安全监督备案

一、安全监督备案所需提供资料：1、工程概况、中标施工企业安全生产许可证复印件。2、施工安全监督备案表一式四份。3、建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表。4、危险性较大分部分项工程清单。5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费支付计划。6、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。备注：监督机构收到建设单位提供的资料后进行查验，对符合要5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》。二、安全生产条件现场勘验监督机构收到勘验申请后，在3全生产勘验。经现场勘验不合格的，应立即整改，整改合格后应重新安全生产条件现场勘验。安全生产条件勘验不合格的施工现场不得动工。1/18建筑施工现场安全监督备案表备案编号备案日期中标编号项目卡号工程名称工程地址工程造价基础类型

结构层数脚手架种类及架体高度

建 筑 面 积姓 名建设单位监理单位施工单位

安全生产

公 章年月 日公 章年月 日公 章年月 日

现场代表电姓项目总监电可证书号

话名话安全生姓名项目经理开工日期

考核合格证书号

电话 姓专职安全管理人员竣工 日期联系电话

产能力书号监督机构

公 章年月日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。联系电话：2/18施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料表一览表序号 材料名称给水管线污水管线排水 雨水管线雨污合流管煤气管线燃气 液化气管天然气管

份数 备 注

电话管线广播管线光纤管线其他查明资料情况： 资料交接情况：建设单位（公章） 施工单位（公章）现场代表： 年 月 日 项目经理： 年 月 日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。3/18施工安全监督告知书（建设单位名称）：你单位提供的资料符合相关要求，同意办理（工程名称）施工安全监督手续。体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查，请予支持、配合。联系人： ，联系电话： 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：1．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：整改或停工整改。2．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及向我机构举报投诉，举报电话： 。（监督机构盖章年月日4/18建设工程施工现场开工安全生产条件勘验表安监编号: 施工单位:序号

::审查项目名称 审查结论 措施费总费用及拨付计划。 度，已明确本单位施工现场安全管理人员。 度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。 规定程序审批完毕 救援预案。施工现场临时用电符合规范要求。建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播地下工程的有关资料的交接证明材料。施工单位已按要求为作业人员购买意外伤害保险。施工现场已设置了高度不低于 2.2米，厚度不小于 0.24米的实体材料1.40.9米的“六牌一1.8×1.0施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砼 路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求。审查意见：审查人员： 年月 日监督机构业务专用章 年月 日复查意见：审查人员： 年 月 日监督机构业务专用章 年 月 日5/18工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工工程地点程合同开工日期 合同竣工日期概工程类型 结构/层次况建筑面积

2 工程造价万元名 称建地 址设 法定代表人 组织机构代码证单项目负责人位现场负责人见证取样人

联系电话联系电话联系电话名 称地 址资质等级 资质证书号监法定代表人 组织机构理 代码证单 项总位

姓 名资格证书号

联系电话姓 名总监代表 联系电话资格证书号6/18监理工程师

姓 名 姓 名资格证书号 资格证书号姓监理工程师

名 姓 名监理 监理

资格证书号 资格证书号姓 名 姓 名单 程位

资格证书号

资格证书号姓监理员

名 姓 名资格证书号 资格证书号姓监理员

名 姓 名资格证书号 资格证书号名 称地 址设 法定代表人计 单位技术负责单 建筑设计负责人位 结构设计负责人其他专业设计负责其他专业设计负责

代码证书及编号书及编号书及编号书及编号书及编号勘 名 称察 地 址单 法定代表人位 单位技术负责

组织机构代码证执业资格证书及编号7/18项目负责人地质勘察负责人

书及编号书及编号名 称地 址组织机构代码证 安全生产许可证编号施 资质证书号工 法定代表人委托负责人总企业技术负责人承企业分管安全负责人包

资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号姓单 项目

名 联系电话经理 资格等级位 及证书号 安全考核证号项目技术负责人 安全考核证号安全员安全员

安全考核证号安全考核证号名 称专 地 址业 组织机构代码证 安全生产许可证编承资质证书号

资质等级8/18包 法定代表人或委托负责人

安全考核证号单单位技术负责人位单位分管安全负责人

安全考核证号安全考核证号姓 名 联系电话项目经理 资格等及证书

安全考核证号安全员安全员安全员

安全考核证号名 称地 址劳安全生产组织机构代码证务资质证书号分法定代表人或包 委托负责人单位单位安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号

许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号 数量129/18345我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年 月 日施意工单位见（盖章）年 月 日监意理单位见（盖章）年 月 日10/18危险性较大的分部分项工程清单工程名称 结构层数施工单位监理单位

项目经理总监理工程师分部分项工程 内 容 预计实施时间一、基坑支护、降

3m（3m）的基坑(槽)支护、降水工程。3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)水工程 支护、降水工程。3m（3m）的基坑（槽）的土方二、土方开挖工程

