卒中后癫痫的长程管理

关于卒中后癫痫的长程管理第1页，课件共43页，创作于2023年2月2国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新1至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上2一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）23诊断为癫痫综合征2005定义2014新增2014新增满足以下任一一条：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82第2页，课件共43页，创作于2023年2月3概念卒中后癫痫发作（post-strokeseizure)卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)

第3页，课件共43页，创作于2023年2月4

流行病学01020304050607080901000–45–1415–2425–4445–6465+其他所占比例(%)退行性变脑血管疾病

肿瘤外伤感染脑发育异常第4页，课件共43页，创作于2023年2月5流行病学所有癫痫患者中，卒中后癫痫占11%，癫痫持续状态患者22%。老年新诊断癫痫患者55%为卒中后癫痫脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因第5页，课件共43页，创作于2023年2月6危险因素脑内出血蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）心血管栓子脱落所致脑梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.第6页，课件共43页，创作于2023年2月7痫性发作与卒中部位的关系壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者第7页，课件共43页，创作于2023年2月8分类早发性癫痫发作(early-onsetseizure，ES)：两周内，出血性卒中为多迟发性癫痫发作(late-onsetseizures，LS)：两周后，缺血性卒中为多2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中卒中后癫痫发生率为：早发性2%-33%晚发性3%-67%第8页，课件共43页，创作于2023年2月9病理和发病机制早发性癫痫发作：脑水肿；血管痉挛；脑缺血、缺氧迟发性癫痫发作：神经元坏死、液化；周围胶质细胞增生；瘢痕形成第9页，课件共43页，创作于2023年2月10发作类型全面性发作：出血性脑卒中多见部分性发作：缺血性脑卒中多见单纯部分性发作：额叶、顶叶复杂部分性发作：颞叶、岛叶第10页，课件共43页，创作于2023年2月11发作类型国内数据：单纯部分性发作：61%部分继发全面性发作：28%癫痫持续状态：9%国际研究：单纯部分性发作占42%-89%复杂部分性发作占3%-14.3%癫痫状态占4%-10%第11页，课件共43页，创作于2023年2月12诊断临床表现脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常第12页，课件共43页，创作于2023年2月13脑卒中后癫痫发作的EEG改变Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDSandgraphicseizures:2.4%NormalEEG17.1%第13页，课件共43页，创作于2023年2月14脑血流降低的EEG变化第14页，课件共43页，创作于2023年2月15急性脑梗死EEG改变第15页，课件共43页，创作于2023年2月16左侧脑叶出血第16页，课件共43页，创作于2023年2月17左侧脑叶出血第17页，课件共43页，创作于2023年2月18蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,2005第18页，课件共43页，创作于2023年2月19EEG改变与神经元损伤EPC,epilepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,periodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,2005第19页，课件共43页，创作于2023年2月20癫痫长程管理的理念将“管理”理念引入癫痫全程治疗过程中以患者为中心，关注患者整个治疗过程控制癫痫发作最好的治疗效果，身心健康减少不良反应第20页，课件共43页，创作于2023年2月21癫痫长程管理的目标建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率治疗相关共患病提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会第21页，课件共43页，创作于2023年2月22癫痫长程管理流程图第22页，课件共43页，创作于2023年2月232014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。

卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。

卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。第23页，课件共43页，创作于2023年2月242011AHA/ASA脑静脉血栓形成指南对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（Ⅰ，B）。对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（Ⅱa，C）。对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（Ⅲ，C）。第24页，课件共43页，创作于2023年2月252011AHA/ASA脑出血指南有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；(Revisedfromthepreviousguideline)精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；(Newrecommendation)卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。第25页，课件共43页，创作于2023年2月262009AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24h内。

可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药(Ⅱb类，B级证据)。不推荐对患者长期使用抗惊厥药(Ⅲ类，B级证据)。但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药(Ⅱb类，B级证据)。第26页，课件共43页，创作于2023年2月27卒中后癫痫的药物治疗治疗时机：是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗?药物选择：卒中后癫痫的用药方案?何时停药：2年？第27页，课件共43页，创作于2023年2月28癫痫药物的发展历史

1937年1857年1857溴化物1912巴比妥类1974年1987年1938苯妥英钠1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平

……1974丙戊酸广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦……lacosamide,retigabineeslicarbazepineacetate2009年第28页，课件共43页，创作于2023年2月29剂量原则单用还是联合用药如何观察药物副作用停药原则首次用药的时间传统的基本原则如何选药

抗癫痫药物治疗的基本原则第29页，课件共43页，创作于2023年2月30选用AEDs需综合考虑的因素个体化治疗药物的选择应权衡来自患者病情、药物疗效与安全性多方面的因素费用发作类型性别既往用药合并症合并用药AED疗效耐受性第30页，课件共43页，创作于2023年2月31

癫痫治疗领域主要指南2013年ILAE指南更新2012年NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所第31页，课件共43页，创作于2023年2月32成人部分起源癫痫推荐级别更新推荐级别ILAE2006ILAE2013A级CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB级VPAVPAC级GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD级——CZP,PRM第32页，课件共43页，创作于2023年2月33癫痫类型一线用药全身强直阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平强直或阵挛发作丙戊酸钠失神发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癫痫发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癫痫类型的治疗推荐第33页，课件共43页，创作于2023年2月34传统AEDs与新型AEDs的疗效差异KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-315

0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年内癫痫无发作的比例传统AED(n=289)新型AED(n=134)单药治疗的癫痫患者1

P=NS67%69%传统抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平仍旧是新诊断癫痫患者的首选单药治疗药物第34页，课件共43页，创作于2023年2月35Meta分析：AEDs治疗部分起源癫痫

的疗效与耐受性包含6346例患者共43项研究评估目前传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物治疗复杂部分起源癫痫的疗效和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-67第35页，课件共43页，创作于2023年2月36抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价抗癫痫药物治疗药物难治性癫痫疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-67第36页，课件共43页，创作于2023年2月37减药停药原则2-5年无发作，考虑停药停药前评估复发可能性，若脑电图异常复发率升高，

延长服药停药应缓慢至数月到1年以上撤药期间发作，应立即停止撤药，恢复至发作前剂量多药联合单次减少一种药物，每次间隔至少1个月不同综合征停药或缓解率不同第37页，课件共43页，创作于2023年2月38癫痫持续状态的治疗流程第38页，课件共43页，创作于2023年2月39癫痫持续状态的治疗安定:10-20mg,<2mg/min,IV,然后安定100mg在24小时内静点。注意呼吸、血压。丙戊酸钠（Valproate）:25mg/kgIV。开浦兰（Keppra）:1500-2000mg,IV,bid。Vimpat(