病理生理学第十五章 肝性脑病

(Hepaticencephalopathy)医学院病理生理教研室肝性脑病

继发于严重肝病的以意识障碍为主要表现的精神神经综合征。

概念2按其病情进展，可分为4期，肝性昏迷是最后阶段。

分期3轻微的精神症状Ⅰ期（前驱期）4睡眠障碍、行为失常Ⅱ期（昏迷前期）5

扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)6昏睡、精神错乱Ⅲ期（昏睡期）7肝性昏迷

(hepaticcoma)Ⅳ期（昏迷期）8

一、肝性脑病的原因和分类9（一）肝性脑病的原因

晚期肝硬化、急性重型病毒性肝炎、晚期肝癌、急性肝中毒、严重胆道疾患以及门—体静脉分流术后等。10

（二）分类根据发病机制：

内源性和外源性肝性脑病根据发病速度：

急性、亚急性和慢性肝性脑病11门-体分流毒性代谢产物绕过肝脏外源性肝性脑病严重肝C坏死肝脏不能处理毒性代谢产物内源性肝性脑病根据发病机制：急性肝功能衰竭肝硬化12内源性外源性急性肝衰竭功能炎

肝硬化病因诱因不明显明显血氨水平升高或正常常升高预后差较好发病特点急性大量肝细胞坏死

慢性肝功能不全肝功能差

较好病程短长13

急性肝性脑病：起病急剧、病情凶险、病程短、预后差（重型病毒性肝炎、急性肝中毒）。慢性肝性脑病：起病缓慢、病情相对较轻、病程较长、近期预后较好（各型肝硬化晚期）。

亚急性肝性脑病：介于急性和慢性肝性脑病之间。根据发病速度：14根据肝功能失调的原因和障碍程度：A型：急性肝功能衰竭所引起的肝性脑病。B型：不伴有内在肝病的严重门－体静脉分流所引起的肝性脑病。C型：肝硬化伴门静脉高压和（或）门－体静脉分流所引起的肝性脑病。15严重肝病脑病

？16二、肝性脑病的发病机制

氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说其他学说17（一）氨中毒学说18氨中毒学说的理论依据正常人血氨浓度低于100ug/dl，多数肝性脑病患者血氨浓度升高（200-1000ug/dl），且血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。慢性肝病患者摄入高蛋白饮食或含胺药物，常诱发肝性脑病。肝性脑病患者脑电图变化与血氨浓度变化相平行。肝性脑病患者经过降血氨治疗，病情常可好转。19组织腺苷酸分解Pro.、AA.尿素分解肠道吸收肾小管上皮细胞分泌（谷氨酰胺）尿素谷氨酸和谷胺酰胺血氨

1.氨的来源与去路铵盐20肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3NH3ATP尿素（2NH3+CO2→尿素+H2O消耗4ATP）21正常血氨浓度：不超过100g/dl2.血氨升高的原因

氨生成增多

氨清除不足22●

尿素合成减少，氨清除不足

肝受损ATP不足肝内酶系统鸟氨酸循环障碍●

门--体分流,氨绕过肝脏进入体循环●

氨参与的合成代谢减弱23食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃氨的生成增多肠粘膜淤血、水肿肠蠕动减弱胆汁分泌减少①肠道产氨增多24上消化道出血血液蛋白质分解氨产生增加25肾功能不全氮质血症胃肠道的尿素产氨增多②肾脏产氨增多26肌肉收缩加剧

腺苷酸分解↑产氨增多③肌肉产氨增多27氨在体内的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通过血脑屏障,不易排出不通过血脑屏障，易从肠、肾排出NH3NH4+脂溶性水溶性28“酸透析”乳果糖乳酸醋酸293.氨对脑的毒性作用

①-酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓②NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓③氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP④氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓

NADHNADNH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸↓谷氨酰胺↑ATP(1)干扰脑的能量代谢30(2)使脑内神经递质发生改变①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱↓乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱31②抑制性递质谷氨酰胺、γ氨基丁酸↑谷氨酸γ氨基丁酸

