骨科疾病的运动疗法

骨科疾病的运动疗法第一页，共109页。中国康复研究中心PT2科李德盛脊髓损伤与骨科疾患的运动疗法第二页，共109页。今日内容康复概述脊髓损伤的运动疗法骨科疾患/外伤后康复的重要性关节置换术的运动疗法手外伤的运动疗法第三页，共109页。康复医学促进病、伤、残者康复的医学研究功能障碍的预防、评价和处理（治疗、训练）是现代医学的一个重要分支，与预防医学、临床医学、保健医学共同组成全面医学康复概述第四页，共109页。康复（Rehabilitation）定义（1981年WHO）：康复是指采取一切措施，减轻残疾和因残疾带来的后果，提高才智和功能，使他们重新回到社会中去康复包含以下四个方面：医学康复（以医学的手段矫治残疾，提高其功能）教育康复（实现受教育的权利，如文化教育及特殊教育）社会康复（恢复其参加社会的权利，如残疾人参与社会活动，建筑无障碍设施）职业康复（为残疾人创造就业条件并实现其自食其力）康复概述第五页，共109页。ICF分类（InternationalClassificationofFuncationing,disabilityandhealth,ICF）康复概述健康状况（疾病）身体功能和结构活动参与环境因素个人因素第六页，共109页。康复服务方式（WHO）康复机构（institution-based-rehabilitation,IBR）上门康复服务（out-reachingrehabilitationservice,ORS）社区康复服务（community-based-rehabilitation,CBR）康复概述第七页，共109页。康复工作组康复概述PT：物理治疗师OT：作业治疗师ST：言语治疗师PO：假肢矫形技师RT：文体治疗师SW：社工VC：职业顾问Psy：心理治疗师CTMT：中医治疗师第八页，共109页。脊髓损伤(SpinalCordInjury,SCI)定义：由外伤或疾病造成的脊髓损伤而引起的截瘫或四肢瘫。残存的能力强弱取决于损伤平面。损伤原因外伤性：交通事故、工业事故、运动损伤、高处坠落、暴力砸伤、刀伤/枪伤非外伤性：肿瘤、血管意外、脊髓炎、脊髓前动脉血栓等脊髓损伤的运动疗法第九页，共109页。今日内容康复概述脊髓损伤的运动疗法骨科疾患/外伤后康复的重要性关节置换术的运动疗法手外伤的运动疗法第十页，共109页。脊髓损伤程度分类完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤中央束综合征(Centralcordsyndrome)半切综合征(Brown-sequardsyndrome)前束综合征(Anteriorcordsyndrome)后束综合征(Posteriorcordsyndrome)脊髓损伤的运动疗法完全性/不完全性国内：70/30国外：30/70第十一页，共109页。美国脊髓损伤学会(ASIA)分类脊髓损伤的运动疗法脊髓损伤类型运动感觉功能状况A完全性损伤骶段((S4-S5))无任何感觉及运动功能丧失B不完全性损伤神经平面以下包括骶段((S4-S5))存在感觉功能,但

无运动功能C不完全性损伤神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力小于3级D不完全性损伤神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常第十二页，共109页。FRANKEL功能分类

类型运动、感觉A完全性无任何运动或感觉功能B不完全性仅保留感觉功能（损伤水平以下的任何感觉均保留），但无运动功能C不完全性保留运动，但无功能（保留运动，但不实用）感觉可保留或不保留D不完全性保留运动功能（保留随意的、实用的运动功能）E完全恢复运动和感觉功能完全康复，但仍有异常反射脊髓损伤的运动疗法第十三页，共109页。脊髓损伤后主要功能障碍运动障碍：骨骼肌弛缓或肌张力增高；痉挛；关节活动障碍/挛缩感觉障碍：感觉丧失、减退、过敏自主神经过反射：高血压、头痛、面部潮红呼吸系统障碍：肺炎和呼吸障碍血压调节障碍：体位性低血压体温调节障碍：变温血症压疮；血栓异位骨化；骨质疏松二便障碍（膀胱直肠）：大小便失禁，泌尿系统感染等心理障碍：性功能障碍：男性勃起障碍和射精障碍日常生活活动能力障碍：日常活动显著下降，生活质量下降脊髓损伤的运动疗法第十四页，共109页。脊髓损伤评价内容一般情况四肢周径MMTROM感觉肌张力腱反射病理反射脊髓损伤的运动疗法翻身/起坐坐位平衡移动移乘轮椅操作ADL步行能力第十五页，共109页。肌张力的评价脊髓损伤的运动疗法改良Ashworth评价量表0级无肌张力的增加。Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末成最小的阻力，或出现突然卡住和释放。Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动增加时，在ROM后50%的范围内出现突然的卡住，然后在ROM的后50%的范围内，始终出现一定的阻力。Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分阻力均明显增加，但受累部分仍能较易地被移动。Ⅲ级肌张力严重增高，被动活动困难。Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸。

