社区慢病随访管理技术

社区慢性病随访管理技术鹿城区疾病预防控制中心目前一页\总数七十一页\编于十六点慢性病防控的挑战政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未建立；全社会对慢性病严重危害普遍认识不足；慢性病防治网络尚不健全；卫生资源配置不合理；人才队伍建设亟待加强。目前二页\总数七十一页\编于十六点慢性病随访管理面临的难题社区慢病管理者的知识和技能掌握不够；规范、指南等缺乏详尽的技术操作流程；管理对象的依从性问题；……变被动为主动目前三页\总数七十一页\编于十六点高血压、糖尿病综合防治工作流程慢性病随访管理的内容和实施建议高血压健康教育内容糖尿病健康教育内容提纲目前四页\总数七十一页\编于十六点《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》

(浙卫发[2009]290号)

《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》

(浙卫发[2012]179号)工作规范目前五页\总数七十一页\编于十六点目前六页\总数七十一页\编于十六点血压（mmHg）其它危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110无低危

中危高危1~2个其它危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》

高血压患者心血管风险水平分层

目前七页\总数七十一页\编于十六点目前八页\总数七十一页\编于十六点目前九页\总数七十一页\编于十六点糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合并症一、微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等高血压：血压≥130/80mmHg血脂紊乱代谢综合征高尿酸血症二、大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡来源于《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）目前十页\总数七十一页\编于十六点慢性病分级随访管理高血压一级管理：4次二级管理：6次三级管理：12次糖尿病常规管理：4次强化管理：12次建议一年4次“面对面”随访目前十一页\总数七十一页\编于十六点一次完整的随访建议包括以下内容：1.全面或部分体格检查：体重、血压、腰围、血糖等；2.健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等；3.健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况；4.健康宣教和干预；5.开具处方或医嘱。随访管理内容目前十二页\总数七十一页\编于十六点实施建议：每次随访应能有针对性地或有重点地解决患者的问题，或为患者提供新的健康知识；每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保患者能消化吸收。随访管理内容目前十三页\总数七十一页\编于十六点如何随访？目前十四页\总数七十一页\编于十六点初访病人

了解患者情况，制定随访计划随访病人

掌握病情，评估治疗情况

每次选择1-2个健康教育主题目前十五页\总数七十一页\编于十六点初访重点：了解患者情况，制定随访计划一般项目：体检、建档建议：了解情况：慢性病相关健康知识、行为危险因素；介绍病情，患者注意事项；制定计划：确定患者需要接受的健康教育内容，并制定年度健康教育计划；与患者充分沟通，共同确定1~2个行为危险因素进行重点干预；确定治疗方案：分级分层，确定治疗方案；对拟重点干预的行为危险因素进行宣教。目前十六页\总数七十一页\编于十六点随访重点：掌握病情，评估治疗情况一般项目：体检、档案更新建议：尽量采取面访形式；治疗效果评估：血压、血糖控制情况、药物不良反应、并发症等；健康教育：按照年度健康教育计划进行，并对上一期内容进行回顾强化；生活方式干预：围绕重点干预的行为危险因素情况，了解困难，提供对应解决办法，对患者进行鼓励目前十七页\总数七十一页\编于十六点随访原则每次随访选择1~2个健康教育主题主题选择要考虑患者的具体情况，如已有慢性病知识、行为危险因素等生活方式干预内容在充分沟通的前提下，帮助患者选择，注意循序渐进，先易后难每次随访要对上一次随访内容进行回顾和强化目前十八页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前十九页\总数七十一页\编于十六点糖尿病健康教育主题糖尿病危害、可防可治、疾病常识低血糖的预防和救治糖尿病足护理和治疗药物治疗和胰岛素注射注意事项患者自我管理膳食常见注意事项与技巧运动常见注意事项与技巧心理护理食物交换份体重控制技巧限盐控油限酒戒烟技巧目前二十页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前二十一页\总数七十一页\编于十六点高血压的危害长期高血压可直接造成心、脑、肾、眼底等重要脏器的损害，而且高血压的一些致病因素，如肥胖、吸烟、高脂血症和糖尿病等伴随疾病共同作用，可导致如心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等致残、致死性事件发生。高血压的治疗目标不仅仅是为了降低血压，更重要的是为了防止高血压造成身体重要器官的损害。目前二十二页\总数七十一页\编于十六点高血压的危害高血压导致重要器官的损害及后果目前二十三页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前二十四页\总数七十一页\编于十六点高血压误区误区一：高血压全是遗传的，没办法。高血压是有遗传因素的，父母血压都正常的，子女患高血压的概率是3%；一方有高血压，子女患高血压的概率是25%；父母都有高血压的，子女患高血压的概率是45%-55%，但是1991年世界卫生组织宣布：个人健康和寿命主要取决于个人（60%）。误区二：高血压是一种顽固病，降不下来。顽固性高血压患者大约为7%，大多数血压降不下来的患者，部分患者没有遵医嘱，吃药三天打鱼两天晒网，吃吃停停；部分患者听信广告，自己不停换药；部分患者听说降压西药有副作用，吃药偷工减料，该吃两种吃一种，该吃三次吃一次或头不晕不吃药，或只吃中药。目前二十五页\总数七十一页\编于十六点高血压误区误区三：只有肥胖的人会得高血压。肥胖（超重）是血压升高的一个独立危险因素，但高血压的发病机理除了肥胖以外还包括多种其他因素，如遗传、环境、神经内分泌系统等。因此，无论身体是偏胖或偏瘦，都有可能因为体重以外其他的因素引发高血压病，所以都应定期测血压才是正确的。误区四：知我感觉可以判断血压。高血压患者的症状与血压的水平不一定成正比，有些患者的血压很高却没有症状，相反有些患者血压只是轻度升高，却出现了明显的症状。这是因为每个患者对血压升高的耐受力不同，加之脏器的损害程度与血压的高低完全不相等。因此凭感觉判断血压的高低是完全错误的，最容易延误治疗。正确的方法是每周至少测量一次血压。

