俯卧位通气相关知识

俯卧位通气相关知识一、定义：俯卧位通气是指患者在机械通气过程中采取俯卧位，利用俯卧时被压迫的肺叶减少,获得血液灌流的肺泡增加,通气和血液灌流重新分布，以改善患者氧合障碍的体位性治疗措施,其作为一种辅助治疗手段已经得到国内外医学界的广泛关注和重视。二、原理：.改善通气分布。.改善膈肌运动：通过改变膈肌的运动方式和位置，从而增加功能残气量，俯卧位时，背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少了通气血流比值（V/Q）失调。.功能残气量的增加：俯卧位时垫起病人的肩部和髋部，会使胸廓和腹部的运动改善，增加功能残气量，认为改善氧和与功能残气量增加有关。.减轻心脏对肺的压迫：仰卧位时心脏重量直接垂直压向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气、血流受限，而俯卧位时，心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注。.V/Q的改善和分流减少：不论任何情况，当肺部内的通气减少或血流灌注不足，都会导致通气及血流灌注比例不均，致气体交换失调，而俯卧位通气使肺内通气改善，从而改善了丫/Q和分流的减少，从而改善氧和。（仰卧位vs（仰卧位vs俯卧位）L Lmg州0cBiadby -Lu-19Ltpanuxi III.Pmww4i（病理生理示意图）（病理生理示意图）三、适应症：.ARDS：严重低氧血症，常规机械通气不能纠正..肺不张或实变：促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流。四、相对禁忌症：.严重的血流动力学不稳定.颅内压增高.急性出血性疾病或严重凝血功能障碍.颈椎脊柱损伤.骨科手术.近期腹部手术需要限制体位.妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况.腹腔高压五、俯卧位通气的时机：一般在诊断ARDS后24〜36h给予俯卧位通气可收到良好效果。也有研究显示明确诊断ARDS后12〜24h即行俯卧位通气，90d病死率明显降低。当ARDS患者的氧合指数小于100mmHg时，早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。六、操作流程：.操作前准备：(1)实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于充分镇静状态(建议Rass：-2〜-3分)。(2)实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。(3)操作前先吸痰。(4)暂停饮食，回抽胃内容物，撕开电极贴，并准备新电极 5个。(5)用物准备：凹形枕、软枕2-3个、床单。(6)人员准备：建议6人。.位置与分工：A.第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令；B.第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管；C.第三人位于左侧床尾，负责尿管及该侧管道；D.第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道；E.第五人位于右侧床尾，负责其他；F.第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕..操作步骤：第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、骼骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或敷料，左右做好交接(管道和体位)。.翻身后处理把头部垫高20°-30°,头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。七、注意事项1严密监护：俯卧位通气治疗期间密切观察患者心电监护、自主呼吸、SPO2,血压、定时监测动脉血气分析，并计算氧合指数，及时调节呼吸机参数，以减少人机对抗。少数患者由仰卧位转俯卧位时会出现一过性血压下降，血氧饱和度下降，一般不需要换回仰卧位。如果积极处理后无改善则恢复到仰卧位。对于出现极度烦躁不配合的患者，可予适量镇静剂使患者处于安静状态。2气管插管的护理：胶带固定法是目前较为常用的气管插管固定方法，该方法易受患者的口腔分泌物、汗液等影响而导致胶布松动，从而使气管插管位置发生改变。止匕外，操作者熟练程度、患者配合度等都会对气管插管固定效果造成不同程度的影响。气管插管固定器是一种新型的气管插管固定器械，主要通过螺丝进行固定，锁扣和固定带固定气管插管，能够有效加强固定效果，保障气管插管不受分泌物、体液等因素影响，从而保障插管处于正常位置。有研究证实，气管插管固定器的固定效果优于胶带法固定，尤其是在俯卧位通气患者中气管插管固定器更具优势。