医疗核心制度ppt

医疗核心制度ppt医疗核心制度ppt第1页首诊负责制1、病人首先就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并认真书写病历。2、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调处理，不得推诿。医疗核心制度ppt第2页6、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。

7、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转院病人，须由责任医师(必要时由医务处或总值班)先与接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。医疗核心制度ppt第3页查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天１-２次，主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。住院医师对所管患者每日最少查房二次。2、对危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检验患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。

医疗核心制度ppt第4页4、查房内容：（1）科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、重危患者诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好患者进行重点检验与讨论；听取医师和护士反应；倾听患者陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解患者病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视普通患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。5、院领导以及职能科责任人，应有计划有目标地定时参加各科查房，检验了解对患者治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。医疗核心制度ppt第5页病例讨论制度疑难病例讨论：

1.疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全关键制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊疗者、住院患者入院7日未确定诊疗者、包括多脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者以及治疗疗效差者。

2.遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行诊察。必要时组织相关教授进行讨论。

3.遇住院疑难病例，有科室主任或（副）主任医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。

4.疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几科会诊举行。科内疑难病例讨论由科主任或（副）主任医师主持，住院医师汇报病史并提出需要处理问题。院级疑难病例讨论由主治科室向医务处提出申请，将相关材料加以整理做出书面摘要，提交医务处，由医务处依据详细情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时请分管院长参加。讨论结束时由主持人做总结。

5.讨论全部内容统计在科室疑难病例讨论统计本上，整理归纳后意见统计在病历上。医疗核心制度ppt第6页（二）死亡病例讨论

1.凡死亡病例，普通应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例，如死亡原因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论，可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后72小时内进行讨论。2.死亡病例讨论由科主任或含有副主任以上专业技术职务任职资格医师主持，必要时可邀请医务处参加或申请院内其它科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外教授参加讨论。医疗核心制度ppt第7页3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸收经验教训，最终有主持者归纳小结。4.死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和及时、应吸收经验教训和整改办法。5.为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。医疗核心制度ppt第8页会诊制度1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。2、请求会诊科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前准备，完成病史及必要检验（急会诊最少要有首次病程录）。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊疗和治疗意见并做好会诊统计。3、应邀会诊科室，应在要求时间内（非急诊48小时，急诊时10分钟抵达）派出总住院医师或主治以上医生（急会诊除外），认真提出详细诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访病人应及时随访。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加讨论，每人发表意见及最终综合性意见应统计于病历及专用统计本。5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时汇报上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊疗及处理意见。6、包括多科院内会诊由科室主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知（副）主任医师参加，由医务处主任或副主任主持。医疗核心制度ppt第9页7、院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与相关单位联络，确定会诊时间，派人接教授来院参加会诊讨论，并由业务副院长或医务处主任主持院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊统计。会诊中要详细检验，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。8、门诊病人会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上署名。接收会诊科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得让病人另行挂号。9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、包括多科性疾病病人，应由诊疗影响病人生命安全主要疾病为主科室收治，需要其它科室配合，应同力协作，主动抢救，不得推诿。10、凡弟兄医院邀请医院会诊，须经医务处同意，通知科室指派（副）主任医师前往会诊。医疗核心制度ppt第10页急危重病人抢救及汇报制度1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症抢救，包含急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引发心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包含特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检验，各主管医师必须汇报科主任，按医院要求制度及时汇报医务处和分管院长。2、上述诊治活动需要外请教授帮助时，经科主任同意后，上报医务处和分管院长，并负责组织安排教授会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务处或分管院长协调抢救事宜。4、科室应指派专员向相关部门提供抢救情况汇报，书写抢救统计以备检验。凡是报医务处治疗抢救意见及过程要实事求是，如实汇报病例情况。5、上述全部医疗活动，必须严格按照医院相关医疗管理程序，逐层负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些无须要技术纠纷。6、如未推行医院相关要求，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照相关法律法规对当事人追究责任。医疗核心制度ppt第11页病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）医院应选择适当在院或已出院（或死亡）病例举行定时或不定时临床病例（临床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论会，能够一科举行，也能够几科联合举行。医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治科应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预先作讲话准备。（4）讨论时医务处派人参加，由主治科室主任主持，负责介绍及解答相关病诊疗、治疗等方面问题并提出分析意见（病历由住院医师汇报）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例（临床病理）讨论会应有统计，能够全部或摘要归入病历内。医疗核心制度ppt第12页2、出院病例讨论（1）医院定时（每个月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档最终审查。（2）出院病例讨论会由各科举行，由科主任或（副）主任医师主持，或分治疗组举行，由（副）主任医师或主治医师主持，经管住院医师和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。a.统计内容有没有错误或遗漏。b.是否按要求次序排列。c.确定出院诊疗和治疗结果。d.是否存在问题，取得哪些经验教训。3、术前病例讨论会（1）对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。（2）由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）制订手术方案、明确术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。二级以上手术，也要进行对应讨论。医疗核心制度ppt第13页死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，普通应在72小时内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论，可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后72小时内进行讨论。2、死亡病例讨论由科主任主持，参加人员由科主任决定，标准上科室全体医护人员参加，必要时可邀请医务处参加或申请院内其它科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外教授或院领导等相关人员参加。3、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸收经验教育训，最终由主持者归纳小结。4、死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸收教经验教训和改进办法。医疗核心制度ppt第14页5、为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。6、死亡讨论统计（1）讨论会要有完整统计，各科必须建设置专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。（2）死亡讨论统计本应指定专员保管，未经分管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）讨论情况应按时用病历专页统计，内容包含：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，归入病历，同时做好死亡病例登记上报工作。医疗核心制度ppt第15页

疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全关键制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊疗者、住院患者入院7日未确定诊疗者、包括多脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者。2、遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行诊察。必要时，组织相关教授进行讨论。3、遇住院疑难病例，由科室主任或（副）主任医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。医疗核心制度ppt第16页4、疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几科会诊举行.5、疑难病例讨论前，应该做好准备，负责主治科室应将相关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作讲话准备。6、科内疑难病例讨论由主治科室主任或（副）主任医师主持，负责介绍解答相关病情、诊疗、治疗等方面问题，并提出分析意见。病历由住院医师汇报，会议结束时由主持人做总结。医疗核心制度ppt第17页7、疑难病例讨论应有统计，统计包含：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊疗和治疗方案、今后应该做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论统计全部或个别内容整理后另附页誊录，经（副）主任医师签字后，归入病历。8、院级疑难病例讨论由主治科室主任向医务处提出申请，将相关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务处，由医务处依据详细情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时请分管院长参加。医疗核心制度ppt第18页病历书写制度1、医师应严格按照《病历书写基础规范（试行）》要求书写病历，力争通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写基础要求：（1）要简明扼要。患者姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊疗或印象诊疗及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不一样病种复诊患者。普通都应与初诊患者一样写上检验所见和诊疗，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。（6）门诊患者需要住院检验和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。医疗核心制度ppt第19页4、住院病历书写基础要求：（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力争详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检验填写。（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要补充修改。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗办法，并记于病程统计内。（7）病程统计包含病情改变、检验所见、判别诊疗、上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程统计要及时记载，普通应天天统计一次，重危患者和骤然恶化患者应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。

