新医改与社区卫生服务发展展望

新医改与小区卫生服务发展展望广州医学院公共卫生与全科医学学院广东省全科医学教育培训中心

王家骥1新医改与社区卫生服务发展展望第1页（一）医学目标及卫生工作全球目标77年WHO经过了“人人享受卫生保健”全球卫生战略目标，78年提出实现该目标基本策略与路径初级卫生保健。1996年14个国家（包含中国）代表团参加“医学目标”研究工作组界定了新医学目标：1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；3）照料并治愈病人，对不能治愈病人照护；4）预防过早死亡，遵照临终关心。WHO认为，居民健康问题80%以上能够在基层处理。第一部分医改背景2新医改与社区卫生服务发展展望第2页

医学目标转变救死扶伤反抗疾病/死亡促进健康提升生命质量cure?care?curemedicinecaremedicine当代医学当代医学+替换/互补医学3新医改与社区卫生服务发展展望第3页当代医学教育目标：“培养能促进全人类健康医生，不是仅将治疗服务于患者医生”。二十一世纪医生不但要掌握当代医学专业诊疗技术，还应含有群体三级预防战略思想，含有促进健康知识与技能。二十一世纪医学追求已不是“更加好地治病”，而是“让人生活得更健康”，尤其是“让中老人生活得更健康”。非健康长寿无价值。4新医改与社区卫生服务发展展望第4页

与疾病自然过程相关三级预防行为生活方式←健康促进↓〕第一级预防暴露危险因子←特异性保护（病因预防）↓可逆性功效改变←三早—第二级预防↓（发病期预防）不可逆病理改变←康复↓〕第三级预防晚期疾病

←临终关心（临床预防）5新医改与社区卫生服务发展展望第5页1.人人享受卫生保健建立“低成本、广覆盖”医疗保障体系2.医学目标转变3.疾病谱、健康观念和医学模式改变4.人口老龄化

5.我国卫生工作方针以病人和疾病为中心纯治疗型被动服务以保护和促进人群健康为中心防治结合型主动服务模式6新医改与社区卫生服务发展展望第6页疾病特点转变（二）医学模式及疾病谱改变要求医疗服务服务模式服务地点小区卫生服务医院小区和家庭疾病谱改变长久性非急性病因复杂短期性急性病因明确7新医改与社区卫生服务发展展望第7页应主动顺应医学模式转变，更新观念、提升认识

①环境与人类健康亲密关联思想;②三级预防思想;③以小区群体为对象健康促进思想。

小区卫生服务不能单纯“开医嘱”，包含：

①促进健康(还未患病者)；②预防疾病(暴露于危险原因者)；③帮助康复(已经患病者)；④减轻痛苦(生命垂危者)。

面向小区和群体大预防观念，强化健康及相关问题多因多果意识，切实提升人群健康质量。

小区卫生服务要向“预防-保健-医疗-康复”模式转变。全科医生除应含有临床常见疾病诊治能力外，必须含有良好健康教育和预防干预能力、小区卫生保健等能力。8新医改与社区卫生服务发展展望第8页我国小区卫生服务四个发展阶段探索阶段(1996年底前)；开启阶段(1997－)；发展阶段(－)；成熟阶段(－)①统一认识阶段：1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定提出要大力发展小区卫生服务。②强行入轨阶段。-国务院相继出台了一系列配套文件，提出了小区卫生正确功效定位和关键性政策办法，我国小区卫生服务以正确功效定位强行入轨阶段，小区卫生服务进入了快速发展轨道，小区卫生机构增加了50%以上。③体制、机制创新阶段。各地进行了体制和机制方面主动探索与创新。④巩固和完善阶段。这是一个长久过程，需要政府和社会各方面大力支持。9新医改与社区卫生服务发展展望第9页一、党中央国务院高度重视发展小区卫生服务

