颅脑损伤的康复

颅脑损伤的康复第一页，共72页。概述：病理生理暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤：头皮破裂，颅骨骨折开放性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织与外界相通。原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑缺血缺氧，脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。第二页，共72页。概述临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征的改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝第三页，共72页。常见临床类型脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时，（6-12小时）清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过（逆行性遗忘）神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤第四页，共72页。常见临床类型脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况第五页，共72页。常见临床类型颅内血肿按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见。意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷是一种较为常见的致命的继发性损伤，未经处理病例几乎100%死亡，即使经过处理的患者，死亡率也非常高。第六页，共72页。常见临床类型弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍。第七页，共72页。常见临床类型原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围。第八页，共72页。常见临床类型临床处理：早期治疗的重点是及时处理继发脑损伤如脑水肿颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗：脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝的预防和早期发现。第九页，共72页。康复评定患者一般情况评定病史、发病情况和病因辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)预防呼吸状况吞咽困难膀胱、直肠功能皮肤用药情况第十页，共72页。康复评定颅脑损伤严重程度的评定

认知功能障碍的评定行为障碍的评定言语障碍的评定

运动障碍的评定

日常生活活动（ADL）能力的评定

颅脑外伤结局第十一页，共72页。康复评定颅脑外伤严重程度的评定：主要通过意识障碍程度来评定，昏迷的深度和持续时间是判断TBI严重程度的指标。临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表第十二页，共72页。康复评定：格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表内容标准 评分睁眼反应自动睁眼4

听到言语、命令时睁眼3

刺痛时睁眼2

对任何刺激无睁眼1

运动反应能执行简单命令6

刺痛时能指出部位5

刺痛时肢体能正常回缩4

刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3

刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2

对刺痛无任何运动反应1

言语反应回答正确5

言语错乱，定向障碍4

用词不适当，但尚能理解含义3

言语难以理解2

无任何言语反应1第十三页，共72页。康复评定计分3～15分；≤

8分属昏迷，≥

9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；特重型：GCS3～5分。第十四页，共72页。康复评定持续植物状态（persistentvegetativestate,PVS）占重度颅脑损伤的10%:是大脑广泛性缺血损害而脑干功能任然保留的结果。PVS诊断标准：⑴认知活动丧失，无意识活动，不能执行指令。⑵保持自主呼吸和血压⑶有睡眠-觉醒周期⑷不能理解和表达言语⑸能自动睁眼或刺痛睁眼⑹可有无目的性眼球跟踪活动⑺下丘脑及脑功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。第十五页，共72页。康复评定：Galveston定向力及记忆遗忘量表

姓名性别出生日期：年月日诊断检查时间：受伤时间：

1．你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2．你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3．你在哪一天入这家医院的?(5分)？你怎么被送到医院里的?(5分)‘4．受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5．你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6．现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7．今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8．现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9．现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)第十六页，共72页。康复评定颅脑外伤严重程度的评定主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia,PTA）持续的时间来确定根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级：PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。第十七页，共72页。康复评定认知功能障碍认知（cognition）是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等

第十八页，共72页。康复评定认知功能障碍的评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级

认知障碍的成套测验

记忆功能的评定

注意的评定

思维的评定

严重认知障碍的评定

第十九页，共72页。RanchoLosAmigos（RLA）认知功能分级

分级特点认知与行为表现

Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应

Ⅱ级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关

Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令

Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆

V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息

Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细

Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍

Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等第二十页，共72页。记忆功能的评定记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表（WMS)Rivermead行为记忆测试(RBMT)临床记忆量表第二十一页，共72页。注意的评定注意对事物的一种选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意视觉注意视跟踪和辨认测试视跟踪形态辨认划消字母测试数或词的辨别注意测试听认字母测试背诵数字词辨认第二十二页，共72页。思维的评定思维反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系。是心理活动最复杂的形式，是认知过程的最高级阶段。分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、具体化等，其中分析与综合是基本的。可选自认知功能成套测验中某些分测验还可用以下一些方法从一个系列的图形或数字中找出其变化的规律。将排列的字、词组成一个有意义的句子。比拟填空或给出某些词语的反义词。成语或谚语的解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。假设突发情况下的如何应变，如赴约路上遇到塞车，将要迟到该怎么办等。第二十三页，共72页。感知障碍的评定单侧忽略Albert划杠测验字母删除试验（Diller测验）高声朗读测验平分直线测验疾病失认视觉失认Gerstmann综合征左右失定向手指失认失写失算第二十四页，共72页。感知障碍的评定结构性失用运动性失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用第二十五页，共72页。行为障碍的评定

性质表现

Ⅰ正性

A攻击

B冲动

C脱抑制

D幼稚

E反社会性

F持续动作

Ⅱ负性

A丧失自知力

B无积极性

C自动性

D迟缓

Ⅲ症状性

A抑郁

B类妄想狂

C强迫观念

D循环性情感（躁狂－抑郁气质）

E情绪不稳定

F癔病第二十六页，共72页。典型的行为障碍发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍第二十七页，共72页。言语障碍的评定脑外伤常见的言语障碍