开挖工程。飞模等工程。三、模板工程 □混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设10m10KN/㎡及以上；集及支撑体系

中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在四、起重吊装安装 10KN及以上的起重吊装工程。拆卸工程五、脚手架工程六、拆除、爆破工程

采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备自身安装、拆卸。24m及以上的落地式钢管脚手架工程。附着式整体和分片提升脚手架工程。悬挑式脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。11/18□建筑幕墙安装工程。□ 钢结构、网架、索模结构安装工程。□人工挖扩孔桩工程。七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年

监理单位（盖章）日 年

建设单位（盖章）日年 月 日填写 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分说明 工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”12/18超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称 结构层次施工单位 项目经理监理单位分部分项工程

总监理工程师内容

预计实施时间一、深 基 坑

5m（5m）的基坑(槽)降水工程。□ 5m，但地质条件、周围环境和地下管工 程线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程三、起重吊装安装拆卸工程

工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度8m18m20KN/m及以上。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。100KN以上的起重吊装工程。起重量300KN安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程

50m及以上的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。20m及以上悬挑式脚手架工程。13/18采用爆破拆除工程。毒有害气（液）五、拆除、爆破 特殊建、构筑物拆除工程。工 程 □可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建构筑物安全的拆除工程。围的拆除工程。50m及以上的建筑幕墙安装工程。36m60m及以上的网架和索模结构安装工程。六、其 他□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）：施工单位（盖章） 监理单位（盖章）年 月 日 年 月 日

建设单位（盖章）年 月 日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”14/18工程安全生产责任承诺书单位名称：工程名称建设规模（承担内容）第一责任人

合同价万元）第一责任人承诺本人郑重承诺：任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话号码： 日期： 年月 直接责任人承诺本人郑重承诺：1、严格执行工程监理规范；2、将安全生产纳入监理的范围，在监理规划和监理细则中明确工程建设安全监理的目标、任务和实施意见，配备与工程规模相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。3、审查施工组织设计、专项施工方案，总、分包单位资质和安全生产许可证，各类人员资格和施工单位安全保证体系等。4、参与确定施工现场危险性较大的分部分项工程范围及管理措施，并对其施工进行旁站监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患。5、参与施工机械、安全设施的验收，督促施工单位对施工现场进行安全检查，及时消除隐患。6、在检查过程中，对发现的安全隐患下达监理通知书，向建设单位报告，对拒不整改安全隐患的行为向监督机构报告。7、履行其他法律法规规定的职责。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话号码： 日期： 年月 日15/18工程安全生产责任承诺书单位名称：工程名称建设规模（承担内容）第一责任人

第一责任人承诺

合同价万元）本人郑重承诺：任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话号码： 日期： 年月 直接责任人承诺本人郑重承诺：1、与施工总承包单位签订安全生产协议；直接发包的专业工程，建设单位、专业承包单位要与施工总承包单位签订施工现场统一管理协议，明确各方的责任、权利、义务。2、在建设工程施工招标文件中将安全文明施工费单列，不将其纳入招投标竞标范围，并严格按照规定拨付。3、成立施工现场安全文明施工施工管理机构，制定安全文明施工管理制度及考核办法，明确总包、分包单位的职责，定期牵头组织相关单位开展安全文明施工检查，及时督促、组织相关单位消除安全隐患。4、向施工单位提供真实、准确的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，毗邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。对因工程施工对毗邻的建（构）筑物、道路、桥梁、隧道、重要设施、地下管线等造成安全隐患的，组织相关单位采取有效措施，确保人员安全，并及时委托专业检测机构或鉴定机构对受损的建（构）筑物、道路、重要设施、地下管线等进行安全性鉴定，排查安全隐患。5、不得压缩合同约定的工期，不得强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备。6、履行其他法律法规规定的职责。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话号码： 日期： 年月 日16/18单位名称：工程名称建设规模（承担内容第一责任人

工程安全生产责任承诺书合同价万元）第一责任人承诺本人郑重承诺：任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位： （公章） 姓名：（签字）联系电话号码： 日期： 年月 直接责任人承诺本人郑重承诺：1、落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，建立健全工程项目的安全保证体系。2、建立符合要求的安全管理机构，配备足够的专职安全管理人员。3、所有的特种作业人员必须持证上岗。4、按照经审核批准的施工组织设计或专项施工方案组织施工。5、制定危险性较大的分部分项工程安全监控办法。6、深基坑、地下暗挖、高大模板等超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案按相关规定经专家论证、审批。7、制定工程项目施工安全事故应急救援预案，发生事故后，按规定向建设行政主管部门及其他有关部门报告。8组织施工现场开展安全生产活动，按规定进行定期和专项的安全检查。9、对从业人员进行安全生产教育和培训，向施工作业班组、作业人员进行安全技术交底，向作业人员提供安全防护