医疗核心制度ppt第20页（8）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细统计。请他科医师会诊由会诊医师填写统计并签字。（9）手术患者术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应详细地填入病程统计内或另附手术统计单。（10）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程统计内。阶段小结由经治医师负责填入病程统计内。（11）凡决定转诊、转科或转院患者，经治医师必须书写较为详细转诊、转科、或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任审查签字。（12）各种检验回报单应按次序粘贴，各种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。（13）出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划并建立随诊制度，由经治医师书写，主治医师审查签字。（14）死亡统计除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救办法、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病了解剖患者应有详细病了解剖统计及病理诊疗。死亡病历讨论也应做详细统计。5、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和治疗内容。医疗核心制度ppt第21页附件：住院病历步骤质量与时限基础要求1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2、入院统计：（1）要求入院24小时内由经治医师完成入院统计，。（2）普通项目填写齐全。（3）主诉表达症状、部位、时间；能导出第一诊疗。（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反应此次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、利用术语准确，有判别诊疗相关资料。（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。（6）体格检验项目齐全；要求全方面、系统地进行统计。（7）有专科或重点检验：含有用于诊疗、判别诊疗重点信息。医疗核心制度ppt第22页3、病程统计（1）首次病程统计应该在患者入院8小时内完成,内容包含病例特点、初步诊疗、诊疗依据及判别诊疗、初始诊疗计划四个别。（2）日常病程统计要求：a.对病危患者天天最少统计一次病程统计。b.对病重患者最少二天统计一次病程统计。c.对病情稳定患者，最少三天统计一次病程统计。d.病程统计内容要求要及时反应病情改变、分析判断、处理办法、效果观察。e、要统计更改主要医嘱原因。f.辅助检验结果异常处理办法。g.要统计诊治过程中需向患者及家眷交待病情及诊治情况及他们意愿。h.要有出院前一天病程统计，内容包含患者病情现实状况、出院标准是否到达、上级医师是否同意出院等意见。（3）会诊及病例讨论内容统计应在当日完成。医疗核心制度ppt第23页4、上级医师首次查房统计主治医师应该于患者入院48小时内完成，内容包含补充病史和体征、诊疗及依据、判别诊疗分析、诊疗计划等。5、上级医师日常查房统计要求（1）病危患者天天、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房统计。（2）对诊疗不清、治疗不顺利疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员查房统计。6、手术科室相关统计（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人统计（2）术前一天病程统计/术前小结（3）二级以上手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术统计应该由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24小时内完成（5）术后首次病程统计要及时完成；（6）术后连续统计三天病程统计，此三天内要有手术者或主治医师查房统计。医疗核心制度ppt第24页7、辅助检验（1）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检验阳性与主要阴性结果，应在收到汇报后48小时有分析统计（4）对属医院要求检验“危急值汇报”结果，收到后有分析统计。8、医嘱单基础要求（1）无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合相关要求。（3）医嘱执行与停顿均须有手签全名及时间，要能识别。（4）医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。

医疗核心制度ppt第25页9、知情同意书（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。（2）特殊检验、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。10、出院统计（1）内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等重点摘录。（2）与交出院患者联内容一致。（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成全部项目标填写，包含患者主管医师（主治医师）对病案首页签字。

