黄疸病脉证并治第十五

黄疸病脉证并治第十五第一页，共54页。一、病因病机、分类与辨证

（一）湿热发黄【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【提要】本条论述湿热黄疸的发病机理。【分析】

病机：脾色必黄，瘀热以行——如脾脏所蕴积的湿热溢入血分，行于体表，必发生黄疸。5/12/20232第二页，共54页。

【原文】师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之，（8）【提要】本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中的作用。

5/12/20233第三页，共54页。【分析】病因：黄疸的形成多与湿热有关。火劫发黄是因火攻发汗，湿从燥化，热势增重所致。主症：全身发黄，发热，心烦，口渴，气喘，胸满，腹满而热。治法：通腑泄热。5/12/20234第四页，共54页。（二）寒湿发黄【原文】阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难。此欲作榖疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3）【提要】本条论述谷疸寒化的病机。5/12/20235第五页，共54页。【分析】病机：寒湿蕴结于脾胃。主症：全身发黄，腹满，不能饮食，饱食则烦闷，头眩，小便难。5/12/20236第六页，共54页。（三）分类与主症

【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消榖，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食榖即眩，榖气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰榖疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。

5/12/20237第七页，共54页。心中懊●而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2）夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。（4）

【提要】本条进一步指出黄疸病机、分类及主症。5/12/20238第八页，共54页。【分析】分类：谷疸、酒疸、女劳疸。病机：谷疸——食谷不节，湿热蕴结脾胃。

酒疸——嗜酒过度，湿热蕴结脾胃。

女劳疸——房劳过度，肾虚有热。5/12/20239第九页，共54页。主症：

谷疸—食谷即眩，胃脘痞闷，小便不通全身发黄。其中以食谷即眩征。酒疸—心中懊●而热，不能食，时吐，小便不利，全身发黄。其中以心中懊●而热为特征。

女劳疸—额上黑，微汗出，手足心热，薄暮加重，小腹拘急，小便自利。其中以额上黑为特征。5/12/202310第十页，共54页。（四）辨湿热与寒湿发黄【原文】脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。（9）腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。（10）【提要】以上两条论述湿热发黄与寒湿发黄的不同症状。5/12/202311第十一页，共54页。【分析】9条：湿热发黄主症：全身发黄，黄色鲜明，渴欲饮水，小便不利，脉沉。10条：寒湿发黄主症：全身发黄，黄色晦暗，腹满，胃中不和而不得安卧5/12/202312第十二页，共54页。湿热发黄与寒湿发黄鉴别表鉴别点湿热发黄寒湿发黄肤色黄色鲜明如橘子色黄色晦暗一般症状腹满或腹痛拒按，烦躁不得眠，口渴欲饮，身热心烦腹痛按之濡，躁而不烦，手足清冷畏寒，口渴不欲饮或喜热饮二便大便干结或溏而不爽，色酱黄，小便赤黄，色如浓茶大便溏薄，小便淡黄，尿臊味不重舌脉舌偏红，苔黄腻，脉滑数有力舌淡，苔白腻，脉沉迟5/12/202313第十三页，共54页。

二、证治（一）谷疸【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13）

茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两枙子十四枚大黄二两【提要】本条论述谷疸属湿热俱盛的证治。5/12/202314第十四页，共54页。分析：

寒热—营卫不和 不食—运化失职食即头眩,心胸不安—强食助湿热,湿热上冲 久久发黄为谷疸—郁蒸日久，汁外溢病机：湿热蕴蒸脾胃，湿热并重。治法：清泄湿热（保肝退黄）。饮食所伤湿热熏蒸

5/12/202315第十五页，共54页。方剂：茵陈蒿汤。方义：方中用茵陈蒿清热利湿，栀子清三焦而利水道，大黄泄热通便退黄，三味合用，使瘀热湿浊从小便排泄。5/12/202316第十六页，共54页。1．治法【原文】酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（6）【提要】以上2条论述了酒疸的症状和治法。酒疸

