评估[2017.12.11]功能进展：

1.右侧Brunnstrom分期:上肢Ⅱ→Ⅲ期,手Ⅰ→Ⅲ期,下肢Ⅲ→Ⅴ期

2.右侧关键肌肌カ:上肢3级、下肢3级

3.坐位平衡1→2级,无站立平衡能力→站立平衡2级

4.手指肿胀稍缓解，手心肿胀仍明显

5.ADL能力(Barthel指数):5→67分,日常生活部分依赖（大小便可控，少量辅助下进食、转移、行走，中等量辅助下洗澡、洗漱、穿衣、如厕）

6.主动言语增多,与他人沟通变多

近期目标(量化):1.独立转移、步行；2.坐位平衡达到3级远期目标:ADL小部分依赖,回归社区第二次评估[2018-01-08]下一步治疗措施：

1.主被动训练器：诱发强化主动运动

2.手功能电刺激：刺激手部肌肉，强化主动运动

3.手部气压治疗：促进血液循环，缓解患手肿胀

4.e-1inlk训练：强化前臂旋转

5.单手控球、单手磨砂板训练：强化分离运动

6.病房作业：每日进行患手的冷热水浸泡；ADL指导：改善日常生活活动能力第二次评估[2018-01-08]治疗进展：1.右侧brunnstrom分期::上肢Ⅲ→Ⅳ期,手Ⅲ→Ⅳ期,下肢Ⅴ期2右侧关键肌肌力:上肢3→4级、下肢3→4级3.坐位平衡2→3级,站立平衡2→3级4.手心水肿明显缓解5.ADL能カ(Barthel指数):67→87分,日常生活小部分依赖（洗澡、修饰、穿衣、如厕、上下楼梯需辅助）6.对治疗师指令理解能力明显改善,主动与他人沟通变多7.步行稳定性、耐力提高

近期目标(量化):1.独立穿衣、如厕远期目标:ADL基本独立,回归社区第三次评估[2018-02-08]下一步治疗措施：1.主被动训练器：主动模式，阻力5，增强肌力、协调功能2.手功能电刺激：刺激屈伸肌肉，强化主动运动3.滑轮吊环训练：改善上肢主动活动度4.单手大号木插板训练：改善上肢分离运动5.弹力网架训练：改善抓握能力6.ADL训练：改善日常生活活动能力第三次评估[2018-02-08]治疗进展：1.患手水肿基本消退2.ADL能カ(Barthel指数):87→95分,（洗澡、穿鞋、上下楼梯需少量辅助）3.监管下可到超市购物、公园散步

近期目标(量化):1.