泌尿外科笔记

/一．泌尿外科总论研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。1、主要症状1）疼痛多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。①肾疼痛：于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。②输尿管疼痛：于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。③膀胱疼痛：耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。④阴囊区疼痛：按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。⑤阴茎疼痛：松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛—异常勃起（>4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。2）排尿异常①尿频：24h排尿>8次，夜尿>2次，<200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性↑（结石/炎症/感染）、容积↓（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意DM、DI尿崩症、PTH时尿频数及总量↑，不算尿频。②尿急：BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。③尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。④排尿困难：尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。⑤尿潴留急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。⑥尿失禁包括尿道性、尿道外性尿失禁。真性尿失禁：尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。压力尿失禁：腹内压↑，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。急迫尿失禁：强烈尿急导致失禁，运动性（逼尿肌无抑制性收缩；自主N症，例如骶前N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。3）尿液异常：①尿量：正常1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。②血尿：2/3血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。尿三杯试验粗略定位：初期（5-8ml）：尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：膀胱及以上。新鲜血块大小不等—膀胱，条状血块—输尿管。性别：男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。年龄：年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。伴随症状：肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。特发性血尿：大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。③脓尿（≥5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。④乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。其他：血精是精囊疾病（特别是TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。2、体格检查1）泌尿系统肾：肾外伤时禁忌叩诊！听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。输尿管：主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。膀胱：成人尿贮量为250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。2）生殖系统①阴茎常温下<3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfeltersyn）。包皮过长（勃起时覆盖外口，可上翻）。包茎（不可上翻，但4岁前儿童包皮不能退至冠状沟以下为正常）。龟头疣状新生物（尖锐湿疣、阴茎CA）、糜烂/溃疡（疱疹或梅毒）。阴茎海绵体硬结症。②阴囊蓝斑征（睾丸附件瘀血而呈现淡蓝色——睾丸附件扭转）蚯蚓袋（精索V曲张、阴囊皮下V曲张为团状，Valsalva动作时明显，左侧多见，平卧并抬高阴囊，不消失可能为腹膜后肿瘤压迫）。透光试验可区别鞘膜积液和实性肿物。③睾丸正常体积为15~25ml，睾丸肿大沉重发生于原发睾丸肿瘤、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病。④附睾睾丸后外侧，TB多于尾部，质地稍硬，实性结节，压痛不明显，伴输精管串珠样扩张，精液囊肿多于头部。⑤精索牵拉睾丸精索疼痛（精索牵拉痛阳性—精索炎）；睾丸抬举试验：痛感加重（Prehn征），提示精索扭转，睾丸上提至外环呈横位，精索增粗，痛感减轻为急性睾丸炎。⑥前列腺横径3.5cm，纵径2.5cm（2*3*4cm），中央沟变浅或消失提示前列腺肥大。3、LAB：尿Rt+沉渣活检、尿三杯试验、尿菌培养、尿脱落细胞检查（肿瘤）、肾功能、肿瘤标记物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。4、影像学1）X线：①KUB：（肾、输尿管、膀胱）尿路结石（>90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。②IVU/IVP：特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加1h、4h拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。③RP：仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于IVP显影不良/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长28cm），注入造影剂5-6ml。④经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：主要显示上尿路形态，用来检查IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。2)BUS对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。对实质病变：肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm<φ<1.5cm）的首选影像学检查，φ>2mm的结石(不受X光+/-影响)。对血管病变：肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。3)CT为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。4)MRI水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。