口腔粘膜病的诊疗

口腔粘膜病学习要求:

掌握基本病理变化、白斑、红斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、口腔黏膜下纤维化、复发性口腔溃疡、天疱疮、良性黏膜类天疱疮、念珠菌病、肉芽肿性唇炎的病理变化熟悉类天疱疮、肉芽肿性唇炎的病理变化

了解AIDs的口腔表现，常见粘膜病的临床表现国家医师资格考试要求特点发病率高，对患者健康影响大在口腔医学中占重要的地位许多口腔黏膜病伴有皮肤的病变病因、发病机制复杂，治疗效果有待提高掌握病理变化有助于解释临床现象基本病理变化1.

过度角化（hyperkeratosis）：有角化部位的上皮角化层增厚，无角化部位上皮出现角化。过度正角化（hyperorthokeratosis）和过度不全角化（hyperparakeratosis）normalhyperorthokeratosishyperparakeratosis2.角化不良（dyskeratosis）：棘层或基底层出现单个或成团的细胞角化。出现在高度增生的上皮钉突中；或异常增生上皮中及鳞状细胞癌中棘层增生（acanthosis）：即棘层增厚，常伴钉突延长。原因为细胞数目增多或体积增大normal

acanthosis上皮异常增生(epithelialdysplasia)：上皮分化紊乱导致的形态学改变，与非典型性（atypia）不同。SquamousepithelialdysplasiaAprecancerouslesionofstratifiedsquamousepitheliumcharacterizedbycellularatypiaandlossofnormalmaturationandstratificationshortofcarcinomainsitu2023/5/1210CriteriausedfordiagnosingdysplasiaArchitecture

IrregularepithelialstratificationLossofpolarityofbasalcellsDrop-shapedreteridgesIncreasednumberofmitoticfiguresAbnormallysuperficialmitosesPrematurekeratinizationinsinglecells(dyskeratosis)Keratinpearlswithinretepegs

Cytology

Abnormalvariationinnuclearsize(anisonucleosis)NuclearpleomorphismAbnormalvariationincellsize(anisocytosis)CellularpleomorphismIncreasednuclear-cytoplasmicratioIncreasednuclearsizeAtypicalmitoticfiguresIncreasednumberandsizeofnucleoliHyperchromasia

lossofpolarityofthebasalcellsreductionofcellularcohesion3.increasedcelllayersofbasaloidcells4.irregularepithelialstratification5.nuclearhyperchromatism

6.increasednuclear-cytoplasmicratio7.nuclearhyperchromatism

8.nuclearpleomorphism9.cellularpleomorphism10.increasedmitosis(normal)11.enlargednucleoli12.dyskeratosis10.mitosisinthesuperfacialhalfoftheepitheliumandabnormalmitosis

海绵形成（spongiosis）:

上皮细胞间由于水肿液聚积，细胞间隙加宽，棘细胞间桥拉长或断裂，这种病变图像很似海绵，常见于粘膜炎症。

基底细胞空泡性变及液化（vaculationandliquefactionofbasalcell）:基底细胞内水肿,细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮。vaculationliquefaction棘层松解（acantholysis）:棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。

疱（vesicle）:粘膜或皮肤内贮存液称疱，按内容物分水疱、血疱及脓疱；按大小分大疱（bulla），1～3mm者为小泡，聚集成簇时称疱疹。在组织学上根据疱形成的部位可分：棘层内疱、基层下疱intraepithelialvesiclesubepitheialvesicle糜烂（erosion）:上皮浅层破坏，未侵

犯上皮全层为糜烂。

溃疡（ulcer）:粘膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡。ulcererosion斑（macule）:系临床名词,指粘膜或皮肤上的颜色异常，大小不等，不高起，也无硬度改变。红色斑：血管增生、扩张及充血；黑斑：黑色素细胞或嗜噬黑色素细胞（me1anophages）、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着症嗜碱性变性(basophilicdegeneration)

