2023学年完整公开课版高血压病

第一章循环系统疾病第六节高血压病案例

患者，男性，56岁，教师，因“反复头昏头痛3年，加重2天”入院，患者3年前反复出现头昏头痛，活动及睡眠欠佳时明显，无胸闷胸痛，最高血压180/110mmHg，服用复方降压片，服药欠规则，血压控制欠佳。2天前因劳累后头痛加重，感恶心，未吐，要求入院。患者吸烟30余年，每天15～20支，少量饮酒。母亲及弟弟均有高血压史。（其他信息详见教材）问题1动脉血压是如何形成的？一般测量动脉血压的动脉是什么？上肢动脉主要有哪些？

动脉血压形成的因素包括：①心血管系统有充够的血液充盈。②心脏射血：为血液流动的动能；形成收缩压的主要原因是搏出量。③外周阻力：使动能部分转化为势能，即压强能。形成舒张压的主要因素是外周阻力。④主动脉的弹性贮器作用：对收缩压有缓冲作用，对舒张压有维持作用。一般测量动脉血压的动脉是肱动脉。上肢动脉的主干是锁骨下动脉，在第一肋外缘续于腋动脉，至背阔肌下缘，移行于肱动脉，肱动脉至肘关节前面，分为桡动脉和尺动脉；桡动脉和尺动脉分别沿前臂的桡侧和尺侧下降至手掌，两动脉的末端在手掌吻合，形成双层的动脉弓，即掌浅弓的掌深弓。问题2动脉血压是如何调节的？

机体调节血压的主要系统是交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和血管内皮松弛因子-收缩因子系统等。通过以下三种途径调节：（1）压力感受性反射：压力感受器感受血压变化调节血压。（2）容量感受性反射：容量感受器感受血容量变化调节血压。（3）体液调节机制：血液和组织中含有一些化学物质，对心肌、血管平滑肌的活动以及循环血量均有调节作用；儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素等）、肾素-血管紧张素、抗利尿激素等具有收缩血管作用，使血压升高；缓激肽、前列腺素Ｅ、心钠素等具有较强的扩血管作用，使血压下降。问题3高血压病的病理基础是什么？高血压病的常见并发症及主要危害有哪些？

高血压病血压增高的病理基础是细小动脉玻璃样变性，致使细小动脉管壁增厚、官腔狭窄，外周阻力增大。长期高血压病主要引起心脏、脑、肾脏和视网膜等内脏病变。主要危害：高血压主要导致左心室肥厚和扩大，最终可导致心力衰竭或严重心律失常，甚至猝死；长期高血压导致脑卒中或慢性脑缺血；长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，进一步导致肾实质缺血和肾单位不断减少，导致肾衰竭；视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变，血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血。问题4临床应用抗高血压药的原则是什么？

应用抗高血压药应遵循如下原则：（1）长期用药：应根据患者的具体情况调整血压至合适水平，坚持长期用药。（2）个体化用药：应从小剂量开始，逐渐增量，直至取得满意疗效而不产生严重不良反应。需要停药时应采取逐渐减量的方法。（3）联合用药：对于单一降压药不能控制的高血压，应采用联合给药的方法以提高疗效，降低不良反应。（4）选用长效药：患者对长效药依从性好，且可减少血压波动，保护心、脑等重要器官。（5）根据合并症选药：对于伴有其他疾病的患者应根据其特点选择合适的抗高血压药进行治疗（图6-1）。（图6-1）

两种降压药的联合方案问题5如何根据患者的并发症选择抗高血压药？

高肾素活性者宜用普萘洛尔、卡托普利，不宜用氢氯噻嗪；伴左心室肥厚的高血压患者宜用钙通道阻滞药、ACEI、β受体阻断药；伴心功能不全者宜用利尿剂、ACEI、哌唑嗪，但禁用维拉帕米；伴心绞痛者宜用β受体阻断药和钙通道阻滞药；伴肾功能不全宜用钙通道阻滞药、甲基多巴和呋塞米；双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全或孤立肾者禁用ACEI；伴脑卒中者宜用钙通道阻滞药和ACEI；伴有糖尿病患者宜用ACEI、α1受体阻断药、钙通道阻滞药；伴肺气肿和支气管哮喘者宜用钙拮抗药；伴消化性溃疡患者可用可乐定；伴高血脂症患者宜用哌唑嗪、钙通道阻滞药和ACEI。问题6为什么选择抗高血压药时硝苯地平控释片或缓释片要优于硝苯地平片？硝苯地平控释片或缓释片为什么不能嚼服？

硝苯地平片口服后起效快，1小时后达药物浓度高峰，维持4~5小时，但须一日多次给药，血药浓度波动大，易致血压波动而诱发心脑血管意外；缓释片是指口服后在较长时间内缓慢地非恒速释放药物，其特点是药物按时间变化、先多后少的持续非恒速释放；控释片是指口服后药物在设定的时间内自动以预定速度释放，使血药浓度长时间恒定维持在有效浓度范围内的制剂，特点是释药不受时间的影响恒速释放。两种药服用时均不能咬碎或掰开，否则，不能按零级动力学（恒量释放）和一级动力学（恒比释放）。问题7为什么抗高血压药通常是早上给药的？

生理状态下人体血压多表现为夜低昼高型:即夜间血压水平较低，自清晨觉醒前后人体血压迅速增高，并于白天有两个峰值（9：00和19：00时），下午有个稍低点（15：00时），日间一直维持较高水平，夜间血压进一步下降于凌晨2~3时达到其谷值。在夜间睡眠过程中正常人体血压较日间下降10~20mmHg，但在部分正常人群中其夜间血压并无明显下降。习惯上人们将前者称为杓型血压，将后者称为非杓型血压。研究发现另有少数人群夜间血压下降幅度过大(超过20mmHg)，称之为深杓型或超杓型。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠觉醒周期或休息运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。为了降压药能有效覆盖高血压的峰值，因此，抗高血压药通常是早上7~8点给药较好。问题8高血压患者为什么要低盐饮食？

长期高钠饮食导致体内Na+含量升高，引起体内水和钠的比例升高，机体血容量升高，血压升高；过量摄入钠也会导致血管壁细胞内Na+浓度升高，Na＋-Ca2＋交换增加，细胞内Ca2＋增加，血管对去甲肾上腺素等升压物质敏感性增加，血压升高。高盐性高血压可以用中效利尿剂氢氯噻嗪治疗，用药