4、其他1）尿动力学：最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s为异常。2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。3）膀胱镜检查的绝对禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量<50ml，尿道狭窄，凝血障碍，BPH为相对禁忌。二．泌尿生殖系统畸形胚胎第5周，后肾开始发生，输尿管芽形成肾盂、肾盏、集合系统，后肾原基形成肾小球、肾小管和肾间质，后肾发育过程中由盆腔上升至腰部，肾门由腹侧转至内侧，膀胱三角区为输尿管融入膀胱壁的部分，被变移上皮覆盖。第3月睾丸开始下降，第7个月下降至耻骨联合前方，第8个月下降至阴囊隆起的皮下组织内。1、肾缺如和发育不良单侧肾缺如的发生率为1/1000，多无明显症状，检查可见另一侧肾增大（应行CT/BUS检查到盆腔），在肾手术时候特别注意！肾发育不良时可伴HTN且药物治疗效果不好，而切除病肾后血压可恢复正常。2、异位肾单侧居多，偶有双侧，多伴有肾旋转不良，极少数越过中线，称交叉异位肾，多无症状，但其病变容易误诊，病变以压迫症状为主。3、马蹄肾融合肾畸形中最常见，左右下极融合，多发育差并旋转不良，输尿管跨过峡部。由于输尿管被推挤造成引流不畅，易发生肾积水，合并结石、感染，峡部压迫腹腔神经丛，可引起腹痛、消化道症状，IVP/BUS可以诊断。囊性肾病变：单纯肾囊肿占70％，多见于非遗传性病变，多囊肾则以遗传病变为主。1）单纯肾囊肿：并发感染、出血、压迫时候才能表现，背痛腹痛，镜下血尿，BUS诊断，囊肿大于4cm、有出血、感染严重时就需要手术处理。2）多囊肾：肾小管和集合管连接不良所致，为潴留性囊肿，分为两型：1）婴儿型，常隐，多伴肝、脾、胰囊肿，多早期夭折，2）成人型，常显，多伴颅内动脉瘤，40岁以后出现症状，囊肿→出血、结石、感染→HTN、肾功能损伤→UREMIA。表现：镜下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包块，HTN，IVP见蛛足样实质/BUS可以诊断。处理：对于肾功能正常的，低蛋白饮食，控制血压，多饮水，单个较大的囊肿或局部疼痛明显者，可以囊肿减压术（穿刺、切除），对于肾功能衰竭的，则血透或肾移植，合并高血压、感染，应切除患肾。重复肾盂、输尿管副输尿管芽形成，重复输尿管开口：男性→三角区或尿道前列腺部；女性→阴道前庭或外括约肌以远的尿道，输尿管交叉容易会造成积水、感染，女性多有尿失禁[美兰注入膀胱，漏出尿液无蓝色，可以证实输尿管开口位于膀胱之外]，合并梗阻积水、严重感染、女性异位开口者切除重复部分肾，重复输尿管低位切除，或异位输尿管移至膀胱。6、肾盂输尿管交界处梗阻（导致上尿路梗阻的最常见先天畸形）男性青少年多见，左侧多见，也是青少年肾积水的常见病因。病因：蠕动不良、血管压迫、肾输尿管先天性条索引起压迫扭曲、高位输尿管开口或成角等。表现：在婴儿为腹部肿物，在儿童为腹痛、呕吐多见，在成人可无症状，或为结石、积水、HTN。处理：梗阻轻、肾盂肾盏扩张轻的，可以单纯矫形，扩张明显的，先切除扩张的肾盏再吻合，很严重的行肾造瘘或肾切除，梗阻肾如有1/3以上的功能，行肾盂成形术。腔静脉后输尿管为下腔静脉发育异常所致。病理：Ⅰ型，肾积水和尿路梗阻，梗阻多发生在髂腰肌边缘，输尿管先走向头侧再向腔静脉后走行；Ⅱ型，无肾积水或仅轻度积水，肾盂输尿管水平位，梗阻为腔静脉侧壁和椎旁组织挤压所致。表现：输尿管梗阻（腰痛、血尿），结石，成人出现症状。诊断：IVP/RP显示典型的S样改变，肾盂和上1/3输尿管积水。处理：症状和积水较重时候手术治疗，切断输尿管，移至下腔前行端端吻合术。8、输尿管膨出输尿管下端与膀胱之间的薄膜未被完全吸收→输尿管积水及下端扩张变薄,向膀胱膨出，多见于小儿，男:女=1:6，肿物位于后尿道附近造成排尿困难、尿路感染多见，膀胱刺激征多见，女孩的异位输尿管膨出，尿道口有肿物反复脱出，造成括约肌松弛，尿失禁，常见同侧肾积水、输尿管积水/结石。处理：经尿道切开膨出部分，术后膀胱造影(若发现膀胱输尿管反流→抗反流吻合术)。9、膀胱、尿道的先天畸形1)膀胱外翻：泄殖窦与外胚层之间的中胚层发育不良或未在中线集合，使得泄殖腔与外胚层接触部分被吸收。①脐下方的粉红色粘膜，伴有剧痛；几乎合并尿道上裂和耻骨联合分离或髋关节脱位，腹壁发育不良形成疝，脊柱裂，隐睾，腹股沟疝；②粘膜易出血，上皮可恶变；上行泌尿系感染是死亡主要原因。③处理：缝合膀胱，重建膀胱后括约肌，修补前腹壁，鲜有可以控制排尿功能；切除外翻膀胱，修补前腹壁，同时行尿流改道术。2)尿道上裂epispadia：胚胎第八周，生殖结节始基（阴茎）向后移位过多，尿生殖沟位置靠前，尿道形成在阴茎背侧，不在中线汇合，即形成尿道上裂，表现为尿道自开口至耻骨联合在阴茎背侧形成一个沟槽，包皮裂开。①表现：阴茎头呈扁平状，阴茎体较小。②处理：尿道上裂整形术（尿道成形＋阴茎伸直）。3)尿道下裂hypospadia：尿生殖沟自后向前的闭合过程中止而发生，男性多见，0.2％~0.4%，一般认为是由于胚胎睾丸分泌雄激素不足，或靶器官对雄激素无反应而形成。病理表现：阴茎弯曲和异常尿道开口（位于阴茎缝上），可分为阴茎头型（最多见）、阴茎型、阴茎阴囊型（尿道海绵体纤维变性，隐睾，并阴囊未闭，颇似阴唇）、会阴型，严重的阴茎阴囊型或会阴型应作染色体和性激素测定，并行直肠指检、BUS/CT（寻找隐睾）。③处理：纠正阴茎弯曲＋尿道成形，1岁后可以手术。10、睾丸下降异常：最常见的男性生殖系统畸形，在胚胎12周到7个月之间，睾丸自腹膜后经过腹股沟管降至阴囊，睾丸在不正常的位置，3岁停止发育，曲精细管上皮停留在单层细胞，但间质细胞仍发育分泌雄激素（维持第二性征），常常发生睾丸萎缩、恶变等，且容易外伤引发睾丸扭转。1)病因：引带缺如或异常，睾丸对促性激素不敏感，母体促性激素不足，腹股沟管入口梗阻等，腹膜鞘状突在睾丸之前进入阴囊，故睾丸下降不全多合并腹股沟斜疝。2)表现：隐睾：睾丸停留于腹膜后、腹股沟管、阴囊入口等处；异位睾丸：睾丸已经脱出腹股沟管，但未降至阴囊，而位于股部、腹壁或会阴部；可缩回睾丸：位于阴囊和腹股沟管之间，可由提睾肌crematers牵拉。PE：注意检查腹股沟管、腹壁、会阴等异位部位，BUS/CT有助于寻找异位睾丸，尿中17－酮类固醇、FSH、血睾酮有助于寻找病因。3)治疗：一般1岁内有自行下降的可能，一岁以后不下降，可用内分泌疗法（促黄体生成释放激素LHRH、HCG）；内分泌疗法无效，应该手术治疗（2岁之内）—游离松解精索、修复疝囊、固定睾丸于阴囊，若青春期前睾丸萎缩不明显，也可以行上述手术，若术中活检发现恶变、萎缩或成人单侧隐睾，则切除！11、包茎：包皮口狭窄，包皮与阴茎头粘连，使包皮不能上翻外露龟头。12、包皮过长：包皮覆盖全部阴茎头与尿道外口，但可上翻。表现：阴茎头包皮炎，尿道外口狭窄，嵌顿性包茎（勒紧冠状沟），阴茎癌。处理：包皮环切术,嵌顿性包茎施行手法复位，失败可作包皮背侧狭窄环切开。三．泌尿系统损伤最常见为尿道损伤，其次肾、膀胱损伤，然后输尿管损伤。1、肾损伤1)病因：可分为闭合性损伤（坠落、车祸、暴力撞击），开放性损伤，医疗性损伤（经皮肾穿刺），“自发性”肾破裂，从高处落下或突然减速所导致的肾急剧位移，可使肾动脉受牵拉，血管内膜撕裂，形成血栓，儿童发生损伤多位于肾盂输尿管交界处。2)分类：轻度：包括包膜下血肿、浅表实质撕裂伤、肾挫伤（可伴包膜下局部血肿形成）无肾外血肿、无尿外渗；重度：包括肾粉碎伤、实质深度裂伤(达皮髓结合部、集尿系统)和血管蒂撕裂伤血供受影响、尿外渗。表现休克：重度损伤多见，若休克仅有轻微肉眼/镜下血尿，提示肾蒂损伤。血尿：多为肉眼血尿，少数镜下；与肾损伤的程度不一致，肾蒂损伤、肾盂破裂、肾动脉血栓、血块阻塞输尿管等血尿轻微。疼痛：包膜紧张—腰部钝痛，血流经输尿管—绞痛，血、尿进入腹腔—腹膜炎，腰部肿块和皮下淤斑（严重损伤出血），发热（警惕肾周感染、化脓性腹膜炎）。