医学毕业论文-反流性食管炎的相关因素分析

反流性食管炎的相关因素分析及护理对策摘要反流性食管炎是消化系统的常见病之一，是指由于胃十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜组织损害，主要症状为反酸、烧心、非心源性胸痛等，不典型症状为咽喉部症状、肺部症状及消化道症状等。引起反流性食管炎的相关因素主要是反流物对食管黏膜攻击作用增强、防御机制减弱、神经功能异常和精神心理因素等，其治疗主要是药物治疗为主。合理有效的治疗加上相应的护理措施如：从心理、体位、饮食等方面进行护理干预，取得了较好的临床护理效果。本文介绍了近几年国内外关于反流性食管炎的研究情况，综述了引起反流性食管炎的相关因素及相应的护理措施。关键词反流性食管炎，相关因素，护理反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）主要是由于胃十二指肠内容物反流入食管，对食管黏膜刺激或造成损伤而引起的炎症[1]，主要症状是烧心、反酸、胸痛和吞咽困难等，不典型症状为咽喉部症状、肺部症状及消化道症状等，严重者可出现慢性食管溃疡、出血、狭窄，如治疗不及时可诱发食管癌。RE有多种因素促成，其中以反流物对食管黏膜的攻击增强和抗反流防御机制下降为主，其治疗主要是药物治疗。RE是一个慢性炎症，临床表现不一，容易复发，部分患者诊断困难，严重影响了人们的生活质量，长期的维持治疗也加重了经济负担[2]。合理有效的治疗加上相应的护理措施有利于疾病的转归，但是目前在护理方面，临床上还没有较完善的针对RE患者的护理措施，以减轻病人的痛苦，提高其生活质量。本文对反流性食管炎的相关因素和护理对策综述如下。1反流性食管炎的相关因素1.1攻击因子酸是RE发病最主要的攻击因子，胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害黏膜的主要成分。但近年研究显示，胆汁反流是RE发病的另一个不可忽视的因素。其中的非结合胆盐和胰酶成为损害食管黏膜的主要攻击因子。许军英等[3]对胃食管反流患者进行24小时食管PH和胆汁检测结果显示，RE组中有胆汁反流者高达72.4%，其中酸与胆汁并存的混合反流占62.1%，且单纯胆汁反流和外源性攻击因子，如酒精、刺激性食物和非甾体类抗炎药等可加重对RE患者食管的损害[4]。1.2防御机制减弱虽然反流物是损害食管黏膜的直接因素，但防御机制的削弱却是前提条件。抗反流防御机制包括抗反流屏障、食管对反流物的清除及黏膜对反流物的抵抗力等[5]。1.2.1抗反流屏障的减弱抗反流屏障是指食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底之间的锐角（HIS角）等。上述各部分结构和功能上的缺陷均可造成RE，其中最主要的是LES的功能状态。1.2.1.1食管下括约肌压力（LESP）降低LES是食管末端约3-4cm长的环行括约肌束，正常人静息状态时LESP为10-30mmHg的高压带，主要功能是防止胃内容物反流入食管。LESP降低可有多种因素导致：如贲门失缓症手术后结构受到破坏可使LESP下降，易并发RE。还有某些激素、食物、药物、腹内压增高及胃内压增高等均可引起LESP相对下降而导致RE发生发展[6]1.2.1.2一过性食管下括约肌松弛（TLESR）正常情况下当吞咽时LES松弛，食物得以进入胃内。在不进行吞咽时LES是紧闭的，防止胃内物反流入食管。而TLESR是指在非吞咽活动时LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间[7]。TLESR既是正常人生理胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常RE患者的主要发病机制[8]。1.2.1.3解剖结构缺陷由于食管、贲门癌术后贲门括约肌被切除或功能丧失，食管、胃的解剖关系变化。手术将部分食管切除，胃被管状缝合后由腹腔上提至胸腔内，并切除迷走神经，使幽门呈痉挛状态，胸腔胃与残留食管之间成为共同腔[9]。这些手术创伤和移位导致食管抗反流机制结构被破坏，术后不可避免的出现反流现象。