目前二十六页\总数七十一页\编于十六点高血压误区误区五：血压降的越快越好。血压降的太快会使患者感到乏力头晕，影响心、脑、肾等重要器官的供血，还有可能发生缺血性血管事件。降压的速度要因人而异，大多数慢性高血压患者应该在几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。老年患者血压应该在2-3个月或更长时间内达标。误区六：血压正常了就可以停药了。部分患者认为服降压药一段时间，血压正常了，也比较稳定就可以逐渐停药了。其实血压达到目标值了，说明降压方案是有效的，应坚持原来的治疗方案，只有血压低于110/70mmHg时才该考虑减少药量，调整方案。

目前二十七页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前二十八页\总数七十一页\编于十六点一、合理膳食：限盐，多吃蔬菜水果，减少膳食脂肪的摄入，限制饮酒。二、适量运动：根据本人身体情况，决定运动种类、强度、频率和持续运动时间。三、控制体重：通过限制过量饮食和增加运动量实现。四、戒烟：吸烟可部分抵消抗高血压治疗的效果，必要时可采用尼古丁替代疗法，促进戒烟成功。五、缓解精神压力：应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动高血压非药物治疗目前二十九页\总数七十一页\编于十六点高血压非药物治疗非药物治疗的降压效果：减重：5~20mmHg/10kg合理膳食：8~14mmHg膳食限盐：2~8mmHg增加身体活动：4~19mmHg限酒：2~4mmHg目前三十页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前三十一页\总数七十一页\编于十六点高血压自我管理自我监测和评估血压技能简单了解药物作用与副作用药物治疗、随访管理依从性能力行为纠正基本技能（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）寻求健康知识和就医能力目前三十二页\总数七十一页\编于十六点高血压自我管理要知道药物的有效成分如：富马酸比索洛尔中的“比索洛尔”就是药物的有效成分。药品中还会包含一些其他成分，如“富马酸”、“酯”、“钠”等。要知道药物的剂型

如：福辛普利钠片，“片”是指“片剂”，有些药还有其他剂型，如“胶囊”、“缓释片”、“控释片”。使用过的药盒，患者应自己保留

使用过的抗高血压药的药盒及说明书至少要保留6~12个月。

药品包装盒和说明书信息识别目前三十三页\总数七十一页\编于十六点要了解药品的商品名、生产厂商和有效期商品名如：蒙诺®，®是注册商标标志，有效期一般在包装盒的两个侧面，一般由喷码和钢印标注。要了解药物的适应症、规格和用法用量如：福辛普钠片上的【适应症】标明适用于治疗高血压和心力衰竭。要了解药物的不良反应和禁忌如：福辛普钠片上的【不良反应】标明本品最常见的副作用是头晕、咳嗽；【禁忌】标明对本品或其他血管紧张素转换酶抑制剂过敏症、妊娠期及哺乳期妇女禁用。药品包装盒和说明书信息识别目前三十四页\总数七十一页\编于十六点高血压健康教育主题高血压患者注意事项高血压的病因与危险因素高血压的危害高血压误区高血压检查与监测高血压分级和危险分层高血压非药物治疗高血压药物治疗适量运动合理膳食食物交换份高血压自我管理目前三十五页\总数七十一页\编于十六点糖尿病健康教育主题糖尿病危害、可防可治、疾病常识低血糖的预防和救治糖尿病足护理和治疗药物治疗和胰岛素注射注意事项患者自我管理膳食常见注意事项与技巧运动常见注意事项与技巧心理护理食物交换份体重控制技巧限盐控油限酒戒烟技巧目前三十六页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病危害糖尿病人与正常人相比急性脑血管病发生率增加3倍冠心病"3倍下肢截肢"15倍尿毒症"17倍双目失明"25倍一组触目惊心的数字!目前三十七页\总数七十一页\编于十六点糖尿病患者的真菌感染1：糖尿病危害目前三十八页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病危害白内障目前三十九页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病危害糖尿病足郑**，男，75岁，农民，8.31发现脚趾破了入院，以糖尿病足收住，这是9.4拍的，现这个病人已截肢！目前四十页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病危害“八趾先生”两只脚第二趾已截去，花费近十六万元，现双足又出现破溃。糖尿病足（2）目前四十一页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病危害动静脉置管刘**，男，58岁，糖尿病16年，糖尿病眼病肾病3年，一开始没引起重视，现发展到透析治疗，一星期3次透析，不但要承受躯体上的病痛，还要有高昂的透析费用！病人在透析中目前四十二页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病可防可治糖尿病是可防可治的；对于糖尿病患者来说，控制血糖不是终极目的，防治最终目的是减少或延缓糖尿病并发症、病残和死亡的发生。

