婴儿痉挛症　（宁波施丹飞）

儿童康复病例报告宁波市康复医院象山分院施丹飞姓名：陈某某性别：女出生年月：2014-11年龄：3一次入院时间：2015-11-17至2015-12-25二次入院时间：2016-6-7至现在基本情况患儿系G1P1，母孕6月时发现蛋白尿，未诊治。孕中期发现羊水过多，未予处理，B超密切监测羊水变化。孕31+4周患儿早产顺产，出生体重1.9kg，生后24分钟出现呻吟、气促，在象山第一人民医院完善血气分析、肝功能、胸片等相关检查后，考虑“新生儿湿肺并急性呼吸衰竭、早产儿（适于胎龄儿）、低出生体重儿、新生儿高未结合胆红素血症、早产儿贫血”，住院予以“保暖、CPAP辅助呼吸、呋布西林防治感染、蓝光光疗，辅以部分静脉营养、补钙、补充维生素、维持电解质、酸碱平衡，监测血糖、黄疸、生命体征等对症支持下治疗17天，病情稳定出院，转归家庭喂养4个月患儿会抬头至90°，不会翻身，患儿家属诉患儿5个月时注射百白破疫苗第三针后发现患儿出现肢体痉挛发作症状，立即至宁波市妇女儿童医院治疗，查头颅MRI提示“未见异常”，脑电图检查提示“异常睡眠脑电图+高度失律”考虑为婴儿痉挛症患儿家属于2015年5月8日转入浙江大学医学附属儿童医院以"婴儿痉挛症"收住入院治疗，查头颅MRI提示"脑白质髓鞘化偏落后"，入院完善相关检查后，予以"地塞米松针、强的松片、硝西泮片、丙戊酸钠口服液"抗癫痫、镇静等对症支持治疗34天后，患儿抽搐频率较前下降，但每天仍有1-3次发作，呈点头拥抱样成串发好转作出院。病史2015年11月17日转入我院间断康复治疗36天，运动功能改善，直立位头控可，偶右侧仰卧位翻至俯卧位，半前倾坐位，可主动抓握玩具，因上呼吸道感染未控制转入外院治疗2016年6月7号入我院继续康复治疗专科检查：仰卧位肢体姿势对称，直立位头控可，翻身灵活，俯卧位可肘、手支撑，腹爬右侧肢体可屈髋屈膝，左侧不行，拉起时头可前屈用力，坐位保护性反射引出，双膝过伸，扶腋下双足足尖着地，自行放平。双上肢主动运动尚可，双手可于中线位抓握，精细抓握不行。双足跟腱紧张，挛缩。骨与关节活动度检查：双侧肩、肘、腕、髋、膝、踝关节活动度过大，内收肌角约160度；双腘窝角约180度，双足背屈角约60度。肌力、肌张力检查：四肢及腰背部肌力偏低，双下肢肌张力正常。神经系统检查：ATNR(－)，TLR(－)，降落伞反射引出。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，巴氏征阴性。言语与认知：双眼可追视可，能发"咿呀"音，会叫“妈妈”、“爸爸”、“阿婆”。日常生活能力：日常生活依赖家长。辅助检查：2015年05月08日浙江大学医学院附属儿童医院视频脑电图：痫样放电，发作期痫性放电（痉挛发作）。无笔脑电图提示：多量痫样放电。心脏B超：三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。头颅PRI：脑白质髓鞘化偏落后。心电图：窦性心律，右心室高电压。临床诊断：脑性瘫痪婴儿痉挛症康复诊断：