第十六页，共109页。日常生活动作能力（ADL）评定截瘫改良巴氏指数(ModifiedBarthelIndex,MBI)评定表四肢瘫功能(QuadriplegicIndexofFunction,QIF)指数表功能独立性评定(FunctionalIndependenceMeasurement,FIM)脊髓损伤的运动疗法第十七页，共109页。脊髓损伤平面与功能预后的关系脊髓损伤的运动疗法神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4C4C5C6C7-8T1-6T6-12L4颈肌膈肌、斜方肌三角肌、肱二头肌胸大肌、桡侧伸腕肌肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌上部肋间肌、背肌腹肌、胸肌、背肌股四头肌依赖膈肌起博维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮可用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车轮椅实用，可独立完成床/轮椅/厕所/浴室转移轮椅独立，长下肢矫形器扶拐短距离步行长下肢矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅短下肢矫形器扶手杖步行，不需要轮椅完全依赖高度依赖大部依赖中度依赖大部自理大部自理基本自理基本自理第十八页，共109页。C4完全性脊髓损伤功能

头部可自由活动;

四肢躯干均不能活动;能力

日常生活完全不能自理,完全依赖训练嘴咬住口棒操作仪器或其他活动呼吸功能训练站立训练关节活动度训练肠道功能训练脊髓损伤的运动疗法第十九页，共109页。C5完全性脊髓损伤功能肩关节功能活动

肘关节主动屈曲,无伸肘和腕/手所有功能能力不能独立翻身/坐起训练增强肱二头肌肌力学习使用矮靠背轮椅,并可自己驱动学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压呼吸训练站立训练关节活动度训练肠道功能训练

脊髓损伤的运动疗法第二十页，共109页。C6完全性脊髓损伤功能

缺乏伸肘/屈腕能力

手功能丧失,其余上肢功能正常

躯干下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪能力驱动W/C；独立臀部减压；利用床栏翻身利用床脚绳梯从床上坐起训练驱动轮椅训练单侧交替臀部减压站立、呼吸、关节活动训练增强肱二头肌和桡侧伸腕肌肌力肠道功能训练脊髓损伤的运动疗法第二十一页，共109页。四肢瘫患者翻身训练脊髓损伤的运动疗法第二十二页，共109页。四肢瘫患者起坐训练脊髓损伤的运动疗法第二十三页，共109页。C7完全性脊髓损伤功能上肢功能基本正常

手抓握、释放和灵巧度有障碍，不能捏

下肢瘫痪；呼吸功能差能力

W/C上完全独立

平地上独立操作W/C

自己翻身、坐起、床上移动

自己进食、穿/脱衣服

独立转移训练上肢残存肌力增强训练W/C上减压训练利用划板转移训练翻身/坐起训练等肠道功能训练脊髓损伤的运动疗法第二十四页，共109页。C8-T2完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常

