双相抑郁障碍

关于双相抑郁障碍第1页，课件共56页，创作于2023年2月内容提要双相抑郁：概述双相抑郁：流行病学双相抑郁：误诊漏诊问题双相抑郁：双相抑郁与单相抑郁的鉴别双相抑郁：自杀危险性双相抑郁：药物治疗第2页，课件共56页，创作于2023年2月概述第3页，课件共56页，创作于2023年2月概念：美国精神病学会（1994）凡符合DSM－IV双相I型或双相II型障碍诊断标准的患者所出现的重性抑郁发作，均属于双相抑郁。双相抑郁在诊断上的可能归属：重性抑郁＋曾有躁狂发作双相Ｉ型重性抑郁＋曾有轻躁狂发作双相II型

双相抑郁：概述刘铁榜，2007第4页，课件共56页，创作于2023年2月抑郁症精神病性障碍双相障碍难治性抑郁症双相抑郁伴精神病性症状的抑郁症双相抑郁：概述

第5页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学第6页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学终生患病率国外资料1.3%~2.6%（DSM-IV）BP-I为1%，BP-I与BP-II3%5.5%~7.8%（Angst．1999)5%~7%（Akiskal.2002）150个14~16岁患者,双相障碍终生患病率为0.6%

第7页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学国内资料0.042%（国内12个地区，1982）;6.87%(北京，2003)0.7%~1.6%（台湾省，1982-1987）华西医科大学心理卫生中心(1983-1990年)共收治10-16岁情感性精神病30例，其中双相25例，单相5例。第8页，课件共56页，创作于2023年2月流行病学性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15~19岁自杀企图25%~50%，自杀死亡11%~19%共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表现型（Simpson,1998)估计在诊断的DD中约有50%~70%实为BP-II(Akiskal,2002)第9页，课件共56页，创作于2023年2月终生患病率Merikangasetal.ArchGenPsychiatry,2007.11.12.400.511.522.53BipolarIBipolarIIBipolarNOSPrevalence%第10页，课件共56页，创作于2023年2月误诊漏诊问题第11页，课件共56页，创作于2023年2月首发年龄为15-20岁，确诊为25-30岁平均误诊时间长达十年平均发作三次才被确诊平均经过三个精神科医生后才被确诊80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、分裂症为多误诊漏诊问题刘铁榜，2007第12页，课件共56页，创作于2023年2月误诊漏诊问题中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD与BPD)，11%~40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)第13页，课件共56页，创作于2023年2月误诊漏诊问题误诊为单相抑郁40%BPD被误诊为UPD(Lish等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000)假性单相抑郁第14页，课件共56页，创作于2023年2月单相抑郁经过15年随访后改诊为双相障碍HypomaniaonlyManiaonlyGoldbergJF,etal.AmJPsychiatry.2001;158:1265-1270.芝加哥74名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究Approx.NumberofYearsAfterIndexHospitalization0PercentDevelopingManiaorHypomania第15页，课件共56页，创作于2023年2月误诊漏诊问题DSM-IV对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为1–3天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状第16页，课件共56页，创作于2023年2月

轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是YMRS12并且IDS-C15女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂评分量表

IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生评分表第17页，课件共56页，创作于2023年2月轻躁狂的‘阳光’面睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴得心境、过度乐观玩笑和打闹多、笑声多思路快HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47第18页，课件共56页，创作于2023年2月轻躁狂的‘黑暗’面旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒HantoucheEG,etal.JAffectDisord2003;73:39-47