4)诊断：①病史（暴力撞击、肋骨骨折等），PE（勿叩诊，轻轻压痛有意义），尽早查尿常规（RBCLDH）。②BUS重要，对肾实质、血管、集尿系统损伤充分了解。③XR-KUB平片（肾影模糊，腰大肌影不清）；IVU关键，尤其对集尿系统裂伤有意义。④动脉造影（IVU未显影，怀疑肾蒂损伤，作腹主动脉造影→aneurysm，动静脉瘘等）⑤CT：首选！结合增强，评估严重程度、血肿部位，有无血管损伤等；周围脏器合并损伤⑥MRI:对血肿的显示比CT特异5)远期并发症:出血→血肿，渗尿→尿囊肿，肾实质缺血、肾蒂周围纤维化→压迫血管→肾动脉性高血压，肾蒂血管损伤→动静脉瘘/动脉瘤，肾萎缩，肾脂肪性变。6)治疗急诊：主要为纠正休克和止血。非手术治疗：轻度肾损伤且无合并损伤者，绝对卧床2到4周至尿检正常、血肿减少消失，同时营养支持、抗感染，2~3月内不宜重体力活动。手术治疗：保守治疗下血尿，肿块渐加重/怀疑合并其他内脏伤者/抗休克症状无改善者需手术探查开放性肾损伤（经腹部切口），组织纤维化，肾盂输尿管交界处狭窄→肾积水，肾盂肾炎，肾积脓。肾粉碎伤（原位修复难度大，可用肠线网袋束紧或用大网膜包裹），对侧肾良好时可以切除患肾。肾盂破裂（吸尽腹腔尿液，修补肾盂，放置引流，严重损伤可同时行肾造瘘）。肾蒂损伤（绝大多数需急诊切肾）。7)并发症处理：近期→腹膜后尿性囊肿、血肿感染、肾周脓肿→穿刺/引流+ABx，远期→肾血管性高血压（血管成形支架、肾切除），肾积水（切除、梗阻解除）、输尿管狭窄，迟发性出血（肾段动脉伤、假性动脉瘤→选择性栓塞）。2、输尿管损伤1）病因：外伤性损伤（极少见）、手术损伤（尤其下腹部，盆腔手术，小桥流水—子宫动脉，有时影响输尿管血供亦可造成缺血）、腔内操作损伤（输尿管镜—取石扩张等，腹腔镜清扫node等），放射损伤（局限狭窄或多发硬化）。2）病理：造成腹膜后尿外渗/尿性腹膜炎，结扎输尿管引起肾积水，缺血坏死常1~2w后出现尿瘘。3）表现：尿瘘急性：损伤后即时或数日内→漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿，慢性：损伤后2~3w→输尿管阴道瘘最常见，可有皮肤瘘，无尿（双侧结扎或孤立肾时单侧损伤），血尿（与损伤程度不一），尿路梗阻。4）诊断：IVU/RP，BUS，CT，静脉靛胭脂，术中、术后膀胱镜靛胭脂，鉴别输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘（美蓝入膀胱）。5）治疗涉及输尿管走行区域的手术，可术前置入输尿管支架管，方便术中识别、保护输尿管，腔内操作，逆行插管致粘膜出血→不处理，内镜穿孔→输尿管导管留置7-10日，手术操作：钳夹伤/穿孔→由切口插入双J管引流至肾盂，下插入膀胱，7~10日后拔除，结扎→松解误扎，有坏死应切除，行端端吻合，并留置输尿管支架支撑引流3~4w，术后即刻怀疑损伤，可行输尿管逆行造影!缺损较大→下段：可行抗返流的输尿管膀胱吻合术/膀胱壁瓣输尿管下段成形术，不太长：切除后游离上下，行无张力吻合，较长：游离肾和膀胱角腰大肌悬挂，无张力吻合，过长：输尿管与对侧吻合，皮肤造瘘，肠道代输尿管，自体肾移植。6）并发症处理：输尿管损伤过久→先肾造瘘1~2月后试行修补，输尿管狭窄→球囊扩张，内镜切开，狭窄松解/切除，尿瘘→输尿管皮肤/阴道瘘应于损伤3月后，切除瘘管。3、膀胱损伤：骨盆骨折，膀胱充盈时易损伤1）病因：以闭合性损伤医源性损伤多见。2）病理膀胱挫伤/膀胱切割伤（不穿孔反出血）。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折时多见;尿渗局限于耻骨后间隙及膀胱周围不入腹腔；腹膜内型：充盈时损伤多见，尿渗入腹腔，破口多位于膀胱顶部；混合型。表现休克（骨折、出血、感染），排尿困难（有尿意而不能尿或少量血尿Æ膀胱破裂），疼痛（耻骨上，直肠疼痛→腹膜外；下腹痛→腹膜内），局部肿胀，氮质血症（腹膜内型），尿瘘。4）诊断：病史（暴力史+排尿困难/血尿/疼痛），PE（耻骨上压痛，腹膜炎体征Æ腹膜内型），直肠检查（直肠前壁有饱满感/肿胀波动感Æ腹膜外型）后尿道损伤表现（骨盆骨折）导尿检查：>300ml清亮--基本排除膀胱破裂，导不出或少量血尿→破裂可能大→注入NS300ml再吸出，量相差大提示膀胱破裂。X线检查：膀胱造影最可靠！注入造影剂--抽出--摄片（血块堵塞破口时可为阴性）。CT：周围情况，有无合并损伤。治疗急诊处理：ABX（喹诺酮，三代头孢，甲硝唑）+抗休克。保守处理：轻度闭合性损伤，膀胱内操作损伤等→持续导尿+ABx；密切观察出血，盆腔感染。手术治疗：破裂伤尽早手术Æ改道尿流，引流渗尿，闭合缺损；腹膜内型：清除尿液；缝合膀胱损伤，腹膜外高位膀胱造口Æ腹膜外膀胱引流；腹膜外型：开放性需手术，闭合性视损伤程度而定；清除骨片，修补破口，充分引流。4、尿道损伤最常见,，分为开放性、闭合性、医源性三类，暴力所致闭合性损伤最多见；前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部损伤最常见。1）前尿道损伤比后尿道损伤更多见，尤其球部。①病因：骑跨伤（耻下缘）→会阴直接外力损伤→手淫、海绵体损伤、导尿管等。②病理：挫伤（水肿出血，愈合后无狭窄），裂伤（渗尿，愈合后有狭窄），断裂（断端分离，周围血肿）；渗尿/血范围：球部：会阴浅筋膜→阴束（最先），会阴，阴茎，腹壁（在腹股沟及三角韧带处受限），阴茎部：阴茎深筋膜→局限于阴茎→筋膜损伤时，与上同。③表现尿道出血（前尿道损伤最常见症状，鲜血渗出）局部血肿/淤斑，疼痛（局部压痛→可向会阴/阴茎头放射），排尿困难（尿道破裂/断裂或括约肌痉挛--疼痛所致），尿外渗（皮下坏死感染），尿道海绵体出血可导致休克。④诊断：病史（骑跨伤/会阴外力），症状，血/尿渗分布；诊断性导尿（一次成功→损伤不严重，保留导尿管支撑，一次困难→可能破裂/断裂伤），逆行尿路造影（主要针对前尿道损伤）。⑤治疗：挫伤→无需特殊治疗，止血止痛抗感染，必要时插入尿管保留1w，破裂→导尿成功，则留置尿管2w；导尿失败，清创止血缝合破裂处，留置尿管2~3w，断裂→会阴切口，端端吻合，留置导尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除渗尿。⑥并发症尿外渗：皮下引流；必要时耻骨上膀胱造瘘，3月后修补尿道。尿道狭窄：轻者定期扩张，重者内镜下切开（尿流变细，排尿困难）。尿路闭锁（切除行吻合）。尿瘘：由尿道狭窄（瘘口多于会阴，阴囊）或尿道周围脓肿引起，切除瘘道，解除狭窄。后尿道损伤90%以上合并骨盆骨折，多发生于膜部尿道。①表现：与前尿道损伤相同，血肿/渗尿位于膀胱、前列腺周围、耻骨后间隙，尿生殖隔断裂时出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。②诊断：病史(骨盆伤)+症状+直肠指检(直肠前方柔软，压痛的血肿，前列腺浮动感（完全断裂）），骨盆平片，尿道逆行造影。③治疗针对骨折治疗：止痛，扩容，合并症处理。一般处理：破口小/部分破裂者，试插导尿管顺利进入→放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能顺利进入→耻骨上穿刺。手术处理一次导尿管不能进入膀胱，全身可→早期尿道会师手术，失败全身差→高位膀胱造瘘。尿道会师手术：愈合后发生狭窄可能性较大，术后留置导尿管3~4w，尿道狭窄二期吻合。分期处理：对会师术/造瘘术，3月后若尿道狭窄/闭锁，应切除瘢痕，端端吻合术。并发症处理：尿道狭窄（见前），合并直肠损伤（早期处理并乙状结肠造口），尿道直肠瘘（3~6月后修补）。四．泌尿、生殖系统感染泌尿道感染女性多见，尤其新婚期，生育期，绝经期多见，男性与畸形，梗阻，前列腺疾病有关。1.病原体非特异性病原体：主要为G-杆菌（E.coli最多见，变形，克雷伯，绿脓），G+占20%（金葡、链球、粪球）。特异性病原体：淋球菌、结核杆菌。2.防御（菌群，粘膜，尿液）vs破坏（菌毛，菌膜），诱发泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（结石，畸形，肿瘤，BPH，神经源性膀胱），医源性因素（导尿管），4种途径：上行（女性多见，多为E.coli），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。