谷氨酸脱羧酶琥珀酸

转氨酶

NH3(-)

32②氨对脑能量代谢及神经递质的影响葡萄糖→6-磷酸葡萄糖乳酸丙酮酸乙酰辅酶A胆碱乙酰胆碱↓+草酰乙酸α-酮戊二酸柠檬酸γ-氨基丁酸↑琥珀酸ATP↓谷氨酸↓NADNADHNADHNAD+NH3NADHNAD④①谷氨酰胺↑+NH3ATP③ⅡⅣ

ⅠⅢ33(3)对神经细胞膜的直接抑制作用

①与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布

②干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性(4)刺激大脑边缘系统34(二)假性神经递质学说35

严重肝病患者体内蛋白质代谢产生的一些生物胺（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺），与正常神经递质—多巴胺和去甲肾上腺素在结构上很相似，但其生理效应极低，不能正常地传递神经冲动，故称之为假性神经递质。假性神经递质(falseneurotransmitter,FNT)36HOHOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2去甲肾上腺素苯乙醇胺多巴胺羟苯乙醇胺（鱆胺）正常神经递质假性神经递质37

肝性脑病的发生是由于假性神经递质在神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍，最后导致昏迷。

假性神经递质学说38假性神经递质学说1.

假性神经递质的产生39gutbrain酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO肠菌正常代谢liver40肝功能衰竭酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺苯乙胺↑↑羟苯乙醇胺苯乙醇胺-羟化酶412.假性神经递质引起肝性脑病的机制假性神经递质↑取代正常神经递质神经冲动传递受阻脑病部位？42意识脑干（网状结构上行激动系统）间脑大脑皮质兴奋性觉醒状态突触神经递质43昏迷脑干（网状结构上行激动系统）间脑大脑皮质兴奋性↓抑制状态突触神经递质假性神经递质44(三)血浆氨基酸失衡学说45

1.血浆氨基酸失衡血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少●

正常：BCAA/AAA=3～3.5●肝性脑病：BCAA/AAA=0.6～1.246

苯丙氨酸芳香族氨基酸

酪氨酸

色氨酸缬氨酸支链氨基酸

亮氨酸

异亮氨酸47(1)血浆氨基酸失衡的原因

肝功能胰岛素

促进骨骼肌摄取、利用BCAA胰高血糖素胰岛素/胰高血糖素分解代谢>合成代谢蛋白质分解AAABCAA/

AAAAAA在肝脏内转化、分解BCAA48

(2)血浆氨基酸失衡与肝性脑病BCAA/AAA↓进入脑内的AAA↑FNT↑、NA↓、DA↓49苯乙醇胺↑酪胺羟苯乙醇胺↑脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa苯乙胺脱羧-羟化50

进入脑内色氨酸增多，还与血浆白蛋白减少有关，与白蛋白结合的色氨酸不能通过血脑屏障，而游离的色氨酸可以进入脑内。5-HT既是抑制性介质，

又是假性神经介质！2.色氨酸的作用51

γ氨基丁酸（GABA）是脑内最主要的一种抑制性神经递质。

GABA的作用主要是使突触后膜对CL-的通透性增大，突触前神经元兴奋时，GABA从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA受体结合，胞外CL-内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑制。

3.GABA学说52Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图53血脑屏障通透性肝功能￬肠源性

GABA↑血中

GABA↑脑内GABA↑GABA清除↓突触后膜GABA受体↑CNS抑制GABA学说54(四)其他学说硫醇：抑制尿素合成、抑制线粒体呼吸过程，降低脑内Na+－K+-ATP酶活性短链脂肪酸：抑制脑细胞Na+、K+-ATP酶活性、干扰膜离子转运，影响神经冲动的传导酚吲哚55三、肝性脑病的诱因●

上消化道出血●水、电解质和酸碱平衡紊乱●

感染●

肾功能张障碍●

其他：高蛋白饮食、便秘等56四、肝性脑病的防治原则57