第19页，课件共56页，创作于2023年2月案例1案例1：患者男35岁回族会诊科室：消化科会诊类别：普通会诊患者以“胸骨后烧灼感、反酸和吞咽困难一周”，为主诉入院，诊断为“反流性食管炎”在消化科入住。消化科会诊理由和目的：患者情绪差，睡眠差，协助诊断与治疗患者近1年来情绪差，对许多事不感兴趣，自觉反应迟钝，做事注意力不集中，不想工作，入睡困难，早醒，记忆力下降。曾有一周出现过特别容易激动，好指责他人，比平时更充满自信，睡眠比平时明显减少，但并不感到缺乏睡眠。比平时更健谈或讲话特别快，感到思维迅速、想法特别多，比平时更加精力充沛。曾有过2次发作。考虑“双相II型抑郁障碍”。第20页，课件共56页，创作于2023年2月案例2案例2：患者女30岁会诊科室：神经内科会诊类别：普通会诊患者以“头痛，睡眠差6月余”，为主诉入院，诊断为“头痛待查”在神经内科入住。会诊理由和目的：患者睡眠差，协助诊断与治疗患者近6月来情绪差，头痛，自觉反应慢,记忆力明显下降，对许多事不感兴趣，做事注意力不集中，不想工作，入睡困难，早醒，记忆力下降。做头颅MRI，脑电图均正常。也有几天出现烦躁、焦虑、沮丧、易激惹、冲动、思维过分活跃，比平时更加精力充沛。考虑“双相II型抑郁障碍”。第21页，课件共56页，创作于2023年2月案例3患儿，10岁，女性，以：“情感低落2月”为主诉患儿2月前出现烦躁，易激惹，与同伴关系不良，常常哭泣，说他很笨，没有出息，成绩下降，有时流露出想死的思想，抱怨没有人喜欢她，对参加活动缺乏兴趣，有时在家发脾气，掀桌子，睡眠不好。期间曾有几天兴奋话多，常编造一些引人发笑的故事逗的周围人哈哈大笑。将自己的东西送与别人，好管闲事，恶做剧多。外祖父有精神病史第22页，课件共56页，创作于2023年2月反复多次抑郁发作在前的假性单相抑郁

pseudo-unipolardepression轻躁狂发作误为正常境遇性心境变化

hypomania转躁后诊断归属不明

antidepressant-associatedhypomania躁狂或轻躁狂症状被共患精神障碍掩盖

Co-morbidity双相抑郁：误诊四大原因刘铁榜，2007第23页，课件共56页，创作于2023年2月策略一

从抑郁发作本身的特点寻找双相抑郁的诊断线索策略二从抑郁发作的附加特征寻找双相抑郁的诊断线索策略三从提高轻躁狂发作的识别能力入手，寻找双相抑郁的诊断线索双相抑郁：三大策略防止误诊刘铁榜，2007第24页，课件共56页，创作于2023年2月特征一：早年发病（25岁之前）

Earlyonset特征二：发作性心境不稳定

Episodicmoodinstability特征三：抑郁发作伴不典型特征

Depressionwithatypicalfeatures特征四：抑郁障碍频繁发作（年发作四次）

Highlyrecurrentdepression策略一：抑郁本身的特征刘铁榜，2007第25页，课件共56页，创作于2023年2月特征一：抗抑郁剂治疗易于转躁

Hypomania/maniaduetoantidepressants特征二：双相障碍家族史阳性

DepressedpatientswithafamilyhistoryofBP特征三：病前情感气质

DepressedpatientswithAffectivetemperament特征四：病前边缘性人格障碍

DepressedpatientswithBPD策略二：抑郁的附加特征刘铁榜，2007第26页，课件共56页，创作于2023年2月轻躁狂发作的病期标准DSM-IV规定（1994）：轻躁狂发作的诊断标准必须至少满足七项规定症状中的三或四项，并持续至少四天。Benazzi（2001）：这一规定可能过于严格，轻躁狂状态只要持续2-3天（而不是DSM-IV规定的至少4天），就对双相障碍具有诊断意义。策略三：识别轻躁狂之一刘铁榜，2007第27页，课件共56页，创作于2023年2月抑郁混合状态诊断归属Benazzi（2001）：重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressivemixedstates）Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴三或三项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系。Benazzi（2001）：将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情。策略三：识别轻躁狂之二刘铁榜，2007第28页，课件共56页，创作于2023年2月烦闷性躁狂的鉴别诊断

烦闷性躁狂的表现：烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等；烦闷性躁狂（dysphoricmania）在临床上比欣快性躁狂（euphoricmania）更为常见；这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁；临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂。双相抑郁：识别轻躁狂之三刘铁榜，2007第29页，课件共56页，创作于2023年2月误诊仍为双相情感障碍患者的一个难题*改名为抑郁和双相情感障碍联合会(DBSA)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(2):161–174.