1、运动发育落后：不会爬、站、走；

2、不能完成四点撑；

3、颈部肌群及四肢、腰背肌肌力不足；

4、四肢肌张力偏低；

5、双上肢精细动作能力落后；

6、语言、认知落后短期康复目标：改善四肢及腰背肌肌力，促进肢爬远期康复目标：回归发育训练计划：1、手法放松四肢关节；2、四肢、躯干力量训练；3、纠正腹爬异常姿势、膝过伸异常模式，促进肢爬。注意事项：1）治疗中注意手法的适度，避免软组织损伤及骨折，或其他意外的发生；2）督促和指导家长的家庭作业的完成，每周要求检查一次；加强宣教，特别是在家长的病情认识和治疗主导方面、请假制度方面；4）住院期间定期评估，密切观察进展，随时调整治疗方案，病情变化随诊。简单的四肢活动与粗大运动训练。予患儿手法放松四肢10min，拉坐训练5min，翻身训练10min，坐位训练5min，爬行训练10min，跪姿训练5min，因患儿年纪较小，自主控制能力较差，嘱家长按照治疗师的建议帮助患儿继续家庭康复，主要为手法放松四肢5min，跪位训练5min（注意姿势标准），翻身训练50个，早中晚各5轮。因脑瘫儿童的特殊性，与家长做好充分的沟通，告知患儿可能出现的或已经出现的异常活动模式，告知康复训练计划和目标。在生活中，建议家长多与患儿沟通，了解患儿，多带患儿与同龄人交流，参与简单的社交活动。第一月目前患儿可在治疗师控制髋的情况下保持跪位，但腰背肌力量仍稍弱。可从四点支撑位转至坐位，左下肢在爬行时偶尔出现屈髋屈膝，踝背屈，即出现四肢的协调爬行，腰背肌力量稍加强。此时继续以增加下肢力量和腰背肌力量为主，爬行训练继续，诱导患儿主动爬行。嘱家长在家增加正确的爬行训练，在日常生活中尽量让患儿以爬来活动。同时家中摆设放弃尖锐物，或以柔软布条包裹，增加安全性。在与家长的交流沟通中，家长主诉患儿的依赖减少，愿意独自与外界接触，与人交流。第二月目前患儿可扶床站立时用手肘固定身躯，用手把玩玩具，可背靠墙壁站立，略有膝过伸，家人主诉在家喜欢四处爬行活动，站立的欲望强烈。此时主要训练项目为蹲位-站位姿势转化训练，增加下肢肌群的协调运动能力。嘱家长家庭康复训练以蹲位训练，蹲-站姿势转化训练为主，辅以股二头肌训练（俯卧位屈膝）。在人际交往方面，患儿表现为：能在他人发出打招呼的信号时给予回应，一般表现为挥手，建议多带患儿走出家门，接受更多的来自外界的刺激。第三月患儿此时可保持站立30s，独走5m，继续原有的康复计划，但略增加肌力训练强度，同时注意矫正患儿步态。嘱家长继续家庭康复。同时，家长主诉患儿与外界的交流渐多，有自己的同龄玩伴。第四月经过之前的训练，患儿平衡及肌力水平已达到步行要求（股四头肌肌力4级，股二头肌肌力3+级，小腿三头肌肌力4+级），给予患者步态训练，步速缓慢，保持身体平衡，训练过程中注意预防跌倒。第五月患儿步态稳定性进一步提高，步行时的支撑面减小，但重心偶有在支撑面外，但能自我调整回来第六月患儿可抓扶手上下楼梯，但下楼梯时有明显的畏惧感，表现为背面朝下楼梯方向。第七月患儿下肢肌力进一步提高（股四头肌肌力4+级，股二头肌肌力4+级，小腿三头肌肌力4+级），可在站立时完成下蹲到起立的姿势转换。家庭康复同时进行，患儿可发声象山话“爸爸，妈妈，阿太，姑姑”。第八月经过八个月时间的康复，患儿情况好转，站立平衡3级，可独站肌力增加，股四头肌肌力4+级，股二头肌肌力4+级，小腿三头肌肌力4+级，能独走，但略有膝过伸，同时患儿性格上更为开朗，对家长的依赖减少，能与他人简单交流，有自己的社交圈子。治疗进展1、婴幼儿期的脑处于发育最旺盛期，脑的可塑性强，代偿能力强，接受治疗后效果好，因此早期发现并干预治疗十分重要。同时，儿童康复要遵循早期、系统、正规、个体化、连续性综合康复原则，先被动再主动，先易后难，由简单到复杂，循序渐进。2、儿童康复多为运动发育落后或出现不正常的功能，治疗过程中要随时观察患儿的表现，配合家长的帮助，要针对患者的实际情况，考虑患者的耐受和基础疾病，训练动作不要强求做到规定标准，注重个体化的训练。前面要说明家长训练的内容和强度？3、患儿的心理状态影响康复的疗效。脑瘫患儿有不同程度的心理障碍，可能表现为自卑，胆小，恐惧，习惯于依赖