3及时清理呼吸道分泌物：实施俯卧位通气前要充分吸除气管内、口咽及鼻腔分泌物。由于体位引流作用，俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加，给吸痰操作带来困难，所以保持呼吸道通畅甚为重要。4其他管道的护理:俯卧位通气时妥善固定中心静脉导管、动脉导管、胃肠营养管以及导尿管及其他引流管等，保证管道的长度，避免牵拉、扭曲、打折及压迫局部皮肤。5皮肤护理：近年来俯卧位通气导致的皮肤压力性损伤越来越受到重视。发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩峰前侧面、两侧肋骨、乳部、双侧骼前上棘、双肘关节、膝关节髌骨面、会阴部及足趾。特别是俯卧位后，患者颜面部处于低垂部位易出现水肿，受压后更容易破损。应用自粘性软聚硅酮泡沫敷料置于两面颊、额部、下颌、胸前及骨隆凸处查看其是否出现破损、卷边等，如出现以上问题，对其实施更换。七、文献查询肺结核伴重症肺炎并发呼吸衰竭应用俯卧位通气治疗的护理一般资料浙江中医药大学附属中西医结合医院结核重症监护室2018年6月至2019年10月实施俯卧位通气的患者共8例。其中，女3例，男5例;年龄58〜70岁，平均年龄(63.13士4.02)岁；均为结核伴重症肺炎并发呼吸衰竭的患者。均建立人工气道(经口气管插管),无俯卧位通气的绝对禁忌证，如尚未稳定的脊髓损伤或椎体骨折、骨盆骨折、连枷胸等情况;无严重的烧伤和未缓解的颅内压升高等情况。方法俯卧位通气前确定气管导管、输液管路、有创测压管路及具他管路固定良好，负压吸引装置处于备用状态,充分清除气道分泌物,主管医生要正确评估患者神志、生命体征、血流动力学情况。俯卧位通气由6名医护人员共同实施，1号位为俯卧位通气的指挥者,站于患者头顶，由责任组长担任,负责保护人工气道和鼻胃管、鼻肠管等头部管路。2、3号位分别站于患者颈肩的左右两侧,负责有创血压导管、深静脉导管等上肢的管路,同时负责上身肢体的搬运。4、5号位站于患者左右臀部处,负责尿管等下身的管路,并负责下侧肢体的搬运。6号位负责观察整个过程中患者的生命体征、血流动力学情况,并负责垫软枕。整个过程由1号位指挥,先将患者平移至床右侧,6号位将大软枕依次垫于患者受压处皮肤,再将患者向左侧翻转成俯卧位。由于体位转换需要6名医护人员完成,需要将可以调动的医护人员集中在一起,共同完成这一操作。俯卧位通气效果评估：俯卧位通气治疗的效果可以通过肺部CT检查来准确评估,但床旁CT难以实现;氧合指数(PaO2/FiO2)升高三20%提示俯卧位通气反应性好;反应性好的患者,指测氧饱和度大部分可以在1h内得到改善，仅少部分患者俯卧位通气超过4h才出现氧合改善,二氧化碳分压(PaC02)下降也提示俯卧位通气有效。收集患者在俯卧位前、后1h和4h的动脉血气分析的氧分压(PaO2)、PaCO2和PaO/FiO,以准确进行评估。结果8例患者俯卧位行通气治疗的时间均为7h,仰卧位lh。8例患者住院期间俯卧位通气治疗过程顺利,未发生VAP、压伤、非计划拔管等事件。1例患者口角皮肤出现过发红,经一次性吸痰管持续低负压吸引后发红好转,且未发生口腔内膜破溃,大大减轻了护理工作量。肠内营养期间,8例患者均耐受，未发生腹胀、腹痛、呕吐、腹泻等情况,按计划完成目标肠内营养的量。出科前患者的总蛋白均有所上升。8例患者俯卧位通气后PaO2上升,PaO2/FiO2上升，呼吸机FiO2逐渐下降,俯卧位通气效果良好。转科14d后患者均顺利出院。参考文献［1］周润爽，隆云,李尊柱,等.改良俯卧位通气方式对ICU患者压力性损伤的影响.中国实用护理杂志，2018,34(25):1974-1978［2］吴青青.俯卧位通气应用于重症肺炎患者的效果及安全性分析.中外医学研究,2018,16(29):167-168.［3］徐乃伟,刘素彦,沈悦好,等.俯卧位机械通气技术在呼吸衰竭患者中的应用和护理进展.中华现代护理杂志，2018,24(13):1597-1601.［4］毛秋瑾,李纯.俯卧位通气患者压力性损伤的发生原因分析及应对措施.护士进修杂志，2017,32(8):756-758.［5］SesslerCN,GosnellMS,GrapMJ,etal.Therichmondagita-tion-sedationscale:validityandreliabilityinadultintensivecareunitpatients.AmJRespirCritCareMed,2002,166(10):1338-1344.改良式俯卧位通气对ARDS患者压力性损伤的影响郑晓倩，李爱丹，陈王峰，林孝文，张晓隆(温州医科大学附属第二医院重症医学科，浙江温州325027)目的：观察改良式俯卧位通气(PPV)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者压力性损伤(PI)的效果。方法：选取2015年1月至2019年1月在温州医科大学附属第二医院重症医学科需PPV的ARDS患者68例，按随机数字表法分为常规组和改良组。