3.诊断尿Rt中WBC、亚硝酸盐；尿液培养计数：>105/ml可确诊，<104可为污染，104~105/ml可疑（在急性感染/未使用ABX/女性中有意义），定位（尿酶，TH蛋白，抗体包裹细菌，白细胞管型—上尿道感染标志，PE症状），尿动力学检查，影像学：在男性1st尿路感染后/女性1st，肾盂肾炎后应检查泌尿系危险因素。1、上尿道感染1）急性肾盂肾炎累及肾盂和肾实质的急性细菌性炎症，上行感染以G-杆菌为主，血行播散以G+球菌为主。①表现为全身中毒症状，高热，腰痛，可有膀胱刺激症状（上行性），并发症：中毒性休克，急性肾乳头坏死。②LAB：针对尿Rt、尿培养有明显证据，可有蛋白管型，同时行药敏试验指导ABX应用。③注意影像学找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。④经验性用药应同时覆盖G-/G+，可使用喹诺酮类（左氧，莫西），头孢三代，β-lactam/抑制剂等，ABX用药疗程一般为7~14天，待体温、体征、尿菌转（-）后改用口服ABX，之后反复查（2wk一次）尿菌培养（-）结束治疗，其他支持治疗：保持尿量>1500ml/d，监测肾功，膀胱刺激症可通过碱化尿液（碳酸氢钠、枸橼酸钾）、维拉帕米等减轻症状。2）肾积脓pyonephrosis主要累及肾实质，多继发于肾积水，G-杆菌多见，可急性，慢性过程，多存在泌尿梗阻因素（结石，肿瘤，畸形，炎症，手术等），尿Rt可有脓尿，亦可因完全梗阻而正常。3）肾周围炎perinephritis由肾来源的肾周组织化脓性炎症（急性肾盂肾炎、肾皮质多发脓肿），单纯肾周围炎(腰痛，肌紧张)→合并实质感染(尿Rt异常)→脓肿溃破(腰大肌刺激症状)。X-ray：脊柱侧弯，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出现胸膜反应。4）肾皮质多发脓肿：金葡血行感染多见，可继发肾周围脓肿，DM为高危人群，穿刺抽吸+抗生素6-8w。2、下尿路感染1）急性细菌性膀胱炎女性多发，男性发生多继发于下尿路梗阻性疾病、医源性病因。①病原多为E.coli，其次变形杆菌，克雷白，绿脓，金葡。②表现：膀胱刺激症状+血尿（终末血尿多见，可有血块，少为全程），体温正常或低热（并发急性前列腺炎、附睾炎或肾盂肾炎才会高热）。③诊断：注意询问患者的发病危险因素，尿Rt检查/中段尿培养等，急性期禁止作膀胱镜检查。④鉴别：急性尿道炎（亦有刺激症状，但不如膀胱炎严重，多有尿道口脓性分泌物）。⑤治疗选用SMZ-CO、喹诺酮类、二/三代头孢作3天冲击治疗，注意多饮水，碱化尿液减少刺激。2）慢性细菌性膀胱炎大多继发于下尿路梗阻，女性注意尿道口处女膜融合，处女膜伞，尿道旁腺炎等。①表现为反复发作、轻重不一的尿路刺激症状，耻骨上膀胱区不适，充盈时疼痛明显。②影像学检查→排除梗阻原因。③注意女性的尿道综合症（常有尿道口处女膜融合，处女膜伞），尿路TB感染（IVP）。④治疗采用2-3种ABx，交叉治疗2wk以上。3）急性尿道炎：一般多与急性膀胱炎同时发生，单纯急性尿道炎多数为STD！淋球菌性：G-双球菌；主要为性传播，新生儿感染为分娩传播。①表现：尿路刺激症，尿道口黄白色脓性分泌物，明确不洁sex史，潜伏期4天左右。②并发：精囊腺炎，前列腺炎，附睾炎（脓性分泌物堵塞开口），尿道狭窄（反复发作者）。③诊断：病史，PE，脓性分泌物涂片。④治疗：戒sex，戒酒，多饮水，以青霉素类（青霉素）药物为主+SMZ-CO/喹诺酮类（同时合并沙眼衣原体）疗程7~14天，可延长1~2程，一般1w后减轻，1月后消退。非淋球菌性：以沙眼衣原体/支原体为主，其余为HSV/滴虫/白念等STD，比淋球菌性~多见。①表现：尿道刺痒、痛，尿道口稀薄分泌物，潜伏期1~5周左右。②诊断：支/衣原体培养时间较长/PCR反应，尿道分泌物WBC10-15/HP。③治疗：大环内酯/喹诺酮，注意与淋球菌同时感染的例子不少！3、男性生殖系统感染1)急性细菌性前列腺炎①危险因素：性生活频繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，饮酒，劳累等均为危险因素。②病原：多为G(-)杆菌。③表现：急性寒战高热、尿路刺激、会阴部疼痛，可引起尿储留，直肠指检肿大前列腺、触痛±波动感。④诊断：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引起败血症）。⑤治疗：经验治疗使用喹诺酮类（氧氟、环丙、左氧）或SMZ-Co首选，其次为头孢、氨苄西林，治疗2w以上，大环内酯在前列腺腺泡细胞内浓度极高，也可考虑加用。急性尿潴留：行耻骨上膀胱造口，不留置导尿管，以免加重感染/扩散。2)慢性前列腺炎：多见于青壮年①慢性细菌性~：G-杆多见，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，细菌培养：EPS和VB3>VB和/VB2。慢性非细菌性~：衣原体、支原体、隐球菌等。前列腺痛：与盆底肌/前列腺括约肌紧张、尿反流刺激有关。②表现：尿路刺激征，可有轻~中毒排尿困难，滴白（晨起尿/便末），疼痛（会阴持续疼痛，射精后可加重），性功能障碍，精神紧张。③诊断：病史\直肠指检（EPS-expressedprostaticsecretion）+细菌培养可鉴别以上3种类型，>10WBC/HPF细菌培养：细菌性++，非细菌性++，前列腺痛--，磷脂小体减少。④治疗：首先经验ABx>6w，不缓解换药，首选SMZ-Co、喹诺酮，大环、头孢亦可，每2周交替应用，支持：解痉止痛（α-blocker）、热水坐浴、性生活适度，忌酒、辛辣、久坐！3)急/慢性附睾炎多为逆行性感染，继发于泌尿系感染，年轻者多为STD继发，老年常见E.coli感染；多发于附睾尾部，急性以红肿热痛为主，中青年多见，注意与附睾扭转区分（蓝斑征），托起睾丸止痛（1%lidocaine），早期冷敷，晚期热敷，抗生素4w，慢性以硬结为主，注意与肿瘤、TB区分。五．泌尿系结核主要继发于肺结核，占全部肺外结核的14%，4种途径：①血行最多见（泌尿、生殖系）②直接接触（多局限于阴茎和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路顺行感染多见（肾→输尿管→膀胱），逆行感染主要见于膀胱结核晚期尿液返流致健侧输尿管。诊断：努力早期筛查尿Rt/沉渣染色/培养等诊断。治疗①早期以药物治疗为主，停药指标：症状消失，尿Rt/ESR/尿培养多次（-），影像学病灶愈合或无进展，无其他TB活动灶。②晚期手术治疗，原则：术前化疗4~6周，术后继续标准治疗6-12月；均原发于肾，1/3累及肾，1/3累及膀胱，1/3累及膀胱+对侧输尿管。1)肾TB：TB菌血行播散→肾小球血管网→（>5年）肾髓质。病理型肾结核（80%为双肾）位于皮质；尿检（镜下血尿、酸性尿、TB菌）无症状，多可自愈。临床型肾结核（90%为单肾）位于髓质及肾乳头；破坏性改变，修复为纤维化、钙化→自截肾输尿管TB：最常见于下段>上段>中段，可并发梗阻（此时尿路刺激症状消失，膀胱TB好转）；膀胱TB：最先出现于同侧输尿管开口附近，并发膀胱挛缩（造成对侧肾/输尿管积水）；尿道TB：主要发生在男性，罕见。表现发病缓慢，70%临床型肾TB病人有症状。①尿频：无痛性尿频为最突出、最早症状，最初为夜尿增多，后为全天，输尿管梗阻/肾自截后症状减轻，可合并其他感染而有“尿路刺激症”，后期膀胱TB挛缩尿频严重。②脓尿：肉眼多呈淘米水物，镜下脓尿多见，WBC>20/HP，细菌培养（-），菌阴性脓尿。③血尿：早期多为镜下血尿，后期可有肉眼血尿占10%，膀胱TB来源为主，为终末血尿。④腰痛：少。⑤全身症状：TB中毒症状，少数可为>40℃的TB性高热，一般ABx无效。⑥肾功损伤表现。⑦并发生殖系TB表现。3)诊断慢性泌尿系感染，进行加重，ABx无效，青壮年反复无痛尿频/血尿，既往肺/生殖系TB表现应高度怀疑。