1.2.2食管清除能力下降正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，这是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢中和，即化学清除。食管清除（容量清除和化学清除）能力的下降，使反流物接触食管黏膜的时间延长[10]而导致发病。提示与RE严重程度密切相关的是食管酸暴露时间（即食管清除能力）而不是反流频率。例如食管裂孔疝就是食管廓清功能延长导致食管炎的发生。1.2.3胃电起搏系统胃电起搏系统主要包括Cajal细胞网络。Cajal细胞是存在纵行肌与环行肌之间的间质细胞，其具有成纤维细胞和平滑肌细胞的特性，能产生慢波，并与纵、环两层平滑肌细胞形成缝隙连接，将慢波快速传播到平滑肌从而产生电活动。当胃电起搏系统发生组织病变、电节律紊乱、协调运动能力下降时，可导致RE的发生[11]。Leahy等报道，50%伴反流的RE患者胃电异常[12]。1.2.4幽门螺旋杆菌（HP）感染有文献报道，胃内HP感染后，由于最大泌酸量（MAO）及基础泌酸量（BAO）明显增高，胃内酸性增高，反流入食管的胃酸性内容物将食管黏膜上皮损伤，由此认为胃内HP感染可促进RE的发展。有研究发现HP所致的壁细胞炎症及HP尿素酶产生的NH3和重碳酸等碱性物质均可使局部酸性物质减少。HP感染后胃黏膜分泌生长抑素的D细胞减少（生长抑素有抑制G细胞分泌胃泌素的作用），使胃泌素分泌增加，而胃泌素又是维持食管下括约肌压力的重要因素，使LES压增高，从而减少反流的出现。但也有人认为HP感染后，胃体炎症致使该区壁细胞破坏，从而胃酸分泌减少。HP根治后，壁细胞泌酸功能恢复，并在短期内增加，使胃酸反流。临床统计资料显示，十二指肠溃疡在HP感染根治3年内RE的发病率为25.8%，明显高于HP未根治的发病率（12.9%）。因而认为根治HP后RE的发病率将会有所上升[13]。1.3神经功能异常Lluch等[14]报道，累及心血管自主神经（CVAN）功能的糖尿病患者中，有38.7%存在病理反流，远高于未累及者，提示自主神经功能异常很可能与RE有关。另一项研究[15]比较了RE患者和健康者反映有自主神经功能的心率变异性（HRV）结果表明，RE患者存在HRV频谱异常。由于TLESR主要受迷走神经控制，因而RE很可能是迷走神经功能受影响的结果。但Campo等[16]认为交感神经功能障碍导致对TLESR的抑制减弱，使TLESR频发反流增加。如重度顽固性呃逆可引起重度反流性食管炎[17]。1.4其它Pilotto报道RE的愈合与抑郁状态有明显相关[18]。有心理障碍者反流状态比非心理障碍者发生率高。RE多发生在中老年人，中年人由于生活和工作压力很大，导致心情过度紧张，每天思维都是紧绷着的，再加上没有规律的生活习惯可导致RE的发生。老年人生理机能的减退，生活和社会交际范围变小，给老年人心理造成很大的压抑，长时间的过度压抑可出现情绪消沉、抑郁、悲伤、情感脆弱等。此外，最近的研究还显示RE的遗传可能性为31%，具有明显的遗传倾向[19]。再加上一些不良的生活习惯方式如长期大量饮酒、吸烟、高脂饮食等诱因都可诱发或加重RE。2护理2.1心理护理该病的发生和发展与心理社会因素密切相关。孙红梅[20]等调查发现RE患者社会支持总分低于健康人，社会心理因素对发病起关键作用，并受个性特征影响。RE患者多为中老年人，常合并其它系统疾病如呼吸道，心血管疾病等。由于该疾病反复发作，患者常因食欲差而导致营养不良，抵抗力下降，情绪低落出现焦虑、抑郁、恐惧、偏执、人际关系敏感及心理异常等[21]，对治疗也失去信心。所以我们应该根据病人个性特点及其对疾病认识程度，针对其靶行为纠正其问题。护理人员要以热忱的服务态度去创造护患合作氛围，主动、热情、多关心病人，以坦诚的方式与病人交流，鼓励病人主动诉说内心的想法，满足其心理需要。同时作好卫生宣教，按时准确地完成各项治疗与护理，消除病员焦虑情绪，使其树立起战胜疾病的信心。2.2体位护理RE患者如果体位不当，常有酸性或苦味的胃内容物溢入口腔。应指导病人改变体位，餐后保持直立或半卧位，使躯干与下肢大于90度，休息或睡眠时将床头抬高25～30cm。鼓励病人进餐后可慢走半小时以促进胃排空，以免胃内容物潴留而引起反流。避免做低头弯腰下蹲等动作，避免举重物等，勿穿紧身衣服，避免用硬质腰带[22]2.3饮食护理2.3.1改变饮食习惯定时、定量进餐，少食多餐，每日4-6次，不宜过饱，不宜餐后平卧，减少胃膨胀及食物潴留。