心肺复苏后昏迷患者预后评估

心肺复苏后昏迷患者预后评估2021/5/91内容提要一、心肺复苏后的转归预后二、昏迷患者神经学结果预测2021/5/92心肺复苏后的转归类型1.清醒。2.死亡。3.大约10％开始昏迷的患者，半年内神经系统预后好。对于昏迷患者的预后判断有重要的临床和经济学意义！

2021/5/93美国神经学会(AAN)2006年7月发布了心肺复苏后昏迷幸存者预后判断指南。2015年中华医学会神经病学分会神经重症协作组从临床征象、神经电生理、神经生化和神经影像4个方面对心肺复苏后昏迷进行评估，达成了专家共识。心肺复苏后的不良预后可定义为:

死亡

1月后无意识

6个月后意识无恢复或严重残疾。不良预后2021/5/94复苏参考标准

分类指标第一类积极复苏第二类争取复苏第三类不予复苏心脏停搏时间(分)<4－66－30>30基础生命维持时间(分)<2020－50>50自主呼吸出现时间(分)<2020－60>60脑干功能出现时间(分)脑干反射大多出现，明确持久<30－40(分)脑干反射部分出现，反复、不稳定40－120无脑电图表现Ⅰ－Ⅱ级Ⅲ－Ⅳ级Ⅴ级2021/5/95Young脑电图表现分级标准EEG级别

EEG表现和亚级

I级 α波／θ波>50％的记录(非θ昏迷)A 有反应性B 没有反应性

Ⅱ级 三相波昏迷

Ⅲ级 爆发-抑制A 有癫痫样活动B 没有癫痢样活动

Ⅳ级 δ昏迷／θ昏迷／纺锤波昏迷。(没有反应性)V级 癫痫样活动。(非爆发一抑制模式)A 广泛性B 局灶性或多发性

Ⅵ级 抑制A <20μV，>10μVB <10μVYouIIgGB，MclachlaIlRS，h柚JH．AIlel∞tr0∞cephalo卿lIiccla鲳i一行cati∞for舢．C蛐JNeumlsci，1997。24：320-325．2021/5/96评估的手段临床征象神经电生理神经影像神经生化标志物GCSGCS-PEEGCTMRI脑代谢O2\CO2\PH\脑温脑干脊髓反射与运动BAEPMRADSA神经内分泌神经功能缺损SEPTCDrCBF神经生化生活质量HRV脑灌注脑弥散ICP有创/无创2021/5/97内容提要一、心肺复苏后的转归预后二、昏迷患者神经学结果预测2021/5/98昏迷患者神经学结果预测1、神经学评估2、癫痫发作或癫痫持续状态3、EEG4、诱发电位5、神经影像学检查6、血及脑脊液生物标志物停搏前病因开始CPR时间长短,非低温治疗患者评估2021/5/991、神经学评估心脏骤停后昏迷病人若超过72小时瞳孔对光反射消失（FPR0%，95%CI0%~8%）、GCS运动评分≤2分（FPR0%，95%CI0%~6%），或复苏后24h肌阵挛癫痫持续状态，预示预后差(A级推荐，Ⅰ级证据)；24小时后没有前庭眼反射（FPR0%，95%CI0%~35%）或48小时后角膜反射消失（FPR0%，95%CI0%~22%）可作为预测不良结局的指标(B级推荐，Ⅰ级证据)。具有疑问的评估结果必须多次反复进行评估（A级推荐，专家意见）。2021/5/9102.癫痫发作或癫痫持续状态

肌阵挛癫痫持续状态定义:昏迷病人自发性、重复性、持续性、广泛多部位的肌阵挛。心肺复苏后24h出现肌阵挛癫痫持续状态的病人预后差（FPR0%，95%CI0%~3%）(Ⅰ级证据)ROSC后经过亚低温治疗的患者癫痫持续状态对于预测不良结局有帮助。2021/5/911