不能控制躯干，双下肢完全瘫痪

呼吸功能差能力独立完成床上活动、转移、驱动W/C

借助长下肢支具在平衡棒内站立训练

加强双上肢肌力坐位撑起训练W/C技巧训练肠道功能训练脊髓损伤的运动疗法第二十五页，共109页。T3-T12完全性脊髓损伤功能上肢功能完全正常

肋间肌正常

躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪能力利用长下肢支具扶拐/平行棒治疗性步行训练

站立和治疗性步行训练其他训练：肠道功能训练脊髓损伤的运动疗法第二十六页，共109页。L1-2完全性脊髓损伤功能上肢完全正常，躯干稳定

呼吸功能完全正常，身体耐力好

下肢大部分肌肉瘫痪能力利用短下肢支具和肘拐/手杖功能性步行能上下楼梯训练四点步态训练W/C上独立站起上下楼梯安全跌倒/爬起脊髓损伤的运动疗法第二十七页，共109页。安全跌倒和重新站起训练脊髓损伤的运动疗法W/C上跌倒后坐起双拐跌倒后站起安全向后跌倒第二十八页，共109页。L3及L3以下完全性脊髓损伤功能上肢/躯干完全正常

双下肢部分瘫痪能力利用手杖/高帮鞋实用性步行训练

下肢残存肌力训练双拐四点步态手杖练习行走其他步行训练

脊髓损伤的运动疗法四点步态第二十九页，共109页。其他步行训练脊髓损伤的运动疗法摆至步训练

摆过步训练下台阶训练上台阶训练第三十页，共109页。脊髓损伤的康复训练脊髓损伤的运动疗法功能性训练能力训练起立床站立翻身/起坐训练被动ROM训练坐位平衡训练肌力增强训练移动/移乘训练呼吸训练ADL训练肠道PT站起训练立位平衡训练步行训练/上下台阶轮椅操作/技巧训练第三十一页，共109页。康复训练实施基准1、不宜进行训练的场合安静时心率120／分以上舒张期血压120mmHg以上收缩期血压200mmHg以上劳作性心绞痛约２周以内的新鮮的心肌梗塞明显的虚血性心不全所见房颤以外的显著地心律不齐训练前出现悸动・气喘发热38.5℃以上（脑血管障碍患者）脊髓损伤的运动疗法第三十二页，共109页。康复训练实施基准2、训练中途终止的场合训练中出现中度呼吸困难・头晕・恶心・心绞痛等训练中心率超过140／分时训练中，１分钟内出现10个以上的期外收缩，或出现频脉性心率不齐（房颤、上室性或心室性心动过速等），或出现心动过缓时训练中收缩期血压上升40mmHg以上或舒张期血压上升20mmHg以上时脊髓损伤的运动疗法第三十三页，共109页。康复训练实施基准3、训练中途停止，休息后再开始或降低运动强度的场合心率超过运动前30％时，安静休息２分钟后未恢复至10％以下的场合，终止后面的训练，或者选择非常轻劳作的动作。心率超过120／分时。舒张期血压超过110mmHg时。收缩期血压超过190mmHg以上时。胸痛等、心绞痛症状出现时。１分钟内出现10次以下的期外收缩时。SpO2下降至90％以下时。有轻度悸动・气喘主诉时。出现头晕・恶心时。脊髓损伤的运动疗法第三十四页，共109页。今日内容康复概述脊髓损伤的运动疗法骨科疾患/外伤后康复的重要性关节置换术的运动疗法手外伤的运动疗法第三十五页，共109页。病例介绍患者王XX男43岁07-11-20ACL损伤08-1-6开放手术，术后制动2个月08-9-28松解手术08-12-1ROM：屈曲75°；伸展-15°骨科疾患/外伤后康复的重要性第三十六页，共109页。骨科疾患/外伤后长期制动的影响肌肉萎缩，肌力低下关节活动度下降相关关节软骨功能下降不利于组织修复及愈合全身功能水平的下降（呼吸、循环、消化、运动等系统）心理问题经济问题骨科疾患/外伤后康复的重要性第三十七页，共109页。康复训练的重要意义有利于消肿促进骨折愈合减少关节僵硬减少肌肉萎缩和肌力低下的程度减少并发症促进神经肌肉反射，协调功能的回复减少患者心理的负担减少经济压力骨科疾患/外伤后康复的重要性第三十八页，共109页。早期康复训练的内容相关肌肉的等长收缩训练不引发损伤部位出现运动的其他关节的被动/主动运动减少卧床，早期下地参与活动/运动日常生活动作指导（包含禁忌体位等）骨科疾患/外伤后康复的重要性第三十九页，共109页。今日内容康复概述脊髓损伤的运动疗法骨科疾患/外伤后康复的重要性关节置换术的运动疗法手外伤的运动疗法第四十页，共109页。运动疗法实施计划071214334756手术端坐位起立床平行杠拐杖步行实用动作出院（旧）起立台025142128手术端坐位平行杠拐杖步行实用动作出院（新）美国：7天欧洲：3周日本：3周关节置换术的运动疗法第四十一页，共109页。人工髋关节置换术运动疗法计划日本天数康复路径术前预防血栓，足趾踝关节主动运动预防血栓-开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）预防废用-开始下肢肌力维持运动，维持关节活动范围术前指导手术当天预防血栓，足趾踝关节主动运动预防血栓-开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）（术后～次日早）术后第一天手术侧下肢等长主动运动，非手术侧下肢肌力强化预防血栓-再次开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）术后第二天开始手术侧下肢肌力强化运动开始改善关节活动范围运动开始起床运动练习开始端坐位练习开始病房内站立练习病开始助行器步行练习（开始入厕转移动作）术后第七天开始四点拐步行练习术后14天开始室外步行练习上下台阶练习（日式动作练习-跪坐、盘腿坐、捡拾物品）出院前出院前康复指导第四十二页，共109页。限制限制限制限制限制髋关节置换术后常见功能障碍关节置换术的运动疗法第四十三页，共109页。障碍1：肌力减弱关节置换术的运动疗法最常见最普遍关节稳定性第四十四页，共109页。肌力增强训练关节置换术的运动疗法原则第二日无酸痛第二日无无疲劳根据患者身体素质而制定ROM由小到大逐渐增加保证持久性和连续性初期——等长收缩