Ⅰ错乱言语Ⅴ言语失用

Ⅱ构音障碍Ⅵ阅读困难

Ⅲ失语Ⅶ书写困难

Ⅳ命名障碍第二十八页，共72页。言语障碍的评定言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确。第二十九页，共72页。运动障碍的评定肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调肌力第三十页，共72页。日常生活活动（ADL）能力的评定基本ADL（basicADL，BADL）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功能独立性评定（FIM）工具性ADL（instrumentalADL,IADL）社会功能活动问卷（functionalactivitiesquestionnaire,FAQ）第三十一页，共72页。格拉斯哥结局量表（GOS）分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ持续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷第三十二页，共72页。康复治疗康复治疗原则早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。第三十三页，共72页。康复治疗急性期康复脑外伤病人的生命体征稳定颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期的康复治疗目标防治各种并发症提高觉醒能力促进创伤后的行为障碍改善促进功能康复第三十四页，共72页。康复治疗康复治疗三阶段急性期康复

恢复期康复

后遗症期康复

第三十五页，共72页。急性期康复一般康复处理床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位；尽早开始床上活动和坐位、站位的练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。第三十六页，共72页。急性期康复第三十七页，共72页。第三十八页，共72页。急性期康复第三十九页，共72页。急性期康复抗痉挛夹板第四十页，共72页。急性期康复：对掌夹板支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。第四十一页，共72页。急性期康复：充气夹板第四十二页，共72页。急性期康复综合促醒治疗听觉刺激视觉刺激穴位刺激高压氧治疗第四十三页，共72页。创伤后行为恢复过程中

的康复治疗创伤后遗忘症康复躁动不安的康复处理第四十四页，共72页。创伤后遗忘症康复康复训练方法视觉记忆地图作业彩色积木块排列日常生活活动安排第四十五页，共72页。躁动不安的康复处理排除引起躁动不安的一些原因环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性减少或降低环境中的刺激水平避免病人自伤或伤害别人降低病人的认知混乱允许病人情感宣泄药物应用第四十六页，共72页。恢复期康复急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始此期的康复治疗目标最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能提高生活自理能力提高生存质量第四十七页，共72页。认知障碍的康复治疗根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力，使其能认出环境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：减少定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中第四十八页，共72页。改善自知力的康复训练改善患者对自己缺陷的察觉改善患者的感知功能改善患者判断行为是否成功的知觉改善患者对现存缺陷和远期目标之间差距的认识第四十九页，共72页。注意障碍的康复训练猜测作业删除作业时间作业顺序作业第五十页，共72页。记忆障碍的康复治疗运用环境能影响行为的原理日复一日地保持恒定、重复的常规和环境控制环境中信息的量和呈现条件充分利用环境中的记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药物治疗多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉碱甲（哈伯因）第五十一页，共72页。内部策略背诵PQRST法

P（preview）――先预习要记住的内容

Q（question）――向自己提问与内容有关的问题

R（read）――为了回答问题而仔细阅读资料

S（state）――反复陈述阅读过的资料

T（test）――用回答问题的方式来检验自己的记忆精细加工兼容自身参照视意象首词记忆法第五十二页，共72页。外部策略日记本时间表地图闹钟、手表和各种电子辅助物分解法修改外部环境言语或视觉提示第五十三页，共72页。思维障碍的康复训练提取信息排列顺序物品分类从一般到特殊的推理问题及突发情况的处理计算和预算第五十四页，共72页。感知障碍的康复治疗失认症的康复训练失用症的康复训练第五十五页，共72页。失认症的康复训练单侧忽略训练法不断提醒患者集中注意其忽略的一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。第五十六页，共72页。失认症的康复训练视觉空间失认训练法颜色失认面容失认让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案垂直线感异常第五十七页，共72页。失认症的康复训练Gerstmann综合征训练法左、右失认手指失认失读失写第五十八页，共72页。失认症的康复训练触举失认(失实体觉)训练法利用人的轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体各部位名称第五十九页，共72页。失用症的康复训练结构性失用运动失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用第六十页，共72页。行为障碍的康复治疗创造适当的环境药物治疗行为治疗对所有恰当的行为给予鼓励拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励不恰当行为发生后应用惩罚极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺激第六十一页，共72页。后遗症期康复康复治疗目标使患者学会应付功能不全状况学会用新的方法来代偿功能不全增强患者在各种环境中的独立和适应能力回归社会第六十二页，共72页。后遗症期康复继续加强ADL的训练，提高生活质量矫形器与轮椅的训练继续维持或强化认知、言语等训练物理治疗因子与传统疗法等职业前训练第六十三页，共72页。康复结局康复的预后主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者的年龄与身体状况等因素有关要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复情况进行评定第六十四页，共72页。残疾等级评分表（DRS）

项目评分Ⅰ睁眼自发睁眼0

呼唤睁眼1

疼痛刺激睁眼2

无反应3Ⅱ言语回答正确0

回答错误1

语言不恰当2

不可理解3

无反应4Ⅲ运动执行指令动作0

疼痛时定位1

疼痛时回撤2

屈曲反应3

伸直反应4

无反应5第六十五页，共72页。残疾等级评分表（DRS