一种胶原纤维的变性、膨胀、断裂，形成无定形弱嗜碱性排列不规则的纤维团块或颗粒，H－E染色呈浅灰蓝色。常见于老年性角化病、红斑狼疮、日光性唇炎等。口腔白斑（oralleukoplakia）定义：口腔粘膜表面显著的白色斑块，不能诊断为任何其它疾病病因：不明。相关因素：局部刺激（烟草）临床表现：部位、均质性（平坦、褶皱、皱纹、浮石样）、非均质性（疣状、结节、溃疡、红白斑）Apredominantlywhitelesionoftheoralmucosathatcannotbecharacterizedasanyotherdefinablelesion.2023/5/1220corrugatedpumice-likenodularverrucouserythroleukoplakia口腔白斑：病理表现上皮过度正角化或不全角化棘层增殖基底细胞排列整齐，基底膜完整固有层见不同程度的炎症浸润，为单纯性增生部分白斑伴有上皮异常增生-癌前病变口腔白斑：病理表现部分白斑伴有上皮异常增生重度上皮异常增生与原位癌口腔白斑：癌变(malignanttransformation)癌变的发生：多发生在异常增生的基础上，也可在单纯增生直接癌变。癌变率：取决于白斑的诊断标准。癌变与临床类型的关系：非均质性白斑更易癌变癌变与组织学类型的关系：有上皮异常增生者更易癌变，并与上皮异常增生程度相关癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查口腔白斑：癌变(malignanttransformation)癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查口腔白斑：癌变(malignanttransformation)指征：增生细胞突破基底膜向结缔组织浸润口腔白斑：鉴别诊断/白色水肿口腔白斑有过度角化，无棘细胞水肿，临床表现为显著白色，界清白色水肿无过度角化，棘细胞水肿明显，临床表现为浅白色，界不清口腔白斑:鉴别诊断/白色海绵状斑痣口腔白斑有过度角化，无棘细胞水肿，无家族史，较局限白色白色海绵状斑痣无过度角化，棘细胞水肿明显，家族史、白色皱褶、它处粘膜病变、范围广口腔白斑：烟斑的特点袖口状或雪松样角化细胞分化好口腔白斑：与红斑的关系红斑(erythroplakia)是临床名词表现为界清的鲜红色斑块有时与白斑同时存在，特别在非均质性白斑时组织学表现：异常增生、原位癌、浸润性癌扁平苔藓（lichenplanus）概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、遗传临床特点:性别、年龄、部位表现：条纹、斑、丘疹分型：网状、丘疹、斑块、萎缩、糜烂(溃疡)、疱LichenplanusisachronicmucocutaneousTcellmediatedinflammatoryconditionthataffectsnearly1%oftheadultpopulation.Orallesionsarecommonandmaybetheonlymanifestationofdiseaseinmanycases.Althoughtheextentandseverityoflesionsmayfluctuateovertime,theconditiontendstobepersistentonceestablished.扁平苔藓（lichenplanus）临床特点:分型扁平苔藓：病理变化过度角化(正角化或不全角化)棘层增生或萎缩，钉突消失或呈锯齿状基底细胞液化变性上皮下无定形嗜酸性带固有层淋巴细胞浸润带改变有时可见异常增生?扁平苔藓：病理变化/带状浸润Band-likeinfiltration扁平苔藓：病理变化/上皮增生/萎缩EpithelialhyperplasiaEpithelialatrophy扁平苔藓：病理变化/胶样小体Colloidbody扁平苔藓：病理变化/舌WiththickLayerofkeratinization,clinicallysimilartoleukoplakia扁平苔藓：发病机制类似于迟发型变态反应上皮细胞在未知抗原（病毒、药物或其它致敏原）和局部T细胞和朗格罕细胞产生的干扰素的作用下，增强表达MHCⅠ和Ⅱ型抗原朗格罕细胞将抗原呈递给固有层的T细胞，或者进入回流淋巴道在远处发生抗原呈递作用上皮抗原的改变刺激局部神经纤维分泌神经肽导致局部肥大细胞脱颗粒，其中的肿瘤坏死因子刺激血管内皮产生ECAM－1和VCAM－1，使T细胞附壁游出血管扁平苔藓：发病机制游出的T淋巴细胞产生的组织氨可使肥大细胞持续脱颗粒局部淋巴细胞产生的干扰素－γ可使上皮细胞表达细胞间粘附分子－1（ICAM）和HLA－DR抗原及趋化物质游出的T淋巴细胞向上皮移动，并且通过LFA－1和上皮细胞、朗格罕细胞表达的ICAM－1作用，固定在基底层和副基底层区，并使基底细胞损伤溶解受损的细胞又可释放一些细胞因子，作为朗格罕细胞分化和T细胞的趋化因子和生长因子；同时也可作为上皮细胞的自泌性生长因子，使病过程得以长期维持扁平苔藓:性质与鉴别性质：癌前状态？