－－纲领性文件（3＋9）

可连续发展政策确保1997年全国卫生工作会议《中共中央、国务院关于卫生改革和发展决定》

1999年国务院10部委联合印发《关于发展城市小区卫生服务若干意见》

国务院11部委联合印发

《关于加紧发展城市小区卫生服务意见》

卫生部、民政部、国家中医药管理局创建全国小区卫生服务示范区活动《国务院关于发展城市小区卫生服务指导意见》

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》10新医改与社区卫生服务发展展望第10页中共中央、国务院《关于卫生改革与发展决定》中发（1997）3号：改革城市卫生服务体系，主动发展小区卫生服务，逐步形成功效合理、方便群众卫生服务网络。基层卫生机构要以小区、家庭为服务对象，优先发展和确保基本卫生服务，健全小区卫生服务体系，使小区居民都能够拥有自己全科医师。要加紧发展全科医学，大力培养全科医生。11新医改与社区卫生服务发展展望第11页《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发〔〕６号-3-17,-4-6

总体目标：建立健全覆盖城镇居民基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务到，覆盖城镇居民基本医疗卫生制度基本建立。人人享受基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次医疗卫生需求。完善以小区卫生服务为基础新型城市医疗卫生服务体系。加紧建设以小区卫生服务中心为主体城市小区卫生服务网络，以维护小区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、普通常见病及多发病初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变小区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步负担起居民健康“守门人”职责。12新医改与社区卫生服务发展展望第12页建立城市医院与小区卫生服务机构分工协作机制。引导普通诊疗下沉到基层，逐步实现小区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举行医疗机构等资源，发展和完善小区卫生服务网络。建立覆盖城镇居民基本医疗保障体系。城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇医疗救助共同组成基本医疗保障体系。坚持广覆盖、保基本、可连续标准，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不停提升保障水平。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市小区卫生和基本医疗保障。主动探索实施按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。13新医改与社区卫生服务发展展望第13页

健全基层医疗卫生服务体系1.加强基层医疗卫生机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络。完善乡镇卫生院、小区卫生服务中心建设标准。采取政府购置服务等方式给予赔偿；对其提供基本医疗服务，经过签署医疗保险定点协议等方式，由基本医疗保障基金等渠道赔偿。2.加强基层医疗卫生队伍建设。3.改革基层医疗卫生机构赔偿机制。政府负责其举行乡镇卫生院、城市小区卫生服务中心和服务站按国家要求核定基本建设、设备购置、人员经费及所负担公共卫生服务业务经费，按定额定项和购置服务等方式补助、医务人员工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。探索实施收支两条线等管理方式。4.转变基层医疗卫生机构运行机制。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市小区卫生服务中心和站对行动不便患者要实施上门服务、主动服务。勉励地方制订分级诊疗标准，开展小区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全方面实施人员聘用制，建立能进能出人力资源管理制度。14新医改与社区卫生服务发展展望第14页新医改是今年最受人关注热点问题之一。在过去3年里，相关部门在党中央、国务院领导下，开展广泛而又深入调查研究，屡次征求国内外各个阶层人士意见。6月30日，国务院常务会议决定成立深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，标志着新一轮医改研究制订工作正式开启。3月23日，工作小组委托七家国内外机构就“中国医改”独立平行研究。9月28日，工作小组办公室召开会议，讨论修改《关于深化医药卫生体制改革总体方案（征求意见稿）》。2月29日，国务院常务会议听取工作小组关于医改方案汇报，形成《关于深化医药卫生体制改革意见（征求意见稿）》。4月11日和15日，温家宝在中南海两次主持座谈会，就医改征求意见稿听取群众代表意见和提议。9月10日，国务院常务会议审议并标准经过了《关于深化医药卫生体制改革意见（征求意见稿）》，并决定公开向社会征求意见。15新医改与社区卫生服务发展展望第15页1月21日，国务院常务会议审议并标准经过了《关于深化医药卫生体制改革意见》和《-深化医药卫生体制改革实施方案》。温家宝总理3月5日在政府工作汇报中宣告已经制订医改初步方案，确定了改革基本目标，并将向社会公开征求意见。4月6日授权新华社公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》。7日《医药卫生体制改革近期重点实施方案(-)》提出近3年重点抓好五项改革：加紧推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药品制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。16新医改与社区卫生服务发展展望第16页自酝酿起草《意见》，面向国内外征集方案和提议，共收到各类提议和意见近3.6万条，共修改了190余处。征求意见过程中，对基本药品定价和供给方式争议较多，认为“统购统销”做法违反市场规律。这次修改中，《意见》将“基本药品由国家实施招标定点生产或集中采购，直接配送”改为“基本药品实施公开招标采购，统一配送”，将“统一制订零售价”改为“国家制订基本药品零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府依据招标情况确定当地域统一采购价格”。修改后《意见》中增加了保护医务人员正当权益，完善医疗执业保险及医疗纠纷处理机制，开展医务社会工作，促进医患沟通等内容。17新医改与社区卫生服务发展展望第17页近期目标：有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’。久远目标：建立健全覆盖城镇居民基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务。