每次进餐前30min，可口服庆大霉素注射液8万单位，每日3次，达到食道黏膜消炎作用。餐后或发生反流后可口服温开水或生理盐水100-200ml，冲洗食道减少食物滞留管腔，减轻黏膜充血、水肿，减轻炎症[23]。进食速度宜慢，食物温度40-42度，以免过高温度烫伤食管黏膜。餐后延长卧床时间（3-6h），睡前3-4h不要进食，避免卧位进食。2.3.2改变饮食成分进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食。脂肪餐可刺激胰液泌素和胆囊收缩素的分泌，而胰液泌素又可削弱胃泌素的作用，从而使LESP下降，易导致反流。同时胆囊收缩素使胃、十二指肠压力差颠倒，造成十二指肠内容物反流入胃，由于进食过多的脂肪可延缓胃的排空，使胃膨胀[24]。所以平时应注意少吃肥肉、奶油及烹调油，应以煮、炖、蒸为主，少吃和不吃油炸食品。避免进食能引起食管括约肌张力降低的食物如巧克力、可可、咖啡、浓茶、鲜柠檬汁、鲜橘汁、番茄汁等酸性饮料及一些辛辣，刺激性食物如葱、蒜、辣椒等，避免直接刺激食管粘膜。饮食力求清淡，易消化，吞咽固体食物有困难时给予流质和半流质饮食，必要时亦可禁食，同时向病人及家属介绍流质和半流质饮食的种类。适当增加蛋白质摄入，如瘦肉、牛肉、豆制品及鸡蛋清等。因为食物蛋白质可刺激胃泌素的分泌[25]，胃泌素可使LESP增加，抑制反流。2.3.3改变不良生活习惯有许多诱发因素可促进RE的发生发展。如烟酒可引起食管下端括约肌张力下降，尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降，而胃黏膜产酸增加[26]，增加十二指肠液反流。鼓励病人多运动，尤其是体重超标者，应减轻体重，避免过度肥胖。2.4用药护理RE是一种慢性复发性疾病，多数患者在停止治疗后一年内复发[27]，因而炎症愈合后仍需要用药维持治疗。此类药物有抗酸剂、质子泵抑制剂、促胃肠动力药及黏膜保护剂等。在服药过程中，帮助患者熟悉所用药物的药理作用、剂量、用法和可能出现的副反应。如餐后或睡前给予氢氧化铝、雷尼替丁等胃黏膜保护剂和抗酸剂，以抑制胃酸分泌消除剑突后疼痛或烧灼感，如果效果不佳可口服2%的利多卡因或普鲁卡因。同时用热水袋热敷胸部以缓解疼痛，并作心电图、心肌酶谱分析，排除心源性疼痛。抗酸药物应在两餐之间或临睡前服用，片剂宜研碎或嚼服，黏膜保护剂宜饭前服，胃动力药宜饭后服。服氢氧化铝凝胶患者需要平卧口服，少量多次咽下，服药后平卧30分钟，可自由翻身，注意长期服用可引起骨质疏松和便秘。避免进食能降低食管括约肌张力及刺激食管黏膜的药物如心痛定等钙离子拮抗剂及地西泮、多巴胺、普奈洛尔及NASADS等。2.5口腔护理及其它对RE的患者除了做好基础护理外，还应加强口腔护理，因为反流物溢入口腔后，食物残渣腐败后易滋生细菌，继发真菌感染，可引起口腔溃疡等，所以对于能自理的患者劝告病人早晚刷牙，餐后漱口。对于不能自理者，我们应该根据渣液PH值，口腔粘膜情况选择适当的口腔护理溶液。如与外科疾病有关应行手术治疗。RE有时会并发大出血引起误吸，应根据病情准备好抢救物品，及时抢救护理。RE是消化系统的常见病。目前的研究表明，由于多种相关的攻击因子增强，防御机制减弱，神经功能异常和精神心理因素的影响，共同促成了RE的发生发展，出现了复杂多样的临床表现特征。在护理研究方面，当前主要是从心理、饮食和生活起居等因素上进行护理干预，取得了较好的临床护理效果，但在RE的临床预防，护理方面的研究资料尚少，随着对RE病理生理研究的深入，有可能成为又一护理研究新靶向。参考文献[1]左国文,梁列新.胃食管反流病临床诊断技术的评价与进展.临床消化病杂志.2006,18(1)：62-63[2]许喆，郭莉．近年胃食管反流病的研究概况.江西中医院报.2006,18(2):24-25[3]许军英，陈婕，谢小平等．胃十二指肠混合反流在食管粘膜损伤中的作用.中华消化杂志,2003,23:244-245[4]周丽雅，薛艳．胃食管反流病研究进展.中国实用内科杂志,2006,26(10):785-789[5]叶任高主编．内科学.第六版.北京:人民出版社,2005.369-374[6]中国胃管食反流病研究协作小组．