趋势：癌前病变+癌前状态=潜在恶性病变（potantiallymalignantdisorders）鉴别：白斑、慢性盘状红斑狼疮慢性盘状红斑狼疮慢性盘状红斑狼疮（chronicdiscoidlupuserythematosus）皮肤粘膜自身免疫性疾病病因：不清临床特点:性别、年龄、部位表现：红斑、萎缩、过度角化、放射条纹、糜烂、结痂慢性盘状红斑狼疮：临床表现慢性盘状红斑狼疮:病理上皮过度角化，角质栓塞棘层萎缩为主基底细胞液化变性固有层淋巴细胞为主的炎症细胞浸润纤维蛋白沉积、血管、胶原变化狼疮带慢性盘状红斑狼疮:病理狼疮带慢性盘状红斑狼疮:性质与鉴别癌前状态，可见假上皮瘤样增生扁平苔藓白斑天疱疮（pemphigus）发病机制：自身免疫性疾病，抗原为细胞粘附分子桥粒蛋白（desmoglein-1和3），属钙粘蛋白（cadherin）家族皮肤粘膜发病，多数口腔粘膜为初发分类：pemphigusvulgaris,P.vegetans,P.foliaceus,P.erythematosus,P.herpetiformis,IgApemphigus.口腔粘膜多为寻常性天疱疮IFs:interfiliments;PP:plakophilinPg:plakoglobin(γ-catenin)DP:desmoplakinDsg:desmogleinDsc:desmocollin天疱疮（pemphigus）寻常性天疱疮钙依赖性桥粒蛋白桥粒芯[糖]蛋白3成为自身抗原，桥粒的结构受到破坏，形成疱性病变。落叶型天疱疮的自身抗原是桥粒芯蛋白1，在表皮中表达，在口腔上皮中表达很少，因此极少累及口腔粘膜，且表皮内疱位于棘层的浅层。通过转基因或基因敲除技术可在动物模型上造成桥粒芯蛋白的突变，引发临床和病理上类似天疱疮的损害。寻常性天疱疮：临床特点 中年女性多见，软腭、颊、龈多见发病急，以此起彼伏的大疱为特点疱易破，糜烂面，继发感染，疼痛周缘扩展及Nikolsky征死亡率寻常性天疱疮：病理变化棘层松解、上皮内疱形成基底细胞与棘细胞分离成疱疱内可见天疱疮细胞基底细胞附着在基膜上固有层炎症细胞浸润淋巴细胞嗜酸性粒细胞免疫荧光：细胞间抗体阳性寻常性天疱疮：病理变化脱落细胞和免疫病理副肿瘤性天疱疮：paraneoplasticpemphigus自身免疫性大疱性疾病与一些肿瘤（特别是淋巴瘤）伴发患者血清中有多种自身抗体，包括抗桥粒芯蛋白1和3、桥粒斑蛋白、periplakin、envoplakin抗体等。增殖性天疱疮（P.vegetans）上皮棘层松解，形成上皮内疱上皮内嗜酸粒细胞性脓肿上皮基底层上裂隙上皮增生固有层炎症细胞浸润（嗜酸性细胞、淋巴细胞、组织细胞等）增殖性天疱疮（P.vegetans）良性黏膜类天疱疮（benignmucousmembranepemphigoid）易发生在口腔和它处粘膜的自身免疫病上皮的基底膜半桥粒蛋白BP180,LN332为本病的自身抗原活动期循环抗体主要为抗基底膜抗体以及抗核抗体50岁以上多见最常见龈，腭、颊、舌上皮剥脱或疱（壁厚，不易破坏），上皮下疱形成无周缘扩展免疫荧光：基底膜区免疫球蛋白及补体沉积基底膜区结构蛋白和疱性疾病透明板密板Ⅶ型胶原（锚纤维）网蛋白BP230整合素α6,β4BP180层粘连蛋白5BP:bullouspemphigoidBP230(BPAG1)BP180(BPAG2,typeⅩⅦco.)Epidermolysis

bullosa复发性阿复他溃疡（recurrentaphthousulcer，RAU）recurrentaphthousstomatitis,RAS病因：不明临床表现：病理：复发性阿复他溃疡：鉴别白塞综合征（Behcetsyndrome)与遗传易感（HLA-B51）相关的自身免疫病口腔表现为复发性溃疡眼表现为各种炎症生殖器粘膜复发性溃疡病理：溃疡、CT变化明显，包括血管、胶原、