5/12/202317第十七页，共54页。【分析】变治法：湿热在上—症见心中热，或欲吐，鼻燥，脉浮者宜先用吐法。湿热在下—症见腹满，脉沉弦者宜先用下法。5/12/202318第十八页，共54页。2．证治【原文】酒黄疸，心中懊●，或热痛，枙子大黄汤主之。（15）栀子大黄汤方：栀子十四枚大黄一两枳实五枚豉一升

【提要】本条论述酒疸热盛的证治。5/12/202319第十九页，共54页。病机：饮酒过度，湿热上蒸。主症：阳黄，黄色如橘心中懊●或热痛—酒毒湿热上蒸心胸。

兼症：呕恶不能食，小便不利，便难身热。治法：泄热除烦。方剂：栀子大黄汤。方义：栀、豉—清心除烦—清上热。黄、枳—通便泄热—泻下实。分析5/12/202320第二十页，共54页。枙子大黄汤与茵陈蒿汤证治鉴别表鉴别点枙子大黄汤茵陈蒿汤证药物组成枙子、大黄(一两)、枳实、豆豉茵陈、大黄(二两)、枙子功用泄热除烦通利湿热主症心中懊●食谷即眩，腹满，小便不利病位心中、心下腹中5/12/202321第二十一页，共54页。(三)女劳疸【原文】黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。(14)

硝石矾石散方：硝石矾石（烧）等分【提要】本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。5/12/202322第二十二页，共54页。【分析】病机：肾虚兼挟瘀血湿热。主症：1.黑疸—黄色晦暗，目青面黑。2.瘀血症—膀胱急，少腹满，其腹胀如水状，大便必黑，时溏—瘀血内着3.肾虚湿热证：日晡不发热，反恶寒，额上黑,足下热5/12/202323第二十三页，共54页。治法：消瘀化湿。方剂：硝石矾石散。方义：消瘀化湿的功能，硝石即火硝，能入血分消瘀活血，矾石入气分化湿利水，大麦粥汁调服，以保养胃气。5/12/202324第二十四页，共54页。（四）黄疸

1．热盛里实【原文】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。（19）

大黄硝石汤方：大黄黄柏硝石各四两枙子十五枚【提要】本条论述黄疸病热盛里实的证治。5/12/202325第二十五页，共54页。【分析】病机：湿热熏蒸，热盛里实。主症：热盛—阳黄，鲜明如橘，小便不利而赤，自汗，发热心烦口渴。里实—腹满疼痛拒按，大便秘结，舌苔黄脉沉实。治法：通腑泻热，利湿退黄。方剂：大黄硝石汤。5/12/202326第二十六页，共54页。方义：方中以栀子、黄柏清里泄热、大黄、硝石攻下瘀热，全方共奏清热通便，利湿除黄之功。鉴别：茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤均治湿热黄疸。其病位偏上，热重于湿者，宜用栀子大黄汤；湿热俱盛，病在中焦者，宜用茵陈蒿汤；病情急重，里热成实，病位偏于中下者，宜用大黄硝石汤。5/12/202327第二十七页，共54页。2．湿重于热【原文】黄疸病，茵陈五苓散主之。（18）

茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分五苓散五分【提要】本条论述湿重于热的黄疸治法。5/12/202328第二十八页，共54页。【分析】病机：黄疸湿热蕴结，湿重于热。主症：形寒发热，食欲减退，小便短少或不利，苔腻不渴。治法：利湿退黄。方剂：茵陈五苓散。方义：方中以五苓散化气行水；茵陈清利湿热，可知本条是指湿重而内热不甚的黄疸。5/12/202329第二十九页，共54页。湿热发黄四汤证鉴别表鉴别表茵陈五苓散证茵陈蒿汤证枙子大黄汤证大黄硝石汤证证型湿重于热湿热并重热重于湿热盛里实主证黄色鲜明，小便不利，纳呆，苔白腻脉浮缓黄色鲜明，寒热不食，食即头眩，心胸不安，小便不利黄色鲜明，心中懊憹热痛，足下热，小便赤黄，大便干黄色鲜明，腹满便结，小便短赤治法利湿退黄清利湿热退黄泄热除烦通腑泄热退黄5/12/202330第三十页，共54页。（五）黄疸兼证、变证1.兼表虚证【原文】诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。方见水气病中。（16）【提要】本条论述黄疸的正治法，并提出黄疸兼表虚的证治。5/12/202331第三十一页，共54页。【分析】病机：湿邪郁表，营卫不和。主症：身黄，发热恶寒，脉浮自汗。治法：解表祛邪，调和营卫。方剂：桂枝加黄芪汤。方义：方中桂枝调和营卫以解表；黄芪扶正祛邪以祛湿。5/12/202332第三十二页，共54页。2.兼少阳证【原文】诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。必小柴胡汤，方见呕吐中。（21）【提要】本条论述黄疸兼少阳证的证治。5/12/202333第三十三页，共54页。【分析】病机：少阳邪热犯胃。主症：身黄，腹痛，呕吐，往来寒热，胸胁苦满。治法：和解少阳，或兼通腑实。方剂：小柴胡汤或大柴胡汤。方义：往来寒热，胸胁苦满，腹痛而呕，但属邪在少阳，治宜和解少阳，方用小柴胡汤。5/12/202334第三十四页，共54页。3.兼燥结血瘀证