反流性疾病问卷在胃食管病诊断中的价值.中华消化杂志,2003,23:651-654[7]左国文．胃食管反流病临床诊断技术的评价与进展.临床消化病杂志,2006,18(1):62-63[8]李继昌．胃食管反流病的新观点.胃肠病学和肝病学杂志,2003,12(6):581-584[9]王桂花,刘宝华.食管贲门癌术后反流致呼吸系统并发症病人的护理.家庭护理,2006,4(11):35[10]孙哓红,柯美云,王芝凤等.膈角屏障及食管体清除功能在胃食管反流中作用.中国医学科学院报.2002,24:289-293[11]邹晓平,徐缚敏.胃食管反流病的发病机制及非药物治疗的进展.临床内科杂志,2006,2(23):83-84[12]LeahyA,BeshrdusK,ClaymanCetal.CastricDyshythmiasoccuringastroesophagealrefluxdiseasecomplicatedbyfood.ReurgitationbutnotinuncomplicatedrefluxJ.get2003,12(3):56-60[13]何晋德,廖晓云,倪朋燕等.幽门螺杆菌与胃食管反流炎关系的探讨.中华消化杂志,2003,22(4):249-205[14]LluchI,Ascaso.JFNoraF,etal.GastroesophagealrefluxindiabetesmelitusJ.AmJCustroenterd,2003,94:9-924[15]BlautU,DobreakL,lasklewice,etalDistubancesoftheautonomicnenoussystemingastroesophagealrefluxdiseaseJ.FciamCracor2003,42:63-73[16]CampoSM,CapiaA,AntonuceiF.etalDecreasedsyspatheticinhibitioningastroesophagealrefluxdiseaseJ.Drant2003,11:45-51[17]石德红，张仲，张亚平，等．呃逆与反流性食管炎的相关性探讨.解放军医学杂志,2006,31(1):16-18[18]PilottoA,Agingtothehealingofesophagistisisassociattedwithandimprovementofthedepressionstateingeriaticpatients:aprospectivelongtimestudyJ.Get2003,9(2):A230[19]CameronAJ.LagergrenJ.HenrikssonC,etalGastroesophagealrefluxdiseaseinmonoygoticanddizygotictwiasIGastroterology,2002,7(22):55-59[20]孙红梅，王映，袁淑青．反流性食管炎患者心理社会因素分析.中国行为医学科学,2002,10(5):429-430[21]雷华云，施灵波，詹燕．胃食管反流病患者心理评估及护理对策.中国实用护理杂志,200723(2):66-67[22]［英］Goldsmisthc11Amjnwrs胃食管反流性疾病及护理.国外医学护理分册,2003,98(9):4-11[23]孙小文，江永军，孟照英．食管癌术后并发反流性食管炎的护理.河南医药信息,2002,10(1):54[24]熊纭，郑天燕，刘同英，等．内镜下反流性食管炎的观察及护理对策.中原医刊,2004,31(11):62-63[25]卿梅．胃-食管反流性疾病的护理.成都医药,200427(3):159-161[26]武继莲，张得玲，王好南．参与型护理应用于反流性食管炎的体会.工企医刊,200518(3):60-61[27]赵锐瑾．食管贲门癌术后并发胃食管反流的观察与护理.实用护理杂志,2004,18(8):77Analysisofrefluxesophagitis’relevantfactorsandnursingcareLiuChunmeiInstructor:LangZhongyunAbstract:Refluxesophagitisisacommondiseaseofthedigestivesystem.Thegastroduodenalthingsr