医疗核心制度ppt第26页11、讨论统计（1）疑难病例讨论会：对诊疗与治疗提出意见与提议。讨论统计应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，普通应在患者死后72小时内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理汇报做出后一周内进行，要有完整讨论统计，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12、其它统计（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班统计，接班统计应由接班医师于接班后24小时内完成。（2）转科统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入统计由转入科医师于患者转入后24小时内完成。（3）抢救统计应在抢救结束后6小时内完成。（4）患者入院不足24小时出院，应于患者出院后24小时内完成入出院统计。（5）患者入院不足24小时死亡，应于患者死亡后24小时内完成死亡统计。医疗核心制度ppt第27页医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理关键内容和永恒主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不停完善、连续改进过程，要纳入医院各项工作。2、医院要建立健全医疗质量确保体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配置专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置质量管理与改进组织（比如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药品治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功效任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清楚，定时召开工作会议，为医院质量管理提供决议依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真推行质量管理与改进领导与决议职能；其它医院领导干部应切实参加制订、监控质量管理与改进过程；（3）医疗质量控制办公室、医务处、护理部等管理部门行使指导、检验、考评、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门主任全方面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各科室主任应明确自己职权和岗位职责，并应具备对应质量管理与分析技能。医疗核心制度ppt第28页3、院、科二级质量管理组织要依据上级相关要求和本身医疗工作实际，建立切实可行质量管理方案。（1）医疗质量管理与连续改进方案是全方面、系统书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量危机管理。（2）质量管理方案主要内容包含：建立质量管理目标、指标、计划、办法、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键步骤、重点部门和主要岗位管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全关键制度。（1）关键制度包含首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、值班交接班制度、技术准入制度、健康教育制度、医患沟通制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历实时监控与管理。5、加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理与改进意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必须人人达标。医疗核心制度ppt第29页6、质量管理工作应有文字统计，并由医疗质量控制办公室形成汇报，定时、逐层上报。经过检验、分析、评价、反馈等办法，连续改进医疗质量，将质量与安全评价结果纳入对科室、职员绩效评价评定。7、建立与完善医疗质量管理责任追究制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理运行机制。8、加强基础质量、步骤质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，医院逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。9、建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统连续改进为对象不良事件汇报系统，能够把发觉缺点，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序改进工作。10、建立与完善当前质量管理常见结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标监控与评价体系。医疗核心制度ppt第30页医疗请示汇报制度凡有以下情况，必须及时向领导或相关部门请示汇报：1、重大工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者。2、有重大及危急手术、主要脏器切除、截肢，首次开展新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用。3、紧急手术而患者家眷和患者单位领导均不在场。4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品，发觉成批药品变质。5、收治包括法律和政治问题以及自杀迹象患者。6、各级医师因公出差，院外会诊及接收院外会诊。7、危重病人，由经治医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务处，一份送病人家眷，一份科室立案。8、凡发生医疗事故或严重差错，首先由所在科室接待来访人员及时处理，并马上向医务处汇报，一周内科室组织讨论并写出书面汇报和提出意见。如拖延敷衍或隐瞒不报，将按医院相关处罚条例进行处理。关于事故或差错性质，标准上应由科室确定上报，经重复讨论确实分辨不清或有争议者，应报医院医疗技术判定委员会判定。医疗核心制度ppt第31页医疗不良事件上报制度