避免髋关节的内收、内旋

屈曲也不应超过90度中、后期——关节活动度改善及抗阻力运动

第四十五页，共109页。肌力增强训练关节置换术的运动疗法第四十六页，共109页。外展肌力强化关节置换术的运动疗法第四十七页，共109页。臀大肌肌力强化关节置换术的运动疗法术后第２日积极地进行辅助主动活动第四十八页，共109页。障碍2：瘢痕及ROM受限关节置换术的运动疗法特别后路切口而损伤的臀中肌、臀小肌对髋关节的稳定性有很重要的作用粘连针眼疼痛凹陷第四十九页，共109页。瘢痕及粘连的松解关节置换术的运动疗法第五十页，共109页。障碍3：疼痛等其他问题关节置换术的运动疗法踝背屈不充分腓骨长短肌疼痛下肢静脉曲张第五十一页，共109页。疼痛肌其他症状的对应法关节置换术的运动疗法第五十二页，共109页。障碍4：异常力线关系关节置换术的运动疗法卧床躯干稳定性降低肌力减退协调性减退脊柱代偿性侧弯第五十三页，共109页。脊柱力线调整关节置换术的运动疗法骨盆盆底肌及innermusclesystem训练坐位训练立位训练多裂肌横隔膜骶骨腹横肌盆底肌第五十四页，共109页。人工髋关节置换术运动疗法计划日本天数康复路径术前预防血栓，足趾踝关节主动运动预防血栓-开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）预防废用-开始下肢肌力维持运动，维持关节活动范围术前指导手术当天预防血栓，足趾踝关节主动运动预防血栓-开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）（术后～次日早）术后第一天手术侧下肢等长主动运动，非手术侧下肢肌力强化预防血栓-再次开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）术后第二天开始手术侧下肢肌力强化运动开始改善关节活动范围运动开始起床运动练习开始端坐位练习开始病房内站立练习病开始助行器步行练习（开始入厕转移动作）术后第七天开始四点拐步行练习术后14天开始室外步行练习上下台阶练习（日式动作练习-跪坐、盘腿坐、捡拾物品）出院前出院前康复指导第五十五页，共109页。（术前）

