基底节区脑梗死（肩关节半脱位）

基底节区脑梗死（肩关节半脱位）病例分析1.患者，男性、79岁，左侧肢体活动不利伴吞咽障碍50余天。2.既往高血压病史20余年，最高血压200/100mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压，有肥厚型非梗阻性心肌病史和动脉粥样硬化病史。3.查体：神志清，精神可，言语稍含糊，认知功能评定MMSE21分，小学文化，认知尚可。眼球向右凝视，左展受限，左侧视野缺损，瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双眼闭合有力，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩关节VAS6分，中度疼痛；坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷；左肩关节被动关节活动度检查前屈90°，外展60°，内收30°、后伸20°、内旋30°，外旋30°。病例分析肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力：左侧屈髋肌群肌力2级，左下肢余群肌力0级。肌张力评定改良Ashworth评定0级。感觉检查左侧肢体浅感觉减弱。四肢关节被动活动均正常。左侧肢体各腱反射稍减弱，左侧巴氏征阳性。肢体功能Fugl-Meyer评定：上肢0分，手0分，下肢2分。左侧肢体功能Brunnstrom分期：上肢I期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能评定洼田氏饮水试验4级。日常生活能力评定改良Barthel指数评分20分，严重功能缺陷。4.头颅CT（发病后6天）：右侧额颞顶岛叶及基底节区脑梗死。诊断及诊断依据1.诊断：脑梗死（右侧额颞顶岛叶及基底节区），左侧肢体运动功能障碍、平衡功能障碍、日常生活活动能力障碍，左侧肩关节半脱位，高血压病3级(极高危组)，肥厚型非梗阻性心肌病，动脉粥样硬化。2.诊断依据：①患者为老年男性，左侧肢体活动不利伴吞咽障碍50余天。②既往高血压病史20余年，最高血压200/100mmHg，平素未规律口服降压药物及规律监测血压，有肥厚型非梗阻性心肌病史和动脉粥样硬化病史。③査体：言语稍含糊，认知尚可。眼球向右凝视，左展受限，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩关节VAS6分，中度疼痛；坐位时患侧肩峰下可触及明显凹陷；左肩关节被动关节活动度检查关节受限。左侧肌力差。左侧肢体浅感觉减弱。左侧肢体功能Brunnstrom分期：上肢I期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能评定洼田氏饮水试验4级。日常生活能力评定改良Barthel指数评分20分，严重功能缺陷。④辅助检査：头颅CT（发病后6天）：右侧额颞顶岛叶及基底节区脑梗死。鉴别诊断脑梗死常与短暂性脑缺血发作和脑出血鉴别。短暂性脑缺血发作好发于中老年人，患者突然出现头晕、一侧肢体偏瘫，一过性黑蒙，症状持续10～20min，多在1h内缓解，最长不超过24h，不留后遗症，查体无明显阳性体征，头颅CT/MRI无阳性表现。脑出血多在情绪激动或活动中突然出现剧烈头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，及抽搐发作，血压显著升高，发病后病情于数分钟至数小时内达到高峰。查体可呈中枢性面瘫，一侧肢体功能降低，感觉障碍，肌张力改变，生理反射减弱或消失，病理征阳性。影像学证实“脑实质某部位出血”，可诊断。康复目标和计划1.康复目标：现阶段患者康复治疗的主要目的为促进偏瘫侧上肢连带运动的出现，加强下肢分离运动的控制，加强患侧的主动活动能力，结合日常生活，提高日常生活自理能力。2.康复计划：①控制血压平稳，减轻患肩关节疼痛，改善关节活动度，避免肩关节半脱位进一步加重。②康复治疗：促进患侧上肢联合运动出现，改善平衡功能，提高日常生活能力。处理方案及依据控制血压、镇痛：需给予低盐饮食、密切监测血压，同时给予规律口服降压药物。适当给予口服消炎镇痛药物改善症状有利于患者休息及更好地进行功能训练。综合康复治疗：①神经肌肉电刺激治疗，补偿肢体丧失的运动功能。②坐立位平衡训练，重心转移训练。③偏瘫肢体综合训练，促进偏瘫侧上肢联合运动出现，加强偏瘫侧下肢主动活动及分离运动的控制，提高患者日常活动能力。处理方案及依据④作业疗法及手功能训练，加强患侧上肢及手的主动活动。⑤肩关节周围使用肩托、肩关节周围肌肉功能电刺激、肩关节的被动活动以及训练后肩关节冷疗，改善肩痛，在此基础上考虑进一步通过改善肩周肌群的力量以及关节的活动度从而促进半脱位的恢复及上肢功能的好转。加强护理：患者现阶段坐立位平衡尚可，但其平衡能力尚不足以支持其活动自如，尤须谨防跌倒，以避免加重现有病情影响康复训练的效果及进度。另外患者由于肩关节半脱位，疼痛，加强宣教，与之接触的人员尽量减少对于患肢的不适当牵拉，患者翻身时也需首先考虑保护该侧肩关节。脑卒中后肩关节半脱位的原因及诱发因素要点与讨论偏瘫患者肩周肌群的肌力及肌张力在早期可有明显下降。另外，肩关节囊的松弛与破坏，肩胛周围稳定结构的张力下降、主动肌与拮抗肌之间的张力失衡也使得肩胛骨位置异常，进一步破坏了肩关节的锁定机制。上述原因均可能导致偏瘫侧上肢置于体侧或下垂时肩关节的半脱位，有文献报道，肩关节半脱位在偏瘫患者中起发病率在30%～5O%，而迟缓型瘫痪者发生概率可高达80%左右。肩关节半脱位是偏瘫患者康复治疗过程中较难处理的问题，严重影响了患侧上肢运动功能的恢复，易造成患侧上肢的肿痛及关节活动障碍。肩关节半脱位的评定及康复治疗原则要点与讨论肩关节半脱位的确诊应有赖于影像学的评定。首先摄X线片时有严格要求，需患者坐位，当出现以下影像学表现时可明确有肩关节半脱位患侧肩正位片提示肩峰与肱骨头之间的缝隙大于14mm；双侧肩正位片对比提示上述缝隙患侧与健侧差值大于10mm。肩关节半脱位的评定及康复治疗原则要点与讨论肩关节半脱位后最显著的问题就是肩痛及关节活动受限。故康复评定的重心是疼痛及关节活动度的评定。疼痛评定临床常用的主要为视觉模拟评分法，即VAS（VisualAnalogScale）评分。肩关节作为人体活动度最大的关节，其主要活动有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋和上举活动，肩关节的被动活动度检查主要测定的就是上述活动可达到的角度肩关节半脱位的康复治疗原则主要有以下几个方面纠正肩胛骨的位置，刺激肩关节周围起稳定作用的肌群，维持全关节活动范围其他还有辅助的物理因子治疗及传统治疗方法帮助改善脱位后的疼痛症状。肩关节半脱位的评定及