全文共分六个部分：一、充分认识深化医药卫生体制改革主要性、紧迫性和艰巨性；二、深化医药卫生体制改革指导思想、基本标准和总体目标；三、完善医药卫生四大致系，建立覆盖城镇居民基本医疗卫生制度；四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得显著成效；六、主动稳妥推进医药卫生体制改革。深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨任务，是一个渐进过程，需要经过长久艰辛努力和坚持不懈探索，才能逐步建立符合我国国情医药卫生体制。既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施，确保改革顺利进行，到达预期目标。18新医改与社区卫生服务发展展望第18页中国新医改方案中创新之处是一部为了建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享受基本医疗卫生服务远大目标纲领性文件。1、理念创新：基本医疗卫生制度成为公共产品摈弃市场化路线回归公益本性

以人人享受基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，为深化改革明确了方向和目标。

坚持公益性，强调政府责任和主导作用，为全民提供均等基本医疗服务，是新医改最大亮点。建立政府主导基本医疗卫生制度，强调保障基本、加强基层、扎实基础，表达了初级阶段国情和卫生工作追求“社会公平”主要标准。-各级政府投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。靠政府投入逐步提升百姓医疗保险待遇，人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，不低于20元，让无力纳入医保人群也拥有医保待遇。19新医改与社区卫生服务发展展望第19页国家重大公共卫生服务项目：1）为15岁以下人群补种乙肝疫苗，补种人数占应接种人数31%以上；2）对35-59岁农村妇女生殖道感染、乳腺癌和宫颈癌等常见病进行检验；3）为农村生育妇女无偿提供孕前和孕早期妇女补服叶酸，孕中期超声筛查、住院分娩补助、产后新生儿疾病筛查等服务；4）为结核病患者提供无偿检验和抗结核药品治疗；5）为贫困白内障患者开展复明手术。基本处理农村饮水安全问题：

1）基本处理90万农村人口饮水安全问题；2）处理剩下47万农村人口饮水安全问题；3）加紧农村改厕，，农村卫生厕所普及率到达90%以上。20新医改与社区卫生服务发展展望第20页2、全民医保：缓解“看病贵”顽疾良药加紧推进基本医疗保障制度建设，扩大基本医疗保障覆盖面，提升基本医疗保障水平，规范基本医疗保障基金管理，完善城镇医疗救助制度，提升基本医疗保障管理服务水平。逐步建立覆盖全民基本医疗保障制度，首次实现医保全覆盖。目标实现医药费用合理分担，是处理老百姓“看病贵”最关键办法。三年内我国城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（三项含有社会保险性质基本医疗保障制度）覆盖城镇全体居民，参保率均提升到90%以上（当前已分别覆盖2亿多城镇职员、1亿多城镇居民和8亿多农村居民）。21新医改与社区卫生服务发展展望第21页全方面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。灵活就业人员自愿选择参加城镇职员医保或城镇居民医保。参加城镇职员医保有困难农民工，能够自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地新农合。要用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职员纳入城镇职员医保，确有困难，经省级人民政府同意后，参加城镇居民医保。主动推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职员医保。深入完善城镇医疗救助制度。资助城镇低保家庭组员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提升对经济困难家庭组员自负医疗费用补助标准。在扩大基本医疗保障覆盖面同时，还将提升基本医疗保障水平。，各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准提升到每人每年120元。城镇职员医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内住院费用报销百分比逐步提升。逐步扩大和提升门诊费用报销范围和百分比。将城镇职员医保、城镇居民医保最高支付限额分别提升到当地职员年平均工资和居民可支配收入6倍左右，新农合最高支付限额提升到当地农民年人均纯收入6倍以上。22新医改与社区卫生服务发展展望第22页