【原文】诸黄，猪膏发煎主之。（17）

猪膏发煎方：猪膏半斤乱发如鸡子大三枚【提要】

本条论述胃肠燥结血瘀的黄疸证治。5/12/202335第三十五页，共54页。【分析】病机：黄疸日久，湿热已去，胃肠燥结，津枯失荣。主症：肌肤萎黄不华，少腹微满，大便秘结，小便不利。治法：补虚润燥，化瘀通便。方剂：猪膏发煎。方义：猪膏——润肠通便。乱发如鸡子——活血祛瘀。5/12/202336第三十六页，共54页。4.误治成哕【原文】黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。方见痰饮中。（20）【提要】本条指出黄疸误治变哕的治法。5/12/202337第三十七页，共54页。【分析】病机：误治伤阳，胃气上逆。主症：（苦寒伤脾胃，胃失和降）哕逆。治法：温胃止哕。方剂：小半夏汤。方义：小半夏汤以温胃化饮，降逆止哕，待哕逆止，再辨证论治。5/12/202338第三十八页，共54页。（六）虚黄【原文】男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。方见虚劳中。（22）【提要】本条论述虚黄的证治。【分析】病机：脾胃虚弱，气血亏虚，不能外荣。主症：皮肤发黄而无光泽，伴见气短懒言，身体倦怠，食少便溏，舌淡苔薄。5/12/202339第三十九页，共54页。三、转归与预后【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮虽黑微黄，故知之。（7）【提要】本条论述酒疸误下变为黑疸的证候。【原文】黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。（11）【提要】本条是论述黄疸病的预后。5/12/202340第四十页，共54页。【原文】疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。（12）【提要】本条再论黄疸病的预后。【原文】附方：瓜蒂汤：治诸黄。方见喝病中。《千金》麻黄醇酒汤：治黄疸。麻黄三两5/12/202341第四十一页，共54页。

湿热发黄 寒湿发黄分类

食谷即眩，小便不通，身体黄(湿热)(2)食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难(寒湿)(3)病因病机1.谷疸小结5/12/202342第四十二页，共54页。

心中懊●而热，不能食，时欲吐（2）2.酒疸小便不利，心中热，足下热（4）(热盛)或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥(5)3.女劳疸—额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利（肾虚）（2）5/12/202343第四十三页，共54页。

谷疸—寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄—茵陈蒿汤—清泄湿热（13）酒黄疸者—其脉浮者，先吐之；治法沉弦者，先下之（5）酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈（6） 证治—心中懊●或热痛—枙子大黄汤—清热泄实（15）

女劳疸—黄家，日晡所发热，而反恶寒，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，腹胀如水状，大便必黑，时溏---硝石矾石散—除湿祛瘀(14)