31%没有69%有您曾经被误诊过吗？绝大多数经常被诊断为：抑郁症(60%)2000年美国抑郁和躁狂-抑郁协会(DMDA)*

双相情感障碍调查(n=600)0102030405060DepressionAnxietySchizophreniaClusterBPersonalityDisordersAlcoholAbuse60%26%18%17%14%Percent%HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry.2004;65(suppl15):5-9.第30页，课件共56页，创作于2023年2月FryeMA,etal.PsychiatricServices2005;56:1529-33.不同专业背景BD的诊断/发现的模式8.11727.74460.448.947.922.623.4精神科医师初级保健医师（GP）心理学家/咨询师未发现误诊正确诊断第31页，课件共56页，创作于2023年2月二十多年前，中国精神病学界曾致力纠正抑郁症诊断不足的问题二十年后的今天，我们呼吁：１、应重视从重性抑郁障碍中甄别双相抑郁２、应致力防止双相抑郁诊断不足３、应防止抗抑郁剂误用、滥用与过度使用我们的呼吁：关于双相障碍刘铁榜，2007第32页，课件共56页，创作于2023年2月双相抑郁与单相抑郁的鉴别第33页，课件共56页，创作于2023年2月

非双相vs双相抑郁流行病学/共病非双相双相起病年龄

25–3015–19

发作次数

少多持续时间

较长较短家族史较多非双相较少心境障碍较多双相较多心境障碍共病

惊恐发作较少,GAD惊恐发作较多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第34页，课件共56页，创作于2023年2月非双相vs双相障碍非双相抑郁躯体性焦虑食欲欠佳躯体不适主诉较多易怒双相抑郁精神性焦虑疲劳较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.临床症状第35页，课件共56页，创作于2023年2月

非双相vs双相抑郁

对治疗的反应非双相双相抗抑郁疗效出现突然NoYes早期缺乏疗效NoYes激惹性增加/混合状态NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第36页，课件共56页，创作于2023年2月MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史第37页，课件共56页，创作于2023年2月常用的双相障碍筛查工具轻躁狂检查项目调查表

(HCL-32)32项、自测问卷，用于门诊患者筛查轻躁狂心境障碍问卷(MDQ)自测的单页问卷，筛查终生的躁狂/轻躁狂病史13个是/否的回答项目，来自DSM-IV标准和临床经验≥7分表示有躁狂/轻躁狂还可以评价功能损害的程度双相谱系诊断量表(BSDS)包括一个描述性叙述，用于采集双相障碍的细小特征对于双相障碍谱系疾病有高度的灵敏度和特异性，特别是对于II型双相障碍AngstJ,etal.JAffectDisord2005;88:217-233HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2000;157:1873-1875GhaemiNS,etal.JAffectDisord2005;84:273-277第38页，课件共56页，创作于2023年2月HirschfeldRM,etal.

AmJPsychiatry2000;157(11):1873–1875.患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相情感障碍谱系的更广泛的诊断13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以及功能不全在双相情感障碍谱系内的诊断标准：7个阳性问题+症状群+中度–重度的功能受损心境障碍问卷（MDQ）第39页，课件共56页，创作于2023年2月MDQ1.你曾经有一段时期与平常的你不一样，-----你感到非常好或者非常开心，但其他人认为你与平时不一样，或者因为特别开心、兴奋而给你带来麻烦？-----你特别容易激动，好指责他人，或易斗殴或争吵？-----你比平时更充满自信？-----睡眠比平时明显减少，但你并不感到缺乏睡眠？-----你比平时更健谈或讲话特别快？-----你感到思维迅速、想法特别多，或者难以减慢你的思维？-----你很容易随境转移，注意力很难集中，或很难专心做一件事？-----你比平时更加精力充沛？-----你比平时更加积极主动或忙忙碌碌？-----你比平时更加乐于社交或外出，例如半夜还打电话给朋友？-----你比平时性兴趣更强烈？----你与你平时处事的方式不一样，使得他人感到过份、愚蠢，或者太危险了？----花钱大方给你或家人带来烦恼？