预防血栓-足趾踝关节主动运动关节置换术的运动疗法目的：利用主动运动肌肉收缩压力改善血流方法：踝关节跖屈背屈运动，足趾屈伸运动各10-20次第五十六页，共109页。（术前）

预防血栓=开始间歇的空气压迫装置（MEDOMER）关节置换术的运动疗法目的：利用气压泵的作用，改善血流方法：穿戴间歇的空气压迫装置（MEDOMER）15分钟第五十七页，共109页。（术前）

预防血栓穿着弹力袜关节置换术的运动疗法目的：预防血栓方法：预防血栓为目的，从手术前开始穿着弹力袜第五十八页，共109页。（术前）

术前指导关节置换术的运动疗法目的：管理术后的危险因素及禁忌

早期熟悉术后起居动作

消除对术后康复的不安方法：手术后马上开始进行预防血栓的足趾和踝关节的主动运动指导

指导使用外展枕-预防髋关节因屈曲内收内旋位引起的脱臼危险

对腓骨神经瘫痪症状的说明

指导从健侧起床动作-预防脱臼

术后的站起动作指导等第五十九页，共109页。（手术日）

预防血栓-开始足趾踝关节的主动运动关节置换术的运动疗法目的：利用主动运动肌肉收缩泵的作用改善血流

确认有无腓神经瘫痪症状

确认预防脱臼的姿势方法：（麻醉苏醒后）

踝关节跖屈背屈运动，足趾屈伸运动各10-20次

补充的被动运动-压迫下肢及足底静脉丛

保持外展枕体位第六十页，共109页。（手术日）

预防血栓-开始间歇空气压迫装置（footpomp）关节置换术的运动疗法目的：压迫足底静脉丛，改善下肢血流方法：间歇地空气压迫装置从手术中开始到次日早晨第六十一页，共109页。（手术日）

体位变换（Positioning）关节置换术的运动疗法目的：预防褥疮及因长时间同一体位引起的疼痛方法：进行侧卧位等体位变换，注意预防第六十二页，共109页。（术后第一天）

手术侧下肢等长性主动运动

强化非手术侧下肢肌力关节置换术的运动疗法目的：手术侧下肢因为留置引流管，做尽量的等长肌力增强训练。

非手术侧，通常尽早开始肌力增强训练方法：手术侧股四头肌setting20次/组

非手术测下肢支腿抬高、股四头肌setting等20次/组第六十三页，共109页。（术后第一天）

预防血栓-开始间歇空气压迫装置（MEDOMER）关节置换术的运动疗法目的：利用空气压力泵，改善血流方法：间歇空气压迫装置（MEDOMER），到术后10天，每天穿15分钟第六十四页，共109页。（术后第二天）

手术侧下肢肌力强化关节置换术的运动疗法目的：拔去引流管后开始，手术侧下肢肌力增强方法：下肢直腿抬高，尽量10-20次

髋关节外展，10～20次

搭桥（Hipup）運動10～20次

第六十五页，共109页。（术后第二天）

改善手术侧髋关节活动范围关节置换术的运动疗法目的：导管拔除后开始改善髋关节活动范围方法：进行髋关节伸展0度，屈曲100度为目标的被动运动第六十六页，共109页。（术后第二天）

开始起床动作・端坐位练习关节置换术的运动疗法目的：以早起离床为目的，掌握从床坐起到端坐位的移动动作。方法：检查生命体征（血压、血氧、心率）后，考虑到脱位的危险，从非手术侧起床，是安全的方法，指导在病床上保持端坐位。第六十七页，共109页。（术后第二天）

病房内站立练习

开始歩行器助行器步行练习关节置换术的运动疗法目的：以早期离床、早期获得日常生活能力为目的，助行器步行练习

方法：不引起脱位，安全的练习立位手术侧负重、助行器步行。

可以助行器步行后，练习病区内步行、到卫生间的移动、入厕动作及到治疗室的移动。第六十八页，共109页。动作指导关节置换术的运动疗法捡拾夹捡拾远方物品的时候，避免髋关节过度屈曲动作坐便的高度站起坐下动作安全的高度：坐下的高度为髋关节不过度屈曲的高度第六十九页，共109页。（术后第七天）