目前四十三页\总数七十一页\编于十六点糖尿病治疗原则－五驾马车

饮食管理

体育锻炼

药物治疗

血糖监测

健康教育1：糖尿病可防可治目前四十四页\总数七十一页\编于十六点1：糖尿病可防可治合理膳食：营养要均衡，但要限制糖类、脂肪、油盐摄入；适量运动：每周3～5次，每周累计不少于150分钟，但要循序渐进；血糖控制不良、严重眼底病变、肾病、心脏病等不适合运动；戒烟限酒控制体重：控制BMI在18.5～23.9kg/m2范围；监测血糖：胰岛素治疗者每日2-4次，非胰岛素治疗者每周2-4次。目前四十五页\总数七十一页\编于十六点糖尿病健康教育主题糖尿病危害、可防可治、疾病常识低血糖的预防和救治糖尿病足护理和治疗药物治疗和胰岛素注射注意事项患者自我管理膳食常见注意事项与技巧运动常见注意事项与技巧心理护理食物交换份体重控制技巧限盐控油限酒戒烟技巧目前四十六页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治低血糖概念目前四十七页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治目前四十八页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治低血糖的分级及症状轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

目前四十九页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治低血糖危害：

其危害不亚于高血糖！影响心脏功能，导致心肌缺血、心梗等；影响大脑和认知功能；增加患者死亡风险；严重低血糖，可导致眼压突然降低，引起动脉破裂、出血；。。。目前五十页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治发生低血糖的常见原因：胰岛素使用不当或过量；口服降糖药使用不当或过量；食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量；过量运动(时间过长、突然)；情绪不稳或骤变；过量饮酒，尤其是空腹饮酒；肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低；糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时。目前五十一页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治低血糖时，可服用以下含糖物质：50-100ml含糖饮料2-3

块糖果2-3块饼干1-2两馒头2汤匙葡萄干1汤匙蜂蜜1汤匙加糖浓缩牛奶目前五十二页\总数七十一页\编于十六点2：低血糖的危害、预防和救治预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的可能性。让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。目前五十三页\总数七十一页\编于十六点高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。目前五十四页\总数七十一页\编于十六点1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4mmol/L。目前五十五页\总数七十一页\编于十六点糖尿病健康教育主题糖尿病危害、可防可治、疾病常识低血糖的预防和救治糖尿病足护理和治疗药物治疗和胰岛素注射注意事项患者自我管理膳食常见注意事项与技巧运动常见注意事项与技巧心理护理食物交换份体重控制技巧限盐控油限酒戒烟技巧目前五十六页\总数七十一页\编于十六点8：心理护理影响糖尿病患者情绪的因素终身性疾病对健康的不断关心治疗效果的好坏并发症的困扰药物的副作用不同时期的心理反应否认气愤恐惧抑郁接受目前五十七页\总数七十一页\编于十六点否认：表现：“我没有糖尿病”；“不，这根本不可能”后果：病人拒绝学习糖尿病知识，病人否认糖尿病治疗。应对策略：暂不与其讨论病情，忽略其进入病人角色，否则：可能危及易患关系及治疗的依从性；如果否认是完全性的，则不要强迫其接受：等待，并创造易于接受的机会传授糖尿病知识，帮助病人及家属了解病情，时间可以愈合创伤。目前五十八页\总数七十一页\编于十六点生气：表现：“为什么得糖尿病是我？”，“为何不是发生在其他人身上？”后果：生气是一种强烈的情感活动，使体内拮抗胰岛素的激素增加。应对策略：消除愤怒：放慢讲话速度，深呼吸，喝水，坐下，身体后倾，将手放在身体两侧。发泄：从事一些体力活动，观看情节紧张或伤感的电影，将想说的事情写在纸上。淡化愤怒：问一问自己生气有何必要。一笑置之：寻找一些与生气有关的趣事。目前五十九页\总数七十一页\编于十六点恐惧的原因：终身性疾病对学习、工作和生活的影响各种并发症发生的不确定性饮食控制长期药物治疗频繁的监测抑郁的原因：无希望感和无助感多方面行为限制精神上无“假期”经济负担恐惧和抑郁目前六十页\总数七十一页\编于十六点恐惧与抑郁对患者的影响失眠，注意力不集中进食与体重改变治疗依从性和自我管理能力↓老年患者的认知功能↓血糖控制不良并发症发生的危险性↑减少恐惧和抑郁的方法查找原因学习糖尿病知识家庭支持心理咨询药物治疗目前六十一页\总数七十一页\编于十六点接受（患病事实）的好处：能正确认识糖