3、EEG心肺复苏后72h内，脑电图显示全面抑制模式和爆发抑制模式可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，I级证据）。心肺复苏后24h，脑电图显示α昏迷模式；心肺复苏后72h，持续痫样放电;心肺复苏后1〜7d，脑电图无反应性或BSR增高可作为预测患者不良预后的指标（B级推荐，II级证据）。心肺复苏后24〜48h，脑电图显示全面性痫样放电或全面性周期性复合波可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅲ级证据）。脑电图结果可能会受到药物影响，需注意鉴别假阳性结果（A级推荐，专家意见）。2021/5/9124、诱发电位异常的诱发电位和不良结局相关。心肺复苏且未经过亚低温治疗者，24～72h后，短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)双侧N20皮质反应双向缺乏能预测不良结局(A级推荐,Ⅰ级证据)，但双侧N20存在并不意味预后良好。心肺复苏后7d，双侧N60（或N70）存在或MMN(失匹配负波)存在可作为预测患者意识转清的指标（B级推荐，Ⅱ级证据）。如果有亚低温疗法影响时，SSEPs预测的精确性如何还未进行足够的研究。2021/5/9135、神经影像大多数的神经影像研究都是对大脑进行磁共振成像（MRI）及计算机断层摄影术（CT）检查。MRI检查发现广泛的皮质及皮质下损害都和不良神经学预后相关。心肺复苏后2~5d头颅MRI大于10%脑容积的ADC值降低（<650×10-6mm2/S）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅱ级证据）。2021/5/914CT成像有各种CT参数都和不良结局相关:比如大脑灰质白质霍斯菲耳德氏单位比率的定量测量和大脑结构的定性描述。非增强CT扫描也能提供关于结构损伤、中风，或颅内出血的信息，这些疾病都可能引发心脏骤停。心肺复苏后72h头颅CT显示脑水肿，即基底节层面灰/白质密度（CT值）比（GM/WM）下降（<1.22）可作为预测患者预后不良的指标（B级推荐，Ⅰ级证据）。2021/5/915PET/CT其他较少运用及研究的神经影像学手段包括单光子发射计算机断层扫描仪皮层不正常的示踪摄取与不良结局相关。TanakaH,MasugataH,FukunagaR,MandaiK,SueyoshiK,AbeH.Sequentialchangeofheterogeneouscerebralbloodblowpatternsafterdiffusebrainischemia.Resuscitation.1992;24:273–281.2021/5/9166、TCD监测脑血流IidaK,SatohH,AritaK,NakaharaT,KurisuK,OhtaniM.Delayedhyperemiacausingintracranialhypertensionaftercardiopulmonaryresuscitation.CritCareMed.1997;25:971–976.PI=搏动指数2021/5/9176、血及脑脊液生物标志物生物标志物是由濒死神经或大脑神经胶质细胞：神经元特异烯醇化酶[NSE]，星形胶质源性蛋白[S-100B]，神经胶质原纤维酸蛋白[GFAP]，CK-BB释放，并要在血或CSF中能检测得到的，才能作为神经学结局的标志物。生物标志物最主要的优点是其水平不会受到镇静或神经肌肉阻滞剂的干扰，并通常能在心脏骤停后数天内应用。2021/5/918神经元特异烯醇化酶[NSE]是最有希望的脑损伤血浆生物标志物，据报道对于心脏骤停后在24及72小时此检测可以预测不良结局。血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)：CPR后每日检查中1～3次血清NSE水平>33μg/L,可准确预示不良预后(证据水平B)心肺复苏后血清NSE浓度增高（24h>33μg/L、48h>65μg/L、72h>80μg/L），可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。2021/5/919神经元特异烯醇化酶[NSE]NSE>30µg/LNSE>80ng/mL(敏感性100％特异性65％)－AC.Almarazetal:TheNeurologist2009;15:44–482021/5/920研究1．一般资料55例因非神经系统疾病致心肺骤停，经心肺复苏后恢复自主循环(ROSC)仍处昏迷状态，但接受ICU系统治疗后脑复苏预后明确的患者。男性31例，女性24例，年龄15～85岁，平均(53.9±20.9)邵朝朝，尤荣开．神经元特异性烯醇化酶对心肺复苏后脑复苏预后的评估作用．浙江医学，2007,29（6）：552-553

2021/5/921结果2021/5/922血清星形胶质源性蛋白[S-100B蛋白]血清S-100B浓度增高（72h>0.7μg/L）可作为预测患者不良预后的指标（A级推荐，I级证据）。2021/5/923血清神经胶质原纤维酸蛋白(GFAP)检测ROSC后12h,24h非低温治疗者和48h低温治疗者。GFAP>0.1ng/dL,6个月神经功能预后差

-KanekoT,KasaokaSetal:Resuscitation.2009Jul;80(7):790-4.jp2021/5/924其他生化标记物对预后的价值

肌酸激酶脑同功酶(CKBB)：有不确切数据支持在评价预后价值(证据水平U)CPK-BB>10U/L2021/5/925低温治疗患者评估（1）SLSEP双侧N20消失，神经生物化学标志物的NSE（24h≥52.4μg/L）或S-100B（24h≥0.18~0.21μg/L）浓度升高（A级推荐，Ⅰ级证据），QEEG的BIS值为0(B级推荐，Ⅱ级证据）在低温（32~34℃）过程中仍可作为预测不良预后的指标。（2）临床征象（瞳孔对光反射、角膜反射、肌阵挛癫痫持续状态）、脑电图（全面抑制模式、爆发抑制模式、持续痫样放电、无反应性）和神经生物化学标志物（NSE在48h≥81.8μg/L或72h