LAB：主要为尿检，ESR，尿Rt可见WBC、RBC、酸性尿、普通培养（-）。病原学：主要有尿沉渣（24h）涂片镜检或TB菌培养，均应3次以上。影像学①x线：CXR肺TB，KUB肾区斑片状/云絮状钙化影，自截肾，必要时加做脊柱摄片。②IVP：诊断、评价（范围、程度、肾功）肾TB：肾盏杯状消失,虫蚀样改变→肾乳头内多发空洞→大块空洞,肾盂肾盏变形。输尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狭窄可为节段性，串珠样改变（下段多见），上方扩张。膀胱TB：边缘毛糙、变形、容量变小，输尿管反流；核桃bladder—膀胱挛缩。与肾积水区分：i肾盏扩张不均一；ii肾功损伤与积水不平行；iii盂盏连接处狭窄，以盏为重，盂盏变形。③BUS/CT（IVP不能显示时的选择，晚期比IVP意义更大→观察膀胱&输尿管末端，另一选择是RP，CT显示输尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔内狭窄或扩张→较特异）。膀胱镜：病变以患侧输尿管开口/三角区为重，浅黄色粟粒样TB结节，“高尔夫球洞征”，但在炎症急性期、膀胱挛缩期禁忌行膀胱镜检，若不能诊断，可行诊断性抗TB治疗，10~14天好转（突出表现在夜尿减少）。4)治疗药物治疗：6月短程疗法2HRZ/4HR，复发者巩固期6月；以上药物在肾功不全时多不需调整剂量，化疗时定期查尿Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝肾功；一般2~3周尿菌转（-），于3/6/12月复查。手术治疗：肾切除术：①无功能肾/结核性脓肾/自截肾，②实质破坏2/3以上（2个大盏以上）且化疗无效，③难治性HTN，④输尿管严重梗阻，尤为肾盂输尿管连接处；手术后一般不引流，避免形成难愈合的窦道！肾部分切除术：只用于钙化病灶（一极钙化灶化疗6-8周无效，钙化病灶增大）。病灶清除术：与集合系统不通的局限TB灶，行BUS引导下穿刺吸引+ABx灌注1~2周半年随访1次持续5年。成形手术：指征为膀胱挛缩（与痉挛区分！），膀胱扩大术（结肠/盲肠→可发生高氯性酸中毒！），尿失禁、尿道狭窄不宜使用。尿液改道：①上尿路积水②输尿管狭窄过长、无法重建③尿失禁严重④膀胱以下梗阻严重。2、生殖系结核泌尿系50~75%合并生殖系TB，以附睾结核最为常见。1)附睾结核：一般由尾部开始，向头部扩展；可形成寒性脓肿向皮肤穿破；睾丸TB均继发于附睾TB，最常见的生殖系TB（男性），多为单侧，尾部肿块（无压痛、多无钙化），输精管串珠样改变；输精管梗阻可致不育，阴囊窦道。诊断：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB证据。鉴别：急/慢性非特异性附睾炎（多于头部、压痛明显、无硬结、输精管正常、ABx有效）睾丸肿瘤（睾丸进行重大、抗TB无效），阴囊丝虫（有硬结，但位于附睾、输精管周围，可分离）。治疗：以化疗为主，形成脓肿/窦道化疗无效或不能排除恶变，则应手术。前列腺/精囊结核早期位于血管、射精管附近，纤维化为重，可有寒性脓肿及钙化，多无自觉症状，有时有血精、精液减少、射精痛等，直肠指检可触及其表面硬结，无明显压痛，精囊腺多增大变硬，前列腺正常/缩小。诊断：病史、指检、其他泌尿/生殖系TB证据；MRI/CT有重要意义。鉴别：与慢性非特异性前列腺炎（压痛、发作史、ABx有效），前列腺多发结石（硬结、钙化，结石有捻发感、压痛），前列腺CA（指检、PSA）。治疗：化疗为主，一般不手术。六．泌尿系梗阻从肾小盏至尿路外口统称尿路；泌尿系梗阻与感染、结石互为因果，形成恶性循环。1、部位：上尿路梗阻：膀胱以上，多为结石、肿瘤，外伤，畸形，偶为腹膜后肿物压迫。下尿路梗阻：BPH、炎症、肿瘤、畸形、外伤、结石、放射致尿道狭窄，神经源性膀胱。1)肾脏—肾结石、肾癌、肾盂癌、肾下垂（致输尿管折叠）。2)输尿管—结石、输尿管癌、狭窄、异位血管压迫、腹腔肿瘤压迫、结扎、先天畸形（交界处狭窄，异位开口）、巨输尿管症（动力性）。3)膀胱—结石、膀胱癌、神经源性膀胱（动力性）、异物。4)前列腺—增生。5)尿道—炎症、结石、狭窄、妊娠子宫、肿瘤、后尿道瓣膜、尿道口狭窄、尿道口异位、包茎、外伤、放射损伤、腹膜后纤维化。2、原因1）机械性原因：先天性梗阻：小儿多见，肾盂输尿管交界狭窄（最多见）、下腔静脉后输尿管、输尿管膨出、后尿道瓣膜、输尿管开口异常、巨输尿管症、包皮过长（最常见）。后天性梗阻：腔内/外均可;结石、肿瘤、炎症、外伤、放疗、腹膜后纤维化、女性盆腔疾病、腔外压迫。2）动力性原因：神经-肌功能障碍，中枢—脊柱裂；外周：DM、神经源性膀胱、SLE累及平滑肌、直肠/乙状结肠术后。3、年龄：老年男性，BPH为主，但注意前列腺CA、直肠CA等，老年女性，注意有否附件、子宫肿瘤盆腔累及，青年，多见炎症（SLE累及SM可致动力性梗阻）、TB、结石、外伤、肿瘤，小儿多为畸形。4、利尿肾图：鉴别肾盂的单纯性扩张和机械性梗阻扩张，用利尿剂后，信号排泄加快—单纯性。5、病生初期通过输尿管肌肉收缩维持正常的排尿机能→失代偿→管壁变薄，肌肉萎缩，收缩力减弱，肾盂内压力升高，当达到25cmH2O（相当于肾小球滤过压）时，小球停止滤过，尿液经过肾小管、淋巴管、静脉和间质返流，肾盂内压力下降，肾小球的滤过功能恢复，“安全阀”的开放在梗阻时起到保护肾组织的作用，梗阻不解除，尿液继续分泌，尿液压力持续升高，肾小管压力逐渐增大，压迫肾小管附近的血管，缺血而肾功丧失。6、泌尿系梗阻的诊断思路：急性/慢性，完全/不完全，上/下，梗阻的原因，肾功能如何（总/分）。1、肾积水：尿液在肾内淤积（肾盂、肾盏潴留尿液超过正常容量）；巨大肾积水：成人>1000ml，儿童>24h尿量。1)病因：多由上尿路梗阻型病变所致（输尿管结石、肿瘤、畸形等，肾盂输尿管交界狭窄）。长期下尿路梗阻也可致。2)分度：[IVP/RP/MRU]轻度（肾盂扩张）→中度（肾盏扩张）→重度（肾盂肾盏融合）。3)表现：轻度积水多无症状，中度以上可有腰痛，可有腰部肿物；先天病变发展缓慢，后天因素常有原发病表现，肾功损害（长期慢性或急性梗阻性损害），暴力作用可破裂，渗尿/血肿，间歇性肾积水（多与结石、肾下垂等相关，发作时肾绞痛）。4)诊断：主要依据影像学，注意确定其病因、部位、程度，评估肾功！KUB（结石），IVP（在肾功尚可时运用），MRU/RP（IVP不显像时），BUS（确定肾积水，大致定位），肾盂分离(前后径)：6(生理)/8(急性梗阻)/15(生理上限)/20(病理性)，CT（寻找输尿管微小结石，观察输尿管周围病变），内镜（腔内病因的治疗、活检），肾功（分肾功能）、肾图，尿菌（TB/普通），尿动力学检查（动力性梗阻），肾图因肾积水影响可能↑。5)治疗：病因治疗为主，在紧急状态下可先行肾造瘘术（感染时、肾功损伤严重、病因暂不能处理），肾切除（积水严重实质过少或严重感染肾积脓）。2、良性前列腺增生症(BPH)50岁男性有50%有病理学上的BPH，80岁高达90%，老龄和有功能的睾丸为发病基础，缺一不可。1)病理：前列腺分为移行部（1/20）、中央区（1/4）、周边区（3/4），增生起源于移行区，BPH发生于两侧叶，中叶及前后叶少，从不发生于后叶，CA起源于外周区，正常前列腺分为腺体和间质（平滑肌、纤维组织），纤维间质占45%；增生主要为间质增生。2)表现：尿路梗阻：机械性梗阻—后尿道狭窄，突入膀胱，出口梗阻，动力性梗阻—膀胱颈、前列腺平滑肌，α-受体密度↑，其括约肌张力增加，继发膀胱功能障碍：逼尿肌肥大代偿→小梁肥大，小室/假性憩室形成，不稳定的逼尿肌收缩→急迫性尿失禁→逼尿肌失代偿→残余尿、慢性尿潴留→充溢性尿失禁，膀胱输尿管反流→肾积水、感染、结石，多50岁后出现症状，与梗阻程度、发展速度、有无肾积水、结石、感染有关，与增生程度可不平行。3)临床分期：刺激期：以尿频为主（主要是夜尿增多），尿不尽感，尿急，膀胱颈部充血，逼尿肌反射亢进。代偿期：进行性排尿困难→经历排尿等待、迟缓→尿线细无力、射程短→排尿时间延长→尿后滴沥→尿流中断。