3、首次确立基本公共卫生服务均等化目标基本公共卫生服务覆盖城镇居民，增加国家重大公共卫生服务项目，加强公共卫生服务能力建设，保障公共卫生服务所需经费。从今年开始，国家“逐步向城镇居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城镇居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。无偿给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为3岁以下婴幼儿做生长发育检验，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。中国面临双重疾病负担：新发传染病不停出现，慢性病治疗占卫生总资源80%。如不进行早期干预，慢性病疾病负担将难以想像。

23新医改与社区卫生服务发展展望第23页4、建立基本药品制度遏制虚高药价建立国家基本药品目录遴选调整管理机制，初步建立基本药品供给保障体系，建立基本药品优先选择和合理使用制度。降低费用，确保老百姓有药可用，用得起药。8月18日国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室举行国家基本药品制度开启实施电视电话会议，公布了《关于建立国家基本药品制度实施意见》、《国家基本药品目录管理方法(暂行)》和《国家基本药品目录(基层医疗卫生机构配置使用部分)》()三个文件。标志着我国建立国家基本药品制度工作正式实施。九部门公布意见正式开启建立国家基本药品制度工作，将全方面实施。此次进入基本药品目录共有307种中西药品（WHO认为，312种西药能够治疗80%以上疾病），其价格全部被纳入了政府定价范围，并实现了零差率销售。24新医改与社区卫生服务发展展望第24页我国制药企业有6000多家，美国仅10多家。我国药厂低水平竞争严重，生产、流通不规范，造成药价虚高主要原因。实施基本药品制度，对医保药品将实施统一招标、配送，将规范药品流通。1982年1月，中国第一部药品目录《国家基本药品目录》下发，今后公布过多版目录，但在临床使用百分比很低，影响非常小，与临床使用、医疗保险等未衔接。①《国家基本药品目录(基层医疗卫生机构配置使用部分)》()，包含化学药品和生物制品205个品种、中成药102个品种，共307个药品品种。将全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销百分比显著高于非基本药品。②基层医疗卫生机构包含城市小区服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等将从9月21日起开始逐步实施该目录。③要求了不得纳入国家基本药品目录遴选范围6种药品：含有国家濒危野生动植物药材；主要用于滋补保健作用，易滥用；非临床治疗首选；因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确要求暂停生产、销售或使用；违反国家法律、法规，或不符合伦理要求；国家基本药品工作委员会要求其它情况。25新医改与社区卫生服务发展展望第25页④基本药品目录三年调一次

