肺移植术后康复早期介入（浙江大学医学院附属第一医院吴小红）

浙江大学医学院附属第一医院康复医学科吴小红镜面人肺移植术后早期康复实践病例汇报浙江大学医学院附属第一医院康复医学科

吴小红目录一般情况评估结果主要问题康复目标康复计划注意事项与反思一般情况一般情况一般资料：患者患者：徐XX／女性年龄：45岁入院诊断：2017-7-27因“反复胸闷气促、咳嗽咳痰伴咯血30余年”入院

考虑诊断：1.支气管扩张伴感染；2.自发性气胸；3.内脏反位；（左肺3个肺叶，右肺2个肺叶）4.终末期肺病。

肺部CT：1.双侧气胸，右侧肺压缩约70%。颈部、纵隔、腋下、右侧皮下积气；2.右肺下叶及左肺支气管扩张伴感染：两肺感染，左肺下叶肺气肿；3.右肺上叶结节。2017-9-6行双肺移植术，术后即转入我院ICU

2017-9-7术后第一天，ICU病房气管插管，机械通气中，呼吸平稳(呼吸机：PCV模式，PCV15cmH2O，FiO2

25-30%,f12次/分,PEEP5cmH2O)，SpO2波动于94-98%，呼吸平稳，血压、心率波动于正常范围。无发热，双肺呼吸音粗，对称，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。血气分析正常范围，生命体征平稳。2017-9-12吸痰后给予拔除气管插管，患者无明显胸闷气急，刺激咳嗽尚可，给予鼻导管吸氧肺移植术后情况镜面人又称“镜子人”或“镜像人”，即心脏、肝脏、脾脏、胆等器官的位置与正常人相反，心脏、脾脏在右边，肝脏位于左边，心、肝、脾的位置好像是正常脏器的镜中像。

目前，医学上对“镜面人”现象的成因还没科学定论，其发生几率大约为百万分之一。镜面人评估结果Healthcondition(DisorderorDisease)Activity(Limitations)BodyStructure&FunctionParticipation(Restrictions)EnvironmentalFactorsPersonalFactorsICF双肺移植术后转移能力受限（ICU监护设备限制），ADL受限呼吸功能差，痰多，咳嗽费力（呼吸机，吸氧，气切），四肢肌力减退影响生活工作医院(ICU)，家属较配合，支持康复介入精神差，心态焦虑ICF徐xx术前6min步行试验164m，心率129次/分，中间休息2次;

Borg10级刻度尺呼吸困难评定8级；肺功能重度减损，肺总量占预计值70％，最大通气量、第1秒时间肺活量及功能残气量分别占预计值11％、36％及10％；术后24h双上肢肌力3级，双下肢肌力3-级，坐位平衡1级，立位平衡不能。术后当天，RASS评分

+3分（非常躁动—试着把呼吸管）肌肉活动评分MAAS6分围手术期康复综合评定Borg10级刻度尺呼吸困难评定3级；6min步行试验行走786m，心率88次/分，中间无休息；肺功能检查：肺总量占预计值97％，最大通气量及第1秒时间肺活量分别占预计值87％及91％。出院时物理治疗评估主要问题

患者本人抗拒康复介入四肢肌力减退术后卧床制动

转移能力受限（监护设备）

呼吸功能差心态焦虑等主要问题康复目标医患沟通，家属支持缓解焦虑等心理问题

呼吸训练改善呼吸功能，加速脱机拔管

防止卧床并发症（肺部感染，血栓，压疮等）维持并增强四肢肌力，早日下床活动康复目标康复计划康复计划——术前干预预防肺部并发症教育呼吸训练建立术前良好的医患关系评估患者术前危险因素呼吸的技巧咳嗽的方法术后早期运动的重要性目的干预措施床上四肢主动关节活动（包括肩肘腕，髋膝踝屈曲、外展等动作）一天3次，每组10/个，每次3组；强调自主翻身，2小时一次；拍背咳痰：3-5次/天，频率100-200次/分；呼吸锻炼，缩唇呼吸训练，每次5-15分钟，一天3次；心理疏导，引导乐观的心态康复计划——术后第一天

辅助下床边坐起（整理好监护设备）

呼吸训练同前，加阻力（沙袋等）主动循环呼吸促进技术训练（ACBT）

有效咳嗽训练，每次5-15分钟，一天3次

坐位功率自行车训练：一次15分钟，一天3次肌力训练康复计划——术后第二天继续加强呼吸抗阻训练；呼吸机下：床边坐起床边站立室内步行ICU康复训练1周左右，康复渐进计划接受电视台采访病区内步行回到普通病房术后早期康复介入3周后功能恢复良好注意事项与反思安全为主：注意患者生命体征，注意管子，仪器，伤口等等，有特殊情况或不明手术，切口，管道等向ICU及外科医生询问再行康复训练；在生命体征稳定前提下尽早坐起站立包括步行，大量研究证明ICU内的活动有助于改善患者的呼吸功能，减少机械通气时间；给家属布置任务（多操作让家属牢记），FITT明细说明；与家属多交流，包括宣教，对患者心理疏导。注意事项与反思2007年美国胸科医生学院(ACCP)和美国心血管肺康复协会(AACVPR)更新了肺康复的循证医学指南，在新的肺康复指南中定义：肺康复(PulmonaryRehabilitation，PR)是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案。通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态。增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复康复介入时机：一般早期康复活动应和临床治疗同时进行，患者手术后恢复意识即可进行。早期康复治疗的时机应由专业的康复医生和主管医师共同评估确认患者是否能耐受康复治疗。每小时的呼吸运动，防止肺泡塌陷（术后24小时可能会发生）如：2组10次的缓慢深呼吸咳嗽3～5次标准化的康复方案的制定

运动治疗强度的选择

根据目前国内外文献证据来指导治疗。

建议短而持续和高频次的方案。对于最大强度推荐每次15-30min，每天1-2次。一旦患者转至普通病房就能够耐受较强的康复治疗强度和康复时间较久的治疗，可延长至每次30-60min康复治疗，每周5-7天。

注：密切关注心电图、血压、氧饱和度以及患者本身的基础疾病等。每个学科的职责医生：