失代偿期：主要表现为慢性尿潴留，膀胱已失代偿，慢性尿潴留、残余尿→返流。其他症状：合并前列腺感染→中毒症状+刺激症状（同时合并慢性炎症多见），前列腺血管扩张充血→无痛性血尿；长期排尿困难、腹压高→疝、内痔、肛脱，劳累、饮酒等可造成前列腺充血水肿→急性尿潴留。4)诊断：①病史：50岁以上、男性、进行性排尿困难，老年人反复发作下尿路感染、膀胱结石、肾积水。②查体：直肠指诊前列腺体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟变浅或消失+下腹胀大膀胱。大小分度：Ⅰ度：增大，中央沟变浅；Ⅱ度：明显增大，中央沟消失或凸出；Ⅲ度：明显增大，中央沟明显凸出，不能及上缘。③影像BUS：测定其大小（正常20-25g）=长*宽*高*0.42（g），残余尿量（正常25ml），IVU：除外上尿路疾病，注意双侧扩张不一定对称，内镜：血尿、梗阻程度与体积增大不一致时，要排除膀胱肿瘤、膀胱颈挛缩。④尿流率检查：早期即有变化；排尿不畅—最大尿流率<15ml/s；梗阻严重—＜10ml/s，排尿量达200-400ml时较为准确。⑤PSA测定（与前列腺癌区别），肾功能检查，尿动力学检查。5)鉴别：①膀胱颈挛缩（硬化症）：慢性炎症，与BPH症状相似，40-50Y出现症状，但体检无前列腺变大。②前列腺癌：节结质硬，PSA，活检，③膀胱肿瘤：常有血尿，膀胱镜。④神经源性膀胱：尿频，进行性排尿困难史，多表现为尿潴留、排尿困难及结石、积水、感染等，存在神经损伤—植物神经损伤病史、锥体外系疾病（Parkinson’s）、DM、SLE、放疗。⑤逼尿肌老化：尿动力试验检测。⑥尿道狭窄：尿道损伤、感染病史。6)治疗评价BPH症状轻重—IPSS评分系统：<7分，密切观察，>8分，积极治疗，早期随诊—警惕性观察[IPSS<7分者]，症状明显才治疗。临床进展性：症状加重并出现相应的并发症，年龄（>70yr）、PSA（>1.6ng/mL）、体积（>30mL）、最大尿流率（<12mL/s）、残余尿量（>40mL）、IPSS评分（>7分），存在以上表现者有手术指征。①药物治疗刺激期和代偿早期，前列腺体积>30ml者，雄激素拮抗剂:前列腺>30g，PSA高时：睾酮在5α还原酶作用下变为双氢睾酮—可用5α还原酶抑制剂(保列治)，起效需3月左右，α受体阻滞剂:前列腺<30g时：α1A受体阻滞剂可缓解症状，急性尿储留时应用+导尿，副作用主要为体位性低血压，哌唑嗪、特拉唑嗪、四喃唑嗪，α+M受体阻滞剂：先用α，失代偿/尿储留为主时使用，残余尿量小/前列腺小/Qmax≥12ml/s不用，植物类药/中药。②手术治疗：梗阻严重，残余尿>60ml/并发结石、感染、积水/严重影响生活质量，存在尿路感染、重要器官功能不全，宜先尿管/膀胱造瘘行尿液引流。TURP为金标准：前列腺30-80g时施行，并发症包括：术后血尿（2wk内正常），早期阳痿（10-50%），尿失禁（1-10%），逆行性射精等。TUIP：经尿道前列腺劈开术，适合小膀胱。开腹手术：经耻骨后入路或耻骨上膀胱入路，合并膀胱结石、膀胱憩室时应用。3、急性尿潴留：膀胱及以下梗阻引起。1)原因：机械性：腔内：急性—异物、结石、尿路损伤、尿路出口堵塞，肿瘤或炎症膀胱内大量出血形成血块，慢性——前列腺增生（刺激因素）、尿道狭窄扩张后，腔外：多为盆腔肿物、妊娠子宫、直肠积粪、阴道积血（处女膜闭锁）。动力性：神经-肌功能障碍—麻醉后尿潴留（尤其腰麻或盆腔直肠肛管手术）、CNS/PNS急性损伤、松弛膀胱平滑肌药物（阿托品、654-2），高热、昏迷也可引起。处理：解除梗阻病因为首选，次选解决尿潴留，导尿：男性17cm，女性4cm，1个月换1次尿管，1.5-2月换一次造瘘管，无菌、慢放[1st次放尿最多约250-300mL，夹闭5-10min后再放完]、清洗、勤换引流导管。耻骨上膀胱穿刺：导尿管插入失败、尿道水肿、一般情况差的患者。七．尿石症终生性疾病，复发率高！患病率1-5%，南方多于北方，上尿路结石（发达地区）占95%，下尿路结石（贫困地区，儿童）占5%。性质：上尿路结石以含钙结石为主（CaCO3、Ca3(PO4)2及其混合性结石），下尿路结石Mg(NH4)PO4、尿酸结石比率稍高于上尿路，酸性尿结石（尿酸类、胱氨酸、酪氨酸结石），碱性尿结石（CaCO3、Ca3(PO4)2，Mg(NH4)PO4），不透X线(+)：含钙结石，半透X线(±)：胱氨酸、Mg(NH4)PO4，透X线(-)：尿酸类。成石机制：尿液成石物质过饱和为最重要的驱动力，初始形成部位多为肾集合管和肾乳头管，但在膀胱内亦可形成，尿中结晶抑制因子含量的降低也很重要。结石病因1、个体因素1）代谢异常①CaC2O4结石高钙尿症：VD过多/PTH/肾小管性酸中毒I型/肿瘤骨转移/肉芽肿病变，高草酸尿症：VC过多/肠道吸收过多（与Ca结合、IBD/慢性肠炎/短肠综合征），罕见肝脏合成过多，高尿酸尿症：异质性成核促进作用，低枸橼酸尿症：结晶抑制因子，为络合剂与Ca结合减少其浓度。②Ca3(PO4)2→RTA（尿的酸化能力减弱），PTH时。③尿酸结石→高尿酸尿症，酸性尿（pH<5.5），尿量少，25%伴发痛风。④胱氨酸结石→遗传病，肾对胱氨酸重吸收减少导致。2)局部因素尿路感染→变形杆菌，解脲酶→pH升高→Mg(NH4)PO4/羟磷灰石，尿路梗阻（海绵肾、多囊肾、马蹄肾等，合并结构和代谢的问题）/异物/长期卧床。2、环境因素1）气候：热带，VitD3合成增多、脱水、尿饱和度升高。2）饮食：水分摄入不足，尿量<500ml/d，结石机率升高；蛋白质，Na/Ca摄入过多—高Ca尿；蛋白质—高尿酸尿，Mg为草酸钙、磷酸钙的抑制因子，VA、VB6(草酸)也为抑制因子3）药物：磺胺，VitD3，VitC，皮质激素，结石给泌尿系带来的损伤主要为直接损伤、梗阻、感染、恶变。1、肾结石1)临床表现：①疼痛（腰痛，大结石移动小，痛感轻，为钝痛；小结石移动大，可造成肾盏颈部/肾盂输尿管连接处嵌顿而梗阻—肾绞痛：深夜/凌晨突发，腰/胁部阵发性绞痛，可向膀胱睾丸放射，苍白、恶心、呕吐，可自行缓解）。②血尿（疼痛后血尿多见，镜下血尿多见；与其他急腹症鉴别依据）。③排石。④感染——继发，可为主要表现（尤其儿童）。PE：肾区轻度叩击痛，包块（积水）。2)诊断疼痛—血尿相继出现首先考虑肾结石，注意有无排石史，注意问饮食、服药、感染史、肾病/PTH史等。完整的诊断包括：(1)结石的诊断（部位、数量、体积、成分、形状）(2)结石并发症诊断(3)成因。①LAB：尿常规：RBC为主要证据，WBC提示炎症，沉渣晶体常于肾绞痛后出现，尿pH、细菌对成分、成因有提示，血检：绞痛发作WBC升高，但WBC>13×109/L时可能合并感染，肾功，PTH/RTA—Ca/P/ABG/尿酸，（PTH：Ca↑P↓；RTA：Cl↑K↓二氧化碳结合力↓），24h尿：尿量、Ca、草酸盐、尿酸、磷酸盐、Mg、胱氨酸等，尿Ca>200mg/d高钙尿症，尿Mg<50mg/d低镁尿症。②影像学BUS：筛查/随诊，可检出X透光结石和肾积水、皮质厚度，灵敏性高，客观性不如X线！KUB：需直径>2mm，90%以上结石不透X光，体积、数目、形状的客观标准，可有假阴性（骨骼、钙化）；高密度—含Ca，鹿角样—Mg(NH4)PO4/胱氨酸（前者半透光，锐利，后者半透光，磨砂样，圆钝）。IVU：可确诊，确认结石在尿路中，评价病因、肾功，可检出X(-)结石。CT：0.5mm小结石，显示任何成分，敏感度极高。3)治疗清除结石，去除病因。传统外科治疗指征：顽固肾绞痛/复发性尿路感染/持续性尿路梗阻/代谢活跃性结石：1年内新石形成/原石增大/排石史，现仅作为干预时机的参考，结石伴任一指征时，需要治疗！①外科治疗SWL(Shockwavelithotripsy)为肾/输尿管结石首选，存在≤3月的结石。最佳适应症：直径5~20mm肾结石；绝对禁忌症：妊娠妇女；相对禁忌症：远端尿路狭窄、凝血障碍、少尿性肾衰（器质性、无尿冲刷）、急性尿路感染、严重心律失常、结石体积过大。PCNL(Percutaneousnephrolithotomy)肾镜经皮穿入肾盂/盏；取净率高，创伤较小，存在≥3月的结石（粘连、固化SWL难以清除），复杂结石（staghorn、多发性、胱氨酸结石）。