儿童OT病例汇报（美化）

上海市养志康复医院王佳灵儿童OT病例汇报回报思路1.Subjective2.Objective3.Assessment4.PlanSubjective小名：帅帅性别：男出生日期：2010年7月15日年龄：6y诊断：唐氏综合症学习情况：辅读幼儿园兴趣爱好：ipad游戏、动画片；画画、积木也可以玩一会儿主要照顾者：奶奶家庭成员：还有一妹妹家长需求：能够提高认知，提升自理能力基本信息Objective使用量表进行评估感统上下楼梯两步一阶，容易摔倒。跳的能力差。寻求刺激型，活动量大，喜欢玩滑滑梯，秋千，喜欢埋在海洋球池里。精细运动书写绘画、剪纸、折纸能力落后。WeeFIM自理能力落后，可以独立进食，穿脱衣裤依赖家长，解系纽扣、系鞋带能力差。其他注意力不集中，很容易从一个活动到另一个活动。比较淘气，喜欢和你作对。Objective视觉味觉动作Objective—感统Objective—Peabody精细运动评定Objective—BADLObjective—BADLAssessment肌肉张力低→本体觉整合异常，关节肌腱感受器接受量正常，大脑感知到的少→不安全感，降低重心，撅屁股，获得更多本体觉刺激→上下楼梯两步一阶问题一：上下楼梯两步一阶，手扶，撅屁股Assessment问题二：跳的能力差脚趾末端骨节短，第1~2脚趾间距大→前脚掌肌肉发育不良→不愿意使用脚尖，重心在脚跟走路→跳的能力差Assessment问题三：握笔绘画(左手)能力落后握笔姿势：拇食指侧捏笔，远离笔尖（水彩笔）。运笔靠整个上肢活动。控笔能力：可以将距离5cm的两个点连起来，在2cm曲线隧道内画线会出界限。Ps.双手协调：左手写字，右手稳定纸，可以跨中线写画。态度：有动机、有兴趣。Assessment问题三：握笔绘画(左手)能力落后Assessment问题四：自我照顾水平低家长辅助过多，一些力所能及的事情（穿脱衣服）都由奶奶帮助。Assessment1.前庭—本体觉发育落后致患儿平衡差，上下楼梯两步一阶，容易摔倒。2.由于握笔姿势落后、控笔能力差无法在图案内填色，不出界。3.由于家庭环境干预不良，过度辅助，导致穿脱衣服等自理活动的表现差。Assessment主要问题总结：Plan长期目标Plan三个月内，能够在没有手扶不撅屁股的情况下独立上下楼梯一步一阶10级。三个月内，能够按照要求画方形，并且在方形内涂色3/4,越线不超过3次。三个月内，能够在家里独立穿脱套头衫，解系纽扣，系鞋带。Plan短期目标30天内，能够在没有手扶不撅屁股的情况下独立上楼梯一步一阶5级。30天内，能够在2cm曲线隧道内画线不出界限。30天内，能够在家里独立穿脱套头衫。针对问题一：上下楼梯两步一阶训练计划：P：促进前庭—本体觉整合的感统训练，详见后。E：1.给予关节肌腱足够的刺激，达到正常的大脑接收量：绑沙袋2.喊口号：1,23.视觉提醒：不同色左右脚掌现在的问题：能够一步一阶，但是手会不自主扶地。策略：手上拎物Plan针对问题二：跳的能力差P：锻炼前脚掌的力量：用前脚掌抓纸团踮脚训练：够高处的物体，站立位推墙E：走路时脚趾悬空：首先穿得鞋子得合脚，不能太宽松。若鞋子太大，为了防止鞋子脱落，需要抬高脚趾顶住鞋子。0:降低跳跃难度，在蹦床上跳。Plan促进前庭—本体觉整合及前脚掌肌力的感统训练角力决斗跳出新高度与孩共舞脚丫子传球Plan1243角力决斗目的：增加本体觉输入增强身体的稳定能力和姿势控制促进前脚掌肌力训练活动内容：面对面站立，前后脚半跪，以手互相用力推。也可以用手、脚及身体持续地用力推墙。活动增级：平地→软垫Plan与孩共舞目的：提供前庭平衡觉输入促进前脚掌肌力训练所需用具：轻快的音乐、儿歌活动内容：与孩子面对面地拉着手站立，而孩子的脚踩在成人的脚面上。成人随着音乐跳舞，双脚带动孩子移向不同方向（前/后/左/右/斜/转圈等）活动调试：移动速度由慢到快。移动方向由孩子向前开始，并由直线移动开始，稍后才提升至转圈。Plan跳出新高度目的：提供前庭平衡觉和本体觉输入增强手眼协调能力促进前脚掌肌力训练所需用具：蹦床or床褥活动内容：孩子按着音乐的拍子或拍手的节奏，于床褥or蹦床上跳动，保持身体平衡。活动增级：跳动时够取较高位置的物件Plan脚丫子传球目的：提供本体觉和触觉输入增强身体的协调能力促进前脚掌肌力训练活动内容：孩子坐or躺在海洋球池，双手放在身体旁边，抬高双脚来传球。活动调试：以半坐半卧的姿势，抬高双脚夹着球，并与孩子一起数数来延长维持的时间。Plan针对问题三：握笔绘画(左手)能力落后考虑1：握笔姿势重建姿势、姿势维持、环境辅助促进手掌两侧分化桡侧三指动态握笔，尺侧两指固定。转陀螺，拧螺丝。摩擦画图画纸下面放不同的硬币，凹凸不平，用铅笔涂画，维持成熟的握笔姿势（拇指、食指指腹握笔，笔依靠在中指的第一指尖关节上）握笔辅助器握笔调整器or三角洞洞铅笔（对应3个握笔区），握笔后不会往下滑。Plan针对问题三：握笔绘画(左手)能力落后考虑2：控笔能力活动名称：手掌画工具：白纸、水彩笔玩法：将右手放在白纸上，左手握笔沿着手臂和手指缝连线，描出自己的手掌。增级：一笔画成，不能断。活动名称：直线排队工具：二分之一A4纸，黑色签字笔玩法：让孩子在白纸上从一端画直线到另外一端，然后在下面画另一条，直到白纸上无法再画线。线与线之间有多少个接触点，线条数目剪去接触点数目就是分数。分级：粗线条（视觉负担小）→细线条活动名称：点线作画工具：白纸、水彩笔玩法：成人在纸上画点，手势引导孩子点与点连线，最后形成一幅有意义的画。（结合圆形、方形、三角形）活动名称：图形着色工具：水彩笔、线条图案玩法：先在白纸上练习画圆圈，然后找出图案中的一个区块，以圆圈填满。接着可以利用画直线、画方格、画三角形的方式来着色。Plan针对问题三：握笔绘画(左手)能力落后Plan针对问题四：自我照顾水平低家庭宣教：提高独立性，尽量要孩子自己完成ADL训练：穿脱套头衫、解纽扣、系纽扣Ps.帅帅喜欢玩一些假象游戏，当注意力不集中时，可以与其一起吃香蕉，喝雪碧，重新吸引注意力，也能增加之间的互动。Plan谢谢观赏！主要针对：至少能理解一步简单指令，注意力持续时间短，反应慢，的孩子。准备工具：椅子方法：由大人下达指令（一是立正站好、二是跳一下、三是双手举高、四是双手放下转一圈、五是半蹲、六是坐下来手放膝盖上等等，按照孩子的水平确定数字个数，确保孩子能够记住数字与动作）先从一个数字开