在保持数量相对稳定基础上，实施动态管理，标准上3年调整一次。必要时，经国家基本药品工作委员会审核同意，可适时组织调整。依据我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平改变调整品种和数量：疾病谱改变；药品不良反应监测评价；国家基本药品应用情况监测和评定；已上市药品循证医学、药品经济学评价；国家基本药品委员会要求其它情况。⑤严重不良反应将调出目录药品标准被取消；国家食品药品监督管理部门撤消其药品同意证实文件；发生严重不良反应；依据药品经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优品种所替换；国家基本药品委员会认为应调出其它情形。⑥基本药品将全部纳入政府定价范围国家发改委制订全国零售指导价格。在国家零售指导价格要求幅度内，省级人民政府依据招标形成统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定当地域政府举行医疗卫生机构基本药品详细零售价格。在采购方面，政府办医疗机构使用基本药品，由省级人民政府指定机构按《招标投标法》和《政府采购法》相关要求由招标选择药品生产企业、含有当代物流能力药品经营企业或具备条件其它企业统一配送。26新医改与社区卫生服务发展展望第26页⑦基层用药实施零差率销售实施基本药品制度县(市、区)，政府举行基层医疗卫生机构配置使用基本药品实施零差率销售。各地要按国家要求落实相关政府补助政策。要建立基本药品优先和合理使用制度。政府举行基层医疗卫生机构全部配置和使用国家基本药品。在建立国家基本药品制度早期，政府举行基层医疗卫生机构确需配置、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药品工作委员会立案。其它各类医疗机构也要将基本药品作为首选药品并到达一定使用百分比。⑧患者能够凭处方到零售药店购置基本药品。

27新医改与社区卫生服务发展展望第27页5、“以药养医”逐步转向“以技养医”增设药事服务费推行医药分开经过实施药品购销差异加价、设置药事服务费（主要用于赔偿其向患者提供药品处方服务合理成本，与销售药品金额不直接挂钩）等各种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等办法完善公立医院赔偿机制。从体制机制上切断医院收支与药品销售联络，规范用药行为，减轻群众用药负担。经过调整部分技术服务收费标准，表达医务人员技术和劳务价值，调动医务人员主动性。要转变基层医疗卫生机构运行机制，要求基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药品，大力推广包含民族医药在内中医药，为城镇居民提供安全有效和低成本服务。

28新医改与社区卫生服务发展展望第28页6、管办分开转换政府职能推进公立医院改革试点，要改革管理体制、运行机制和监管机制，推进赔偿机制改革，加紧形成多元办医格局。开始试点，逐步推开。从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，主动探索政事分开、管办分开各种实现形式。将明确医院全部者和监管者责权，处理政府卫生行政部门既办医院又管医院问题。部分公立医院将转民，可实施理事会领导下院长负责制。政府部门不能既当运动员，又当裁判员。依据国际经验和国内近年探索，管办分开有各种详细实现形式：在卫生部门内或外设置专门监管公立医院机构，从行政职能上分开。也有“社会办医，政府管医”，采取企业化管理模式等。29新医改与社区卫生服务发展展望第29页其它创新举措：

①

“多收多得”转为“优劳优得”基层医务人员工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。同时还要改革基层医疗卫生机构赔偿机制。基层医疗卫生机构运行成本经过服务收费和政府补助赔偿。政府负责举行乡镇卫生院、城市小区卫生服务中心和服务站按国家要求核定基本建设、设备购置、人员经费及所负担公共卫生服务业务经费，按定额定项和购置服务等方式补助。探索实施收支两条线等管理方式。改革人事制度，完善分配激励机制，实施以服务质量和岗位工作量为主综合绩效考评和岗位绩效工资制度，调动医务人员主动性（底，全国乡镇卫生院和城市小区卫生服务机构分别有卫生人员105万和20余万人）。实施岗位绩效工资制，绩效考评，多劳多得，优劳优得，适当拉开收入分配差距。要着力引导医疗机构和医务人员主要经过增加服务数量、提升服务质量、合理降低患者医药费用负担来取得合理酬劳，实施“多劳多得、优劳优得”，绝不能勉励创收，更不能创收归己或者将医生和科室收入分配与其业务收入直接挂钩，不能搞“多收多得”或“优收优得”。30新医改与社区卫生服务发展展望第30页

②专业公共卫生机构和基层医疗机构“吃皇粮”加强基层医疗卫生机构以及队伍建设，改革赔偿机制，转变运行机制；专业公共卫生服务机构人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。对乡村医生负担公共卫生服务等任务给予合理补助。政府负责其举行乡镇卫生院、城市小区卫生服务中心（站）按国家要求核定基本建设、设备购置、人员经费和其负担公共卫生服务业务经费，使其正常运行。对长久在城镇基层工作卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。基层医疗机构医务人员工资与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。