开放手术适用于：(1)远端尿道狭窄，同时行尿道成形(2)SWL、PCNL失败(3)肾盂切开取石，适用于单纯肾盂结石/较大肾盏结石(4)肾实质切开取石，适用于鹿角结石、多发性结石，以及合并肾盂颈部狭窄需要成形(5)肾部分切除术，适用于肾上/下盏单极的多发结石，尤其盏颈狭窄时(6)肾切除术，适用于肾功丧失时，当合并甲旁亢时：若无结石症状，优先治疗PTH，有结石症状无高钙危象，先处理结石。②保守治疗：水化：每日饮水2500ml—4000ml，尿量>2000ml/d。饮食：适当控制Ca、草酸、蛋白，NaCl<5g/d（不太限制Ca，Ca少了反而增加草酸结石的可能）。药物：90%尿酸石有效，Mg(NH4)PO4/胱氨酸可部分溶解；含钙结石—枸橼酸钾、氢氯噻嗪（增加对尿Ca的重吸收）；尿酸—枸橼酸钾（pH↑）、别嘌呤醇；Mg(NH4)PO4—ABx、乙酰氧肟酸（解脲酶竞争性抑制剂）；胱氨酸—枸橼酸钾、硫普罗宁（胱氨酸络合剂）；。对症：止痛（哌替啶50mg、曲马多、NSAIDs）、解痉（6542等）、ABx。2、输尿管结石占上尿路结石的65%，输尿管以肾盂输尿管连接处（UPJ）、骶髂关节上/下缘、直至膀胱，分为3段，存在UPJ、跨过髂血管处、膀胱壁内段3处狭窄，结石嵌顿最多的为上段输尿管（L3水平多见）。1)表现：①疼痛输尿管绞痛：上段：胁腹部绞痛，下腹放射，伴恶心、呕吐；中段：中下腹绞痛；下段：下腹痛向同侧腹股沟、股内侧、会阴放射；输尿管膀胱连接：耻骨上区绞痛伴膀胱刺激征。②血尿PE：输尿管走行深压痛，无腹膜刺激征，患侧肾区轻度叩痛，体征于症状不平行！2)诊断病史、PE①BUS：不如肾结石准，上段可以近端积水作“水路”检出，下段须以充盈膀胱作声窗检出，中段不易。②KUB：沿其走行部位（尤其髂骨与横突重叠处），注意鉴别淋巴结钙化、静脉石、骨岛。③IVU：所有应例行IVU，绞痛之后2周行IVU（一过性功能性无尿），肾功不全/严重肾积水可采用大剂量造影+延迟摄片。④RP：怀疑结石远端有梗阻，碘过敏者。⑤螺旋CT：“框边”现象特异（管周水肿+管内高密度影）。3)治疗：①SWL为首选，但无水环境。②URS输尿管镜取石，主要用于中、下段结石，靠近UPJ的结石可经PCNL治疗。③切开手术见于上述无效或合并远端输尿管狭窄者（瓣膜、狭窄、息肉等）。<4mm：观察6周，4~10mm：[上段]SWL，URS或PCNL，[中、下段]SWL，URS，>10mm：与4~10mm同。双侧结石，肾-输尿管结石，优先解决输尿管结石；输尿管结石，总肾功能正常，优先解决肾功能差的一侧；总肾功能差：优先解决肾功能好的一侧，对侧可肾造瘘；双侧肾功能相似：优先解决易处理的一侧或主观症状重的一侧。3、膀胱结石占尿石症5%，分为：原发性尿石症：多见于男童，与低蛋白、低磷饮食有关。继发性尿石症：主要原因是慢性尿潴留（BPH、神经源性膀胱、膀胱憩室、尿道狭窄），异物，感染（磷酸铵镁，碳酸磷灰石、尿酸石）。1）临床表现下腹疼痛（排尿时明显、向会阴及阴茎部放射，常伴有终末血尿），排尿困难（时轻时重，可突然中断），血尿，尿路刺激症状。2)诊断尿检/细菌,BUS（随体位变动Vs肿瘤，可观察BPH、膀胱憩室），KUB（注意斜位片与盆腔结节钙化、卵巢钙化鉴别，如果与BUS一致可诊断），膀胱镜（可在检查时同时进行治疗）。3)治疗体积较小，<20mm，首选SWL，直径<4cm，经尿道内镜行取石术，可同时处理尿道狭窄、前列腺肥大等病因，直径>4cm，或有内镜禁忌症者，可行耻骨上膀胱切开取石。4、尿道结石大部分来自膀胱1)表现：会阴剧痛后急性排尿困难，甚至尿潴留，伴尿痛尿血，常可指明梗阻部位。2)诊断：前尿道结石于阴茎、会阴部触及，后尿道可经直肠触及，女性经阴道触及，尿道探子，KUB/UA。3)治疗①经尿道取石：前尿道取石，必要行尿道口切开，小结石轻轻挤出，但勿用“挤奶手法”。②推入膀胱后取出（处理同膀胱结石）：后尿道结石，无法由尿道口去除的前尿道结石，推入后不能及时手术者，应留置导尿管，防止结石再次嵌顿。③原位处理尿道结石：上述方法不能奏效时，气道、超声碎石术。④切开手术：紧嵌尿道无法去取出或同时切除尿道憩室。八．泌尿系、男性生殖系统肿瘤我国最常见的泌尿系统肿瘤为膀胱癌，其次为肾癌、肾盂癌，男性生殖系统肿瘤以前列腺癌最常见，上尿路的肿瘤2/3可至下尿路，下尿路的结石1/3可至上尿路。1、肾肿瘤恶性者占绝大多数，其中肾细胞癌占大多数（成人中为首位），肾母细胞癌（小儿占首位），肾肉瘤，肾转移瘤，肾盂肾盏发生的移行细胞癌；良性者包括：血管平滑肌脂肪瘤、皮质腺瘤、嗜酸性细胞瘤。1)肾癌：肾最常见的实质肿瘤（占90%），男性>女性。①病因：吸烟（主要危险因素），家族遗传性肾癌亦见（VonHippel-Lindausyn视网膜血管瘤家族性肾癌，家族性透明细胞癌，家族性腺细胞癌）。②病理：来源于近端肾小管上皮，多为单侧，具有假包膜，切面色彩斑斓，可为黄、橙、红，亦可见出血、坏死、纤维化、钙化。病理类型：透明细胞癌（未分类）、乳头状肾癌（Belliw集合管癌）、肾嫌色细胞癌。细胞类型：透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞，以透明细胞癌最常见，而梭形细胞的量与肿瘤的恶性程度有关，颗粒细胞的恶性亦高。③分期Robson分期法：Ⅰ期肿瘤位于肾包膜内Ⅱ期肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内Ⅲ期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉，区域性淋巴结受累Ⅳ期除肾上腺外的邻近器官或处转移TNM分期：T0无原发性肿瘤的证据T1直径≤7cm（T1a≤4cm，T1b4-7cm）T2直径>7cmT3肿瘤侵及肾周脂肪、静脉、肾上腺—局部进展型，积极辅助治疗T4肿瘤超过肾筋膜，已侵入邻近器官④转移：血行（入腔静脉—肺最主要，脑，肝，骨），淋巴（肾蒂淋巴结转移至肺门淋巴结），下腔静脉或肾静脉癌栓。⑤临床表现：A)无痛性血尿（35%），镜下/肉眼血尿为最常见的表现，表明肿瘤穿入肾盂、肾盏。B)腰痛（40%）：为肾包膜受牵拉所致；血块流经输尿管时可有绞痛。C)腰胁肿块（25%）。典型的三联征仅见于10~15%患者，且其中50%已发生转移。D)全身症状：发热（低热，为致发热性实体肿瘤），贫血（可能与血尿中血液丢失有关），红细胞增多（EPO增多），多伴发血栓性静脉炎，高血压（肿瘤分泌肾素或压迫肾血管），ESR加快（同时出现高热者预后差），肝功能异常，精索静脉曲张（左肾癌栓导致左侧精索静脉回流受阻），血钙升高（分泌PTHrP，非骨性转移）。⑥诊断1)病史（三联征之一即应引起警惕，可仅表现转移症状）2)体格检查3)影像学：BUS—筛查方法，可检获直径>1cm的低回声实质肿块，但高回声者可发现<1cm，且可鉴别囊实性。IVP—可发现实质显影不良，集合系统受压状况，评价对侧肾功及有无梗阻。CT—首选，具有诊断意义，平扫为密度不均的肿物，CT值30-50U，有出血点或坏死，增强弱于实质的增强，可显示静脉癌栓VS血栓，应与肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别)。MRI—长T1/长T2（MRU/MRA）明确肾血管/集合系统压迫情况。肾动脉DSA—抱球症，肿瘤血管渗漏，动静脉瘘，可同时栓塞治疗缩小肿瘤提及，减少术中出血和癌栓播散，但可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染，不常规进行。⑦治疗手术为主，可开腹手术或行腹腔镜手术。范围：肾周筋膜、肾周脂肪，肾及肾上腺（T3或位于肾上级的），髂血管以上的输尿管，清扫区域淋巴结（肾门淋巴结），双肾肾癌或孤立肾发生的肾癌可做保留正常组织的切除术（renal-sparingsurgery，RSS），肾癌对放、化疗均不敏感，放疗可作为术前、后的辅助治疗，晚期肾癌可免疫治疗：IL-2/INF-α，生物靶向治疗效果出众，尤其对无法切除者可行射频消融治疗。