为加强医疗安全管理，预防和降低医疗纠纷发生，要求主动上报医疗不良事件，依据《CHA患者安全目标》和医院实际情况，制订本制度。1、医疗不良事件是医疗安全管理、引发医疗纠纷、造成患者身心伤害主要原因，抓好医疗不良事件有效管理，是保障医疗安全、实现医患双赢、构建友好医患关系主要举措。2、医疗不良事件包含：（1）服务态度横蛮、生硬，患者及家眷不满意；（2）患者及家眷对医疗效果极不满意，可能造成投诉；（3）医疗差错、医疗缺点和医疗过失；（4）其它影响医疗安全和造成患者身心伤害不良事件。3、各科室应高度重视，发生不良事件应主动及时上报，科工作人员都有上报医疗不良事件义务。科主任、护士长是医疗护理安全管理第一责任人。医疗核心制度ppt第32页4、各科室住院总（科秘书）均作为科室医疗安全联络员，护士长为科室护理安全联络员，应主动主动上报医疗护理不良事件。医院将作为对住院总（科秘书）、护士长考评主要依据。5、发生医疗护理不良事件后，科室安全员或其它人员应在第一时间上报医务处、护理部，医务处、护理部会同科室拿出对策，及时消除不良事件造成影响，将医疗纠纷毁灭在萌芽状态。6、医务处、护理部对上报医疗护理不良事件科室和个人实施保密，对主动上报医疗不良事件不追究科室和个人行政责任，对未主动上报并造成纠纷要给予通报批评，并按情节轻重给予科主任、护士长对应行政处罚。对医疗不良事件主动上报执行好科室和个人将在年底给予奖励。医疗核心制度ppt第33页医疗安全管理制度1、医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使对应管理职权。2、医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医疗技术委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会等，医务处、护理部、共同负责医疗质量日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定时向医院领导反馈医院医疗安全现实状况，提供警示作用医疗安全信息。3、医院检验科必须定时检验安全制度执行情况，并经常进行安全教育。4、专员保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品使用登记制度。5、普通化学试剂库设在检验科内，要专员负责，并建立试剂使用登记制度。4、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专员保管，并建立仪器卡片。6、上班时检验科室有没有异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应马上汇报医院责任人。医疗核心制度ppt第34页查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期。（3）清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、使用期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。医疗核心制度ppt第35页2、药房（1）配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌，医师署名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。3、血库（1）血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。使用条形码进行查对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。4、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。（2）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。（4）检验后，查对目标、结果。（5）发汇报时，查对科别、床位。医疗核心制度ppt第36页5、病理科（1）搜集标本时，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。（4）发汇报时，查对科室。6、医学影像科（1）检验时，查对科别、床位、姓名、年纪、片号、部位、目标。（2）治疗时，查对科别、床位、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时，应查对病人造影剂过敏试验结果。（4）发汇报时，查对科别、床位。医疗核心制度ppt第37页7、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、床位、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。（4）针刺治疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。8、供给室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后物件要查验化学指示卡是否达标9、功效检验科（1）检验时，查对科别、床位、姓名、性别、检验目标。（2）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。（3）发汇报时查对科别、床位。10、其它科室应依据上述要求精神，制订本科室工作查对制度。医疗核心制度ppt第38页医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设值班医师，可依据科室大小和床位多少，单独和联合值班。2、值班医师到岗时应接收各级医师交办医疗工作，并巡视病房，了解危重患者情况，做好床前交接。3、各科医师在下班前应将危重患者病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程统计和医疗办法统计，并记入值班日志。4、值班医师负责各项暂时性医疗工作和处理患者暂时情况，对急诊入院患者及时检验、填写病历，给予必要医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得私自离开，接到医护人员病情汇报时应马上前往视诊。如因会诊等离开科室，必须向值班护士说明去向，不得离开医院。7、每日晨会，值班医师将患者情况有重点汇报，并向经治医师交代危重患者情况及尚待处理工作。医疗核心制度ppt第39页手术（有创操作）分级管理制度1、医院对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为四级、三级、二级、一级。2、分级管理范围应包含各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、医院实施手术分级管理范围应与医院等级、功效、任务，与匹配技术能力相一致，具备卫生行政部门核准对应诊疗科目。4、医院应设置由院领导、医务处和教授组成医院手术管理组织。负责制订和定时更新医院手术权限目录，各级医师授权、定时技能评价及资格变更，审定新技术疗效、安全性、可行性等。5、医院应依据手术技术操作常规确定出手术等级，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。而且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起对应审批和申报程序，各类探查性手术标准上应由副主任医师负担。

医疗核心制度ppt第40页6、各级医师授权必须在遵照《中华人民共和国执业医师法》前提下，依据医师技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和负担对应手术范围与类别。最少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。7、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上外科医师，应由医务处对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。8、对于开展如人体器官移植等类重大/特殊手术（诊疗技术），必须取得省级卫生行政部门同意资格后方可开展。9、严格执行二级以上手术必须进行术前讨论管理办法，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包含：诊疗、手术适应症、手术方案及麻醉选择、术中医疗风险以及手术后并发症防范办法等内容。医疗核心制度ppt第41页10、各级手术医师应尊重病人知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家眷就病人病情、手术方式、可能发生并发症及可采取办法等进行充分、明确术前告之，并有签字认可。11、假如手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并取得签字同意后方可进行。对病人实施新开展手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家眷同意并签字。12、手术/或有创操作统计应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大致所见、术中出血量、病理标本采集与送检等情况，附有必要图示说明，必要时可有影像统计；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术重点内容外，还应统计对术后并发症预防、标本去向等项内容。医疗核心制度ppt第42页患者知情同意通知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被通知权利，患者在知情情况下有选择、接收与拒绝权利。2、推行患者知情同意可依据操作难易程度、可能发生并发症风险与后果等情况，决定是口头通知或是同时推行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力患者，应由符合相关法律要求人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂方式和语言充分通知患者，推行签字同意手续。医疗核心制度ppt第43页5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法推行知情同意手续又无法与家眷联络或无法在短时间内抵达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示汇报科主任，由医务处或院总值班同意。6、临床医师在对病人初步诊疗后要向病人进行通知疾病特点及检验、治疗方法、治疗后果、可能出现不良反应等，对于特殊检验、特殊治疗应在取得病人了解同意后，方可实施。7、假如病人对检验、治疗有疑虑，拒绝接收医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细统计，向病人做出深入解释，病人仍拒绝接收处理等情况，也应在病程统计中说明，并向上级医师或科主任汇报。