③“探索医师多点执业开展医务社会工作稳步推进医务人员合理流动，促进不一样医疗机构之间人才纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市小区卫生服务中心和服务站对行动不便患者要实施上门服务、主动服务。优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员正当权益。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，促进医患沟通。31新医改与社区卫生服务发展展望第31页④从开始建立城镇居民健康档案，底城市居民健康档案规范化建档率到达30%以上，并对农村居民进行建档试点。⑤三年内完善农村三级医疗卫生服务网络，每个行政村都有卫生室。中央重点支持所左右县级医院（含中医院）建设，使每个县最少有１所县级医院基本到达标准化水平。完善乡镇卫生院、小区卫生服务中心建设标准。，全方面完成中央规划支持2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县１－３所。新建、改造3700所城市小区卫生服务中心和１.１万个小区卫生服务站。中央支持困难地域2400所城市小区卫生服务中心建设。32新医改与社区卫生服务发展展望第32页公立医院资源过剩地域，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举行基层医疗卫生机构提供公共卫生服务，采取政府购置服务等方式给予赔偿；对其提供基本医疗服务，经过签署医疗保险定点协议等方式，由基本医疗保障基金等渠道赔偿。⑥其它如为遏制“大处方”，过分医学检验，勉励探索建立医保和医院谈判机制；试行按病种付费、总额预付；针对农民工、老年人等群体反应强烈医保关系接续和异地就医报销问题，增加“以城镇流动农民工为重点，主动做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置退休人员为重点改进异地就医结算服务”等。33新医改与社区卫生服务发展展望第33页发展目标到，全国地级以上城市和有条件县级市要建立比较完善城市小区卫生服务体系发展设置合理，服务功效健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范小区卫生服务机构居民能够在小区享受到疾病预防等公共卫生服务和普通常见病、多发病基本医疗服务国务院《关于发展城市小区卫生服务指导意见》34新医改与社区卫生服务发展展望第34页1)国家发展和改革委员会、卫生部《关于加强城市小区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见通知》（发改价格[]1305号）2)财政部、国家发展和改革委员会、卫生部《关于城市小区卫生服务补助政策意见》（财社[]61号）3)人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局《关于加强城市小区卫生人才队伍建设指导意见》（国人部发[]69号）4)劳动和社会保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用小区卫生服务指导意见》（劳社部发[]23号）35新医改与社区卫生服务发展展望第35页5)国家中医药管理局、卫生部《关于在城市小区卫生服务中充分发挥中医药作用意见》（国中医药发〔〕36号）6)卫生部、国家中医药管理局《城市小区卫生服务机构管理方法（试行）》（卫妇社发[]239号）7)卫生部、国家中医药管理局《关于印发城市小区卫生服务中心、站基本标准通知》（卫医发[]240号）8)卫生部、国家中医药管理局《关于公立医院支援小区卫生服务工作意见》（卫医发[]244号）9)中央编办、卫生部、财政部、民政部

《城市小区卫生服务机构编制标准指导意见》(中央编办发〔〕96号)36新医改与社区卫生服务发展展望第36页关于印发城市小区卫生服务中心、站基本标准通知（卫医发[]240号）床位:

①中心最少设日间观察床5张；可设一定数量以护理康复为主要功效病床，但不得超出50张。②站最少设日间观察床1张；不设病床。科室设置:

1、中心最少设有以下科室：①临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。②预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健室与计划生育指导室、健康教育室。2、站最少设有以下科室：全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室。房屋:中心建筑面积不少于1000M2