2.如果上述回答中有1个以上为是的话，是否有上述几种情况同时期发生？是否

3．上述这些情况给你造成多大问题——例如工作、家庭、经济或司法问题，争吵或斗殴等？口没有问题口轻度口中度口严重问题第40页，课件共56页，创作于2023年2月HCL-32问卷与自己平常状态比较，您今天感觉如何？与周围的人比较，您平常的状态如何？完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高”时候…

（请选择一项）

…有时？□→如您选择这一项，请回答问题5到问题9…大多数时间？□→如您选择这一项，请回答问题5和问题6

我没有情绪“较高”的体验□→如您选择这一项，请结束回答您“较高”的情绪对生活各方面的影响他人对您情绪“较高”的反应和评价通常“较高”情绪持续的时间（平均）最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验？如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有多少天请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请根据当时感觉对以下描述进行回答。在当时状况下：

我睡眠需要减少我感觉精力、活力较平常充沛我较平常更自信我更享受我的工作我的社交活动增多（电话、外出活动增多）我计划更多的旅行活动我试图开快车或开车时更冒险我花钱较多或很多我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）我的活动增加（体育活动等）我计划了更多的活动或方案我有更多的主意，更具创造性我较少抑制自己，较少害羞我衣着、装扮较艳丽、奢华我想或事实上与许多人约会我性欲望更强烈我表现得更加轻浮和/或性行为增加我言语增多我思维增快我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话我容易分散注意力我参与许多新事情我的想法在不同主题之间跳跃我做事情更快更轻松我更易烦躁和/或发脾气我会为他人竭尽全力或恼羞成怒我易与他人争吵我情绪更高更乐观我喝咖啡更多我抽烟更多我喝酒更多我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）第41页，课件共56页，创作于2023年2月自杀危险性第42页，课件共56页，创作于2023年2月自杀企图终生患病率(7studies,n=2306)自杀企图终生患病率(%)范围(%)单相抑郁(n=1214)129–19双相I型抑郁(n=752)1810–24双相II型抑郁

(n=340)2718–56

Rihmer&Kiss.2002第43页，课件共56页，创作于2023年2月心境稳定剂的延迟使用，会导致自杀风险增加02468101214SuicideAttemptNoSuicideAttemptYearsofDelaytoMoodStabilizerGoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.12.24.8OR=7.3(95%CI=1.6–32.6;P=.01)第44页，课件共56页，创作于2023年2月药物治疗第45页，课件共56页，创作于2023年2月治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的可作为增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双重性：有效、恶化第46页，课件共56页，创作于2023年2月双相抑郁的治疗原则单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药物ECTAmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentofpatientswithbipolardisorder.AmJPsychiatry.2002;159(suppl):1-50.第47页，课件共56页，创作于2023年2月

双相抑郁的治疗原则避免单独使用抗抑郁剂给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂FrancesAJetal.JClinPsychiatry.1998;59(suppl4):73-79.DantzlerA,OsserDN.PsychiatrAnn.1999;29:270-284.第48页，课件共56页，创作于2023年2月心境稳定剂治疗延误的后果更多自杀企图更多心理社会功能损害更多共病更多住院治疗时间更多不合理治疗更多复发，周期加快GoldbergJF,ErnstCL.JClinPsychiatry.2002;63:985-991.第49页，课件共56页，创作于2023年2月AgentAcuteManiaMaintenanceLithobid®lithiumDepak