医疗核心制度ppt第44页8、假如病人执意不一样意接收应该施行检验或治疗，则不可实施，但应通知可能产生后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应通知病人拟施手术、麻醉相关情况，由病人或家眷签署同意手术、麻醉意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其它特殊检验或治疗前必须签署特殊检验、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家眷通知特殊检验、特殊治疗相关情况，由病人及家眷签署同意检验、治疗意见。11、施行器官移植手术必须遵照国家法律法规及卫生行政部门要求执行。12、死亡病人进行尸体解剖病理检验前，必须有病人直系亲属签字同意，国家有法规要求需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。医疗核心制度ppt第45页新技术新业务准入管理制度

一、新技术、新业务概念凡是多年来在我国外医学领域含有发展趋势新项目(即经过新伎俩取得新结果)本院还未开展过项目和还未使用临床医疗、护理新伎俩，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务分级对开展新项目实施分级管理，按项目标科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（一）国家级含有国际先进水平新结果，在我国医学领域里还未开展项目和还未使用医疗、护理新业务。（二）省级含有我国先进水平新结果，在省内还未开展新项目和还未使用医疗、护理新业务。（三）院级含有省内先进水平，在本市及本院还未开展新项目和还未使用医疗、护理新业务。

医疗核心制度ppt第46页三、新技术、新业务准入必备条件（一）拟开展新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展新项目应含有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展新技术、新业务所使用医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章复印件备查；使用资质证件不齐医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。（四）拟开展新项目所使用药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章复印件备查；使用资质证件不齐药品开展新项目，一律不准进入。

医疗核心制度ppt第47页四、新技术、新业务准入程序（一）申报申报者应含有中级以上专业技术职称本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。（二）审核医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评定，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。（三）审批拟开展新技术、新业务报院长和上级相关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，同意后方可实施；医保报销是否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证主要内容包含新技术、新业务起源，我国外开展本项目标现实状况，开展目标、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。医疗核心制度ppt第48页六、监察办法（一）新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经技术委员会审核同意，报院领导同意后方可进行。（二）医务处每六个月对开展新项目例行检验1次，项目责任人每六个月向医务科书面汇报新项目标实施情况。（三）对不能按期完成新项目，项目申请人须向技术季员会详细说明原因。技术委员会有权依据详细情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。（四）新技术、新业务准人实施后，应将相关技术资料妥善保留好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档立案。医疗核心制度ppt第49页危急值汇报制度

一、“危急值”定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检验信息，快速给予患者有效干预办法或治疗，就可能挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，失去最正确抢救机会。二、“危急值”汇报制度目标（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态患者采取及时、有效治疗，防止病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”汇报制度制订与实施，能有效增强医技工作人员主动性和责任心，提升医技工作人员理论水平，增强医技人员主动参加临床诊疗服务意识，促进临床、医技科室之间有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确检验、检验汇报可为临床医生诊疗和治疗提供可靠依据，能更加好地为患者提供安全、有效、及时诊疗服务。医疗核心制度ppt第50页三、“危急值”项目及汇报范围（一）心电检验“危急值”汇报范围：1、急性心肌梗死；2、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑤二度II型及二度II型以上房室传导阻滞；⑥大于3秒停搏；⑦低钾u波增高。医疗核心制度ppt第51页（二）医学影像检验“危急值”汇报范围：1、中枢神经系统：①严重颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、中线结构移位超出1cm、急性重度脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死（范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超出15％以上。⑥耳源性脑脓肿。2、脊柱、脊髓疾病：X线检验诊疗为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。医疗核心制度ppt第52页