常规组33例，采取00持续PPV16h；改良组35例，采用头高脚低30°俯卧，左、右30°侧俯卧交替进行，每个体位维持2h,16h后改为仰卧位。比较2组俯卧位后PI发生率、数量、部位和分期。结果：常规组14例患者发生了47处PI,其中1期26处，2期21处；改良组6例发生15处PI,1期10处，2期5处；常规组PI发生率为42.42%(14/33),改良组为17.14%(6/35)。2组PI的发生率和分期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：应用改良式PPV可以减少ARDS患者PI的发生率。讨论：20世纪70年代，PPV被首次提出改善ARDS气体交换的一种方法，通过肺泡通气分布的改变、血流的重新分布、局部通气和灌注匹配的改善，从而改善氧合［5］。随着临床研究的不断发展，PPV在临床救治中重度ARDS过程中应用越来越广泛，已成为治疗中重度ARDS的常规措施［6］。一项多中心随机试验发现［7］,在中重度ARDS发生48h内，实施PPV可显著降低28d和90d的病死率；并强调早期应用PPV和延长PPV的治疗时间对中重度ARDS至关重要［8］。近期有研究表明，2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的ARDS患病率高达17%,在ARDS患者的治疗方法中，PPV可作为辅助治疗手段，改善ARDS患者的通气功能［9］。但是，随着PPV的时间延长，发生PI的风险也随之增高。在COVID-19的患者，PPV可改善预后，但会增加面部压疮的风险［10］。有文献报道，患者俯卧位时PI的发生率与仰卧位比较明显增高[11]。文献荟萃分析[12]俯卧位组PI发生率为42.71%。本研究显示，常规组PI发生率为44.42%,与文献报道相近。在PI形成的过程中，压力、剪切力、摩擦力及潮湿度是PI发生的重要因素，而其中压力为关键因素。当局部压力超过毛细血管平均压4.27kPa时，皮肤及皮下局部骨质即可发生缺血缺氧性组织改变，当压力超过9.3kPa且持续2h可引起不可逆的组织细胞坏死，组织受损与压力高低和受压时间呈密切相关[13]。在本研究中，常规组的体位是水平式俯卧位，沿着垂直方向在头部、胸部和小腿处垫以软枕，并在易受压的骨隆突处垫减压敷料，但PPV持续16h，不能及时变换体位，受压时间长。常规组共有47个部位发生PI，以胸部和面部为主，均为1期、2期。而改良组实施头高脚低30°俯卧，采用左右侧30°侧俯卧交替进行，这样可以减轻皮肤垂直压力和局部受压时间，定时变换体位，及时发现皮肤受损的情况，提前采取干预措施，改良组PI发生数量较常规组明显减少。有研究发现床头抬高PPV可显著改善ARDS患者的气体交换[14-15]，本研究改良组采用头高脚低30°俯卧体位导致患者重心下移，胸部和面部的受力支撑部位压力降低，而肩部和髋部的骨隆突处压力相对增高，容易发生PI，因此我们在300侧俯卧位时加强做好肩部和骼部的皮肤保护，从而预防和减少PI的发生。值得注意的是，本研究发现改良组患者面部和胸部发生PI的数量明显减少；而2组肩部和髋部发生PI的数量未见增多，可能与俯卧位中重点做好肩部和髋部皮肤预防和保护密切相关。虽然本研究在俯卧位前的准备、俯卧位翻身流程以及俯卧位后进行了标准化的培训和质控，但研究时间跨度和数据收集时间较长，且采集样本量有限，个别研究人员存在变动和设备设施等因素均可能会对评价体系有影响。因此，在今后的研究中，基于现在的临床实践上，进一步扩大研究范围，针对ARDS患者发生PI的危险因素或干预措施做进一步探索。综上所述，改良式PPV通过对患者体位的及时调整和易受压部位的预防保护，有效减少ARDS患者PI的发生。参考文献：[1]ARDSDefinitionTaskForce,RANIERIVM,RUBENFELDGD,etal.Acuterespiratorydistresssyndrome:theBerlinDefinition])].JAMA,2012,307(23):2526-2533.[2]SUDS,FRIEDRICHJO,ADHIKARINK,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis[J].CMAJ,2014,186(10):E381-E390.[3]EDSBERGLE,BLACKJM,GOLDBERGM,etal.Revisednationalpressureulceradvisorypanelpressureinjurystagingsystem:revisedpressureinjurystagingsystem[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2016,43(6):585-597.[4]GUERINC.Pronepositioningacuterespiratorydistresssyndromepatients[J].AnnTranslMed,20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