开始四点拐步行练习关节置换术的运动疗法目的：以出院后回家为目的，获得安定的步行能力方法：病房楼内移动、训练室移动时，不用助行器，非手术侧拄拐杖进行安全步行。第七十页，共109页。（术后14天）

开始上下台阶练习关节置换术的运动疗法目的：以出院回家为目的，获得安定的上下台阶的能力。方法：使用扶手和拐杖，尽量不增加手术关节负担的方法：

上楼梯非手术侧先上，下台阶手术侧先下，一步一个台阶第七十一页，共109页。（术后14天）

开始室外实用步行练习关节置换术的运动疗法目的：以出院回家为目的，获得安定的室外步行能力方法：练习使用四点拐，进行包括上下台阶、坡道、过马路等在内的500米内的步行第七十二页，共109页。（术后21天）

开始日式动作练习关节置换术的运动疗法目的：获得出院回家后从榻榻米站起的能力

为了在日本，地板上坐和卧的生活日本方法：考虑到脱臼等危险，使用台子或桌子从地板上坐下，站起。站起时，非手术侧作为受力主体，下肢先伸出站起，坐下的时候，非手术侧先屈膝落地（跪坐）第七十三页，共109页。（术后21天）

开始不借助拐杖的步行练习关节置换术的运动疗法目的：出院回家后，获取不需要利用拐杖的步行能力。方法：练习不需要拐杖的病房楼内步行和治疗室的移动第七十四页，共109页。（出院前）

出院时康复指导关节置换术的运动疗法目的：出院后的日常生活动作注意事项和对在家进行康复运动指导。方法：将出院指导做成视频资料第七十五页，共109页。器械训练关节置换术的运动疗法主动进行肌力增强训练，预防再发活动房第七十六页，共109页。水中运动疗法关节置换术的运动疗法浮力可以减轻关节负担，也可以应用水的浮力进行抗组的肌力增强训练。水疗第七十七页，共109页。关节置换术的运动疗法总结早期离床・早期改善功能、手术前・手术后开始的动作指导和危险管理、环境改造是必要的。预防血栓预防废用术前运动、动作指导术前THA患者体位变换良肢位预防血栓下肢运动术后第一天体位变换良肢位预防血栓手术当天辅助下起居・站起动作→步行至卫生间可以实现的动作扶助→监护→独立防褥疮垫到普通床垫(动作的安全性)下肢运动术后第2日开始～第七十八页，共109页。TKA病例介绍64岁女性30年前开始出现双膝关节疼痛左侧原发性骨性关节炎赴日本米盛医院接受膝关节置换术和康复训练日程：14-7-29：赴日14-7-30：术前检查、术前康复14-7-31：左TKA实施14-7-31至8-5：术后康复14-8-6：回国关节置换术的运动疗法第七十九页，共109页。米盛病院TKApath关节置换术的运动疗法第八十页，共109页。关节置换术的运动疗法米盛病院TKApath第八十一页，共109页。关节置换术的运动疗法第八十二页，共109页。术前关节置换术的运动疗法术前评价术后的动作指导、练习主动运动指导、练习DVT预防第八十三页，共109页。关节置换术的运动疗法术前术后麻醉下膝屈曲伸展第八十四页，共109页。关节置换术的运动疗法X-P所见14.7.29(术前)14.7.31(术中)15.8.3(术后)第八十五页，共109页。关节置换术的运动疗法术后第1天床旁血栓预防，足趾、踝关节运动，术侧下肢等长性主动运动、非术侧下肢肌力强化训练第八十六页，共109页。关节置换术的运动疗法术后第1天导管、引流管等留置状态下的起坐动作训练，端坐位训练。第八十七页，共109页。关节置换术的运动疗法术后第1天引流管、尿管等留置状态、穿戴膝关