⑧预后取决于分期、分型，嫌色>透明>集合管，超过Carota筋膜者，5年生存率仅2%-20%，WBC高、Hb低、LDH高、ERS高、发热提示预后不好。2)肾母细胞癌（Wilm’stumor）1-5yr发生，3-4yr为高峰。①病因：后肾胚基分化失调、异常增生，WT1、WT2基因突变已知为病因之一。②病理：可发生于肾实质任何部位，起源于间叶组织，生长迅速，常有出血、坏死、囊性变，突破肾筋膜后，可广泛侵润其他组织（淋巴转移至肾门淋巴结/主动脉旁淋巴结，血行转移至肺最常见）。③临床表现腹部肿块，上腹季肋部，光滑，中等硬度，有一定活动度；压迫症状：气促、纳差；有发热，HTN（分泌肾素），RBC增多（EPO）等。④诊断：婴幼儿进行增大的腹部肿块，BUS/CT增强，与巨大肾积水、畸胎瘤、肾上腺神经母细胞瘤相鉴别。⑤治疗综合治疗：手术切除，巨大肿瘤术前放疗，术后10天开始放疗，有效药物包括长春新碱、放线菌素D、阿霉素，复发/转移肿瘤—顺铂、CT、VP-16，双侧肿瘤可在放化疗基础上，仅行肿瘤剜除术。3)肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤）破裂出血，较大时腰痛、血尿，为肾出血的第一位原因，<3cm者观察。2、尿路上皮肿瘤除男性尿道前部外，肾盂、输尿管、膀胱、后尿道均为移行上皮，肿瘤可同时或先后在不同部位发生！1)肾盂/输尿管上皮肿瘤上尿路，肾盂肿瘤占尿路上皮肿瘤的5%，输尿管尿路上皮肿瘤更罕见，老年发病。①病因：吸烟，长期使用镇痛药物，饮咖啡，应用CTX治疗，结石，慢性感染。②病理：90%为移行细胞癌，1%-7%为鳞癌，腺癌极少见（鳞癌和腺癌多与结石、感染有关，更恶），可经上皮逆行转移、淋巴或血行转移，早期淋巴转移。③临床表现：75%间歇无痛性肉眼血尿，几乎所有人均有镜下血尿，偶因血块引起绞痛。④诊断尿Rt，RBC形态正常，尿细胞学检测，膀胱镜可见单侧输尿管血性尿液喷出，NMP-22肾核基质蛋白-22，IVP/RP有诊断意义，但须与其他充盈缺损相鉴别；最好行输尿管镜活检（对于输尿管癌），CT/MRI对于分期意义重大，BUS可鉴别结石和肿物。⑤治疗：肾、全输尿管+输尿管开口部位袖套状切除术，包括2cm全层膀胱，孤立肾可行保留肾的肾输尿管手术，术后行膀胱内化疗药/生物制剂（BCG）灌注，预防复发，全身化疗效果差，放疗仅适用于晚期肿瘤，尤为骨转移者。2)膀胱肿瘤最常见的泌尿系肿瘤，占移行上皮肿瘤的95%，绝大多数为乳头状移行细胞癌，最常见的引起非外伤/化学性严重肉眼血尿的原因为膀胱癌！①病因：吸烟、大量饮咖啡、镇痛剂、糖精、货车司机、石油化工，特别是染料（芳香胺）。癌前病变：膀胱白斑、腺性膀胱炎、膀胱埃及血吸虫病。②病理：腺癌（腺性膀胱炎）、鳞癌（结石）恶性程度高。A)生长方式：向膀胱内生长—乳头状瘤/癌，向上皮内浸润生长—Tis，内翻性乳头瘤，浸润性癌。B)组织分级：乳头特征、细胞形态，I级(低度恶性)—III级（高度恶性）；C)分期Tis原位癌（正常上皮3-7层细胞，原位癌>20层）Ta非浸润性乳头状癌T1侵及上皮下结缔组织T2侵及肌层（T2a为浅1/2肌层，T2b为深1/2肌层）T3侵及周围组织（T3a为镜下浸润，T3b为肉眼浸润）T4侵及邻近器官（T4a前列腺、子宫、阴道，T4b盆腔壁、腹壁）D)扩散：以深部浸润为主，侵及肌层时常有区域淋巴结转移，侵及膀胱外组织多有远处淋巴结转移，血行至肝肺骨。E)好发部位：侧壁/后壁最多>三角区、前壁，多中心发病。③临床表现男:女=4:1，中老年多见；最常见的症状为间断全程无痛性血尿（70%-98%），也可为初期或终末血尿，严重时多为洗肉水样/血块/腐肉组织，可有膀胱刺激征，或堵塞出口引起尿潴留，晚期可引起输尿管梗阻（肾积水—腰痛、腹痛、肾功能损害），广泛浸润盆腔（腰骶部疼痛及下肢水肿）。④诊断：无痛性血尿（特别是年龄超过40岁者）应考虑。A)实验室检查：尿常规&尿脱落细胞学检查为初筛实验，尿液细胞学对I级效果差，对II、III级及原位癌阳性率高，BTA(膀胱肿瘤抗原)，NMP-22。B)影像学：BUS—经腹壁或尿道，直径0.5-1.0cm以上，可显示浸润深度。IVU—可检查上尿路情况（肾积水、显影不良提示肿瘤浸润输尿管口），可发现大的膀胱肿瘤（注意壁是否光滑、僵直）。CT—用作分期，特别是膀胱外浸润和淋巴结转移。MRI—T1等于、T2低于尿液的信号，对膀胱壁的浸润比CT敏感。C)光动力诊断+膀胱镜检查（敏感特异性高）。D)膀胱镜：最主要的检查方式，确定肿瘤与膀胱颈和输尿管口的关系。原位癌：粘膜上突起的红色区域。乳头状癌：表浅的Ta/T1期单/多发，粉红，蒂细长。T2，T3：暗红/褐色，广基短蒂，活动性小，浸润性团块或结节。T3，T4：无蒂，境界不清，褐色团块状，可形成溃疡，边缘隆起水肿。⑤鉴别诊断：血尿，尿石症，前列腺疾病，非特异性膀胱炎，腺性膀胱炎，肾结核。⑥治疗：手术为主，放、化、免疫治疗辅助，五年复发率达70%，故1st年每3月复查一次膀胱镜。保留膀胱手术—Ta，T1，Tis表浅肿瘤，局限的T2。膀胱全切手术—多发、复发的T2以及T3，T4。术式：经尿道电刀/激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除/全部切除/根治术A)表浅膀胱肿瘤：Ta，T1，Tis期的肿瘤。Ta，T1期：经尿道切除（TURB），范围为基底周围2cm的膀胱粘膜，不能经尿道切除者可开放手术，术后均应辅以膀胱灌注化疗药或生物制剂（BCG，INF，IL-2），T1G3易复发，常浸润肌层。Tis期：分化差、多灶、易复发的表浅肿瘤，50%以上可发展成浸润性癌，分化不良、原位癌已有浸润、癌旁原位癌，应尽早行全膀胱切除术。治疗原则：肉眼可及的局部病变及并发的乳头状癌经尿道电切，或经腔内激光/光动力治疗，辅以膀胱BCG/化疗药灌注。复发的表浅癌：局部切除多数复发，治疗原则同上，但术后选择不同药物进行灌注。B)浸润性膀胱肿瘤T2-T4期：多在起始即为浸润性，术前放疗，术后放化疗。经尿道电切：少数单发、分化好、局限的T2期肿瘤。膀胱部分切除：侧壁、顶、底部单个局限的浸润性肿瘤，切除范围为距肿瘤2cm内的膀胱全层输尿管下端切除和膀胱吻合，肿瘤在输尿管开口附近（累及输尿管口）2cm。膀胱全切除术：包括膀胱、前列腺、精囊。根治性膀胱全切除术（+盆腔淋巴清扫）。多器官尿路上皮肿瘤或膀胱颈/三角区/前列腺部尿道肿瘤可行尿道全切行尿路改道或膀胱替代（盲/结肠代膀胱最常用）。膀胱全切术前可行放疗，提高生存率；晚期肿瘤根治困难可联合放、化疗。已有转移的以化疗为主（carboplatin,cisplatin/aderamycinMTXVCRCTX5-FU）。3、前列腺肿瘤欧美男性最常见的CA；活检发现70~79岁者发病率1/3，80~89岁者为2/3。1)病因：>50岁男性，随年龄增长而发病率增长；大多数为雄激素依赖危险因素：生活习惯改变，饮食高热量，动物脂肪，酗酒，VA，VD，日光照射，Ge长期刺激。2)病理：腺癌最常见，占98%，一般发生于外周带，淋巴转移多见于闭孔内肌/下腹淋巴结。Gleason分级按在相当大的放大倍数下细胞分化程度高~低分为1~5级，评分为最常见型+次常见型：2-4分为高分化，5-7中分化，8-10低分化，a<切除组织5%；b>切除组织5%。分期：（TNM）T0无肿瘤证据T1临床隐性癌，肛诊/影像学均阴性T2限于前列腺内：a<单叶1/2；b单叶的1/2~1，c双叶T3穿透：a前列腺被膜，b侵及精囊腺T4a固定肿瘤；b侵及精囊腺以外组织危险因素低中高PSA（ng/ml）<1010-20>20Gleason分级678分期T2aT2bT2c3)表现：早期常无症状，常于肛诊\BUS\BPH手术标本中发现，前列腺增大后，引起尿频，排尿困难，尿潴留等（渐进性：夜尿增多—尿线变细—尿踌躇—日尿增多—分段、射程短—滴出），血尿不多见；晚期，腰骶部N根受累（腰骶部疼痛，腿痛），直肠受累（排便困难、血便），远处转移（骨转移最多见—成骨性，贫血、病理性骨折、截瘫），盆腔淋巴结转移可造成下肢淋巴水肿。4)诊断：直肠指诊—PSA经直肠Bus—MRI—活检为诊断的主要顺序。①直肠指诊：注意大小，外形（中央沟存在）改变