酒疸

小结5/12/202344第四十四页，共54页。复习题1.如何理解“脾色必黄，瘀热以行”？2.茵陈五苓散、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤证治异同。5/12/202345第四十五页，共54页。模拟试题（一）选择题1.A型题(1)黄疸热盛里实者，治用：A．茵陈蒿汤B．栀子大黄汤C．硝石矾石散D．大黄甘草汤E．大黄硝石汤(2)黄疽腹满，小便不利而赤，自汗出的病机是：A．湿热蕴蒸B．里热内盛C．表虚里实D．表和里实E．燥屎内结(3)黄疸的正治法是：A．发汗B．利小便C．攻下D．和解少阳E．清泄肝胆(4)湿热发黄与虚黄的主要鉴别点是：A．黄色鲜明或晦暗B．腹满不满C．有无发热D．小便利与不利E．有无便溏5/12/202346第四十六页，共54页。(5)黄疸病中最常见的病机是：A．湿郁发黄B．寒湿发黄C．湿热发黄D．肾虚发黄E．中虚发黄(6)黄疸，寒热不食，食即头眩，心胸不安者是为：A．酒疸B．谷疸C．女劳疽D．黑疸E．虚黄(7)酒黄疸，心中懊侬或热痛，治用：A．硝石矾石散B．栀子大黄汤C．小柴胡汤D．桂枝加黄芪汤E．大黄硝石汤(8)栀子大黄汤的组成中，不应有：A．栀子B．大黄C．枳实D．豆豉E．茵陈(9)酒疸误下变黑疸的病机是：A．湿热内蕴B．湿热化燥C．寒湿内结D．湿热挟瘀E．湿热兼虚(10)阳明病食难用饱，腹满，小便自利，身黄脉迟者是属：A．阴虚发黄B．湿热发黄D．火劫发黄D．寒湿发黄E．脾虚发黄5/12/202347第四十七页，共54页。2．B型题A．茵陈蒿汤B．小建中汤C．柴胡汤D．大黄硝石汤E．小半夏汤(1)痿黄而小便自利者，宜用：(2)黄疸脘腹疼痛，呕吐者，宜用：(3)寒湿发黄，误治变哕者，治用：A．栀子大黄汤B．茵陈蒿汤C．硝石矾石散D．小建中汤E．茵陈五苓散(4)黄疸热重于湿者，治用：(5)黄疸湿重于热者，治用：A．桂枝加黄芪汤B．硝石矾石散C．茵陈五苓散D．栀子大黄汤E．茵陈蒿汤(6)黄疸湿热俱盛者治用：(7)酒疸误下，久久为黑疸者治用：5/12/202348第四十八页，共54页。3．D型题(1)根据仲景原文，茵陈蒿汤服后的效果可见：A．食欲增加B．寒热消除C．心胸烦热减轻D．尿如皂角汁状E．黄从小便去(2)黄疸宜服柴胡汤的主要见症是：A．腹痛B．呕吐C．寒热往来D．胸胁满胀E．默默不欲饮食(3)根据《金匮》原文所述，黄疸的主要病机是：A．胃中苦浊B．风寒相搏C脾色必黄D．瘀热以行E．女劳伤肾(4)大黄硝石汤证“表和里实”的见证是：A．腹满B．小便不利而赤，自汗出C．寒热不食D．身黄如橘子色E，发热便结(5)仲景论谷疸形成所描述的脉象是：A．寸口脉浮B．寸口脉缓C．趺阳脉紧D．趺阳脉弦E．趺阳脉数5/12/202349第四十九页，共54页。4．X型题(1)黄疸篇中“小便自利”者见于：A．谷疸B．女劳疽C．火劫发黄D．酒疸E．虚黄F．黑疸G．燥结发黄(2)下列方剂中治疗湿热发黄的有：A．茵陈五苓散．B．小柴胡汤C．大黄硝石汤D．茵陈蒿汤E．栀子大黄汤F．小建中汤(3)大黄硝石汤的组成是：A．大黄硝石B．枳实厚朴栀于黄柏D．栀子豆豉E．黄连、黄柏F．黄芩、黄连(4)病黄疸“不可除热，热除必哕”A．腹满而喘B．欲自利C．小便黄赤D．小便色不变E．腹痛F．恶心呕吐5/12/202350第五十页，共54页。(5)酒疽变黑疸的主要见症有： A．心中如啖蒜齑状B．目青面黑C．小便不利而赤D．虽黑微黄E．大便正黑F．膀胱急，少腹满(6