新生儿窒息与复苏

新生儿窒息与复苏一、 定义新生儿窒息asphyxiaofnewborn是指生后无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症、混合性酸中毒及全身多脏器损伤，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一是指气体交换受损障碍导致的低氧血症和高碳酸血症伴代谢性酸中毒本质：缺氧发病率7—10%二、 病因窒息的本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。可发生于妊娠期，但多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。胎儿生理•肺泡内充满液体肺动脉收缩肺血流少•血液经动脉导管分流•胎儿依靠胎盘进行气体交换出生后肺和血液循环：•肺扩张充气肺泡内液体被吸收肺小动脉开放•动脉导管关闭导致胎儿、新生儿血氧浓度降低均可引起窒息胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化脐带因素：脐带受压、脱垂、打结胎儿因素：早产儿、巨大儿、先天性畸形、宫内感染、呼吸道阻塞（羊水或胎粪吸入）孕母因素：妊高症、吸毒吸烟、年龄N35y或＜16y、多胎妊娠•分娩因素：头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药的使用等三、 病理生理（一）呼吸的变化原发性呼吸暂停primaryapnea:胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢20s。此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有发绀。经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停secondaryapnea:若缺氧持续存在，则出现几次深度喘息样呼吸后，继而出现呼吸停止。此时患儿肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降。此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将威胁生命。频繁原发性呼吸暂停：1h>2次/1d>6次——上呼吸机指征（二） 各器官缺血改变窒息T"潜水反射"T心、脑、肾上腺等重要脏器供血-4血流重分布4消化道、肺、肾皮肤肌肉血管收缩，血流量减少4缺氧持续、血压下降，代谢性酸中毒加重4心脑各脏器缺血缺氧性损伤4死亡（三） 血液生化和代谢改变PaO2、pH降低及混合性酸中毒：原发呼吸性酸中毒，后发生代谢性酸中毒糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及高血糖释放增加，血糖正常或增高，继而糖原耗竭而出现低血糖高胆红素血症：红细胞破坏增加，酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力，使非结合胆红素增加；重症患者胆红素具有抗氧化作用-反而降低低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症四、临床表现胎儿宫内窘迫早期胎动增加，胎心率N160次/分晚期胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/分•羊水胎粪污染Apgar评分体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率无<100>100呼吸无微弱，不规则规则，哭声响弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如皱眉咳嗽、哭声响肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动总分：10分1分钟4出生情况重度窒息-0〜3分（苍白窒息）o轻度窒息-4〜7分（青紫窒息）o正常-8〜10分5分钟T复苏效果、预后；W3分-高危新生儿脑损伤；＜6分一重度窒息10分钟需复苏的新生儿到15分钟、20分钟时仍需评分多脏器受损症状脑细胞对缺氧最敏感，其次是心肌、肝、肾上腺脑：缺氧缺血性脑病、脑室周围软化、颅内出血肺：酸中毒、肺血管收缩-持续肺动脉高压；肺表面活性物质障碍-NRDS心脏：缺氧缺血性心肌损害（各种心律失常、心衰、心源性休克）•肾脏：肾前性急性肾衰竭•胃肠道：应激性胃溃疡、坏死性小肠结肠炎代谢：高碳酸血症、代谢性酸中毒-混合性酸中毒；应激性高血糖-低血糖；低钠血液：高凝状态-DIC五、 诊断单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在严重疾病或母亲应用镇静剂1） 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7.02） Apgar评分0〜3分，并且持续时间＞5分钟3） 新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等4） 出生早期有多器官功能不全的证据六、 治疗-复苏生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行（一）复苏方案Airway保持呼吸道通畅【根本/最重要】breathing建立呼吸【关键】circulation维持正常循环drugs药物治疗evaluation评估【贯穿整个过程】三大指标：呼吸、心率、血氧饱和度（二）复苏步骤

照新生苏垣玻和程序大羊水粪染，进行活力评估：呼吸规则、有力心率＞100次/分肌张力好如有活力：不需气管插管吸引胎粪；可用吸引球或大孔吸管清口鼻无活力：气管插管大初步复苏：（20s）保暖+维持体温：立即置于预热的辐射保暖台（36度）上或用预热毯/塑料膜保温（＜32w）体位：轻微仰伸位（小肩垫，鼻吸气位）清理呼吸道：立即用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻咽，吸净口、咽和鼻腔的黏液（压力＜100mmHg，吸引时间＜10s,避免迷走神经兴奋导致的喉痉挛）彻底擦干：用温热干毛巾快速擦干全身触觉刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸最后评估呼吸+心率+肤色，决策是否要开始正压通气若新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率＜100次/分，应立即开始正压通气大正压通气：指征：呼吸不好或心率＜100次/分足月儿空气复苏，早产儿21〜40%氧正压通气吸气峰压一般为20cmH2O,在某些新生儿，尤其生后头几次呼吸可能需要30cmH2O每分钟40-60次，吸呼比=2:1，接纯氧氧源有效表现：胸廓起伏良好、心率迅速增加、SpO2上升、开始自发呼吸如果30s后心率处于60〜100次/分，矫正通气矫正通气步骤:MRSOPA(mask;reposition;suction;openmouth;increasepressure;airway)大胸外按压：指征：经过30s有效的正压通气，心率仍低于60次/min在进行正压通气的同时，要进行胸外按压在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，但此时气管插管人工通气可使通气更有效当开始胸外按压时，给氧浓度要增加至100%位置-胸骨下1/3;双乳头连线中点下方；避开剑突深度-胸廓前后径的1/3,放松时拇指后其余手指不应离开胸壁比率-3:14个动作1个周期，每个动作0.5s，耗时2s每分钟应有120个动作(90次按压+30次呼吸)气管插管：喉镜叶片：进入会厌软骨谷，向上提插管成功的标志：迅速的心率增加可见胸壁运动、双肺闻及呼吸音•呼气时气管导管内可见雾气检测呼出的CO2也是气管插管成功的有效指标在足够100%氧正压通气和胸外按压45-60s后心率仍＜60次/min，给予肾上腺素或扩容给药首选静脉给药：1:10000溶液0.1-0.3ml/kg，吸于1ml的注射器中给药稀释10倍气管内给药：0.5ml-1ml/kg（最大量2ml）5min，可以再给一次扩容指征：新生儿对复苏无反应、心率持续低，并呈现休克表现，即肤色苍白、脉搏微弱、毛细血管再充盈时间＞3s有胎儿失血的历史，如阴道大量出血、胎盘早剥、前置胎盘或胎胎输血推荐-生理盐水（10ml/kg）脐静脉母亲用过麻醉药物，使用纳洛酮拮抗先天性膈疝，观察胸廓，腹部情况气胸的可能，穿刺通气【总结气管插管的指征】•需要气管内吸引、