。站不少于150M2。37新医改与社区卫生服务发展展望第37页小区卫生服务中心登记诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科、中医科（含民族医学）、康复医学科、医学检验科、医学影像科，有条件可登记口腔医学科、临终关心科，标准上不登记其它诊疗科目。小区卫生服务站登记诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科，有条件可登记中医科（含民族医学），不登记其它诊疗科目。临床类别、中医类别执业医师注册全科医学专业执业范围，可从事小区预防保健以及普通常见病、多发病临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不宜在小区卫生服务机构开展专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗。小区卫生服务中心为独立法人机构，实施独立核实，小区卫生服务中心对其下设小区卫生服务站实施一体化管理。其它小区卫生服务站接收小区卫生服务中心业务管理。38新医改与社区卫生服务发展展望第38页1.小区卫生服务含有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。2.小区基本医疗服务：普通常见病、多发病诊疗，护理和诊疗明确慢性病治疗；小区现场应抢救护；家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务；转诊服务；康复医疗服务。3.执业医师注册对应类别全科医学专业为执业范围，可从事小区预防保健以及普通常见病、多发病临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不宜在小区卫生服务机构开展专科诊疗，小区医师不得跨类别从事口腔科诊疗。4.小区医疗机构不能向小医院方向发展，小区卫生是“搞防病、治小病、转大病”。5.现阶段不勉励小区医疗机构举行急诊业务39新医改与社区卫生服务发展展望第39页6.政府对小区卫生服务补助范围：为小区居民提供公共卫生服务经费，小区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训和事业单位养老保险制度建立以前按国家要求离退休人员费用等方面投入和支出。小区公共卫生服务由政府采取购置服务方式，依据小区卫生服务机构服务人口数和提供公共卫生服务项目、数量、质量以及单位项目补助定额，在全方面考评评价基础上核定补助。基本医疗服务标准上不属于补助范围。40新医改与社区卫生服务发展展望第40页

符合条件小区卫生服务机构都能够申请医疗保险定点服务，符合要求小区卫生服务项目纳入支付范围，降低参保人员医疗费用自付百分比等方法，引导参保人员进小区。参保人员选择定点医疗机构要有1～2家定点小区卫生服务机构。有条件地域，可探索直接与小区医师签署服务协议定点管理方法，探索建立双向转诊制度和开展小区首诊制试点。做到“小病在小区、大病到医院、康复回小区”。41新医改与社区卫生服务发展展望第41页

要将家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付范围，各地依据行业主管部门制订建床标准及管理规范，制订医疗保险家庭病床管理方法。参保人员发生家庭病床医疗费用，符合出入院标准由医疗保险基金按要求支付。适当拉开医疗保险基金对小区卫生服务机构和大中型医院支付百分比档次，促进医疗保险参保人员充分利用小区卫生服务。42新医改与社区卫生服务发展展望第42页43新医改与社区卫生服务发展展望第43页1）加紧发展小区卫生服务

实施政府调控与市场配置卫生资源相结合，加紧部分卫生资源向小区转移。对公立一级医院和部分二级医院要按小区卫生服务要求进行结构与功效改造，允许大、中型医疗机构举行小区卫生服务机构。

打破部门垄断和全部制等界限，勉励社会力量举行小区卫生服务机构，健全小区卫生服务网络。勉励部分国有中、小型医疗机构转制为民办小区卫生服务机构，或实施国有民营。44新医改与社区卫生服务发展展望第44页

地方各级人民政府要加大对小区卫生服务扶持力度。对政府举行小区卫生服务机构应提供必要工作经费，帮助其配置基本设备和房屋等设施。

设区市，区级人民政府及其卫生行政部门应集中力量做好小区卫生服务工作。

各省、自治区、直辖市应依据国家相关要求制订当地小区预防保健等公共卫生服务详细项目和补助标准，所需经费纳入财政预算。小区预防保健等公共卫生服务，可按照相关要求由政府举行小区卫生服务机构提供，也可采取政府购置服务方式，由其它小区卫生服务机构提供。45新医改与社区卫生服务发展展望第45页3）提升小区卫生服务队伍水平

小区卫生服务机构卫生技术人员须含有法定执业资格。小区卫生服务机构应全方面实施聘用制，原有些人员中达不到岗位要求，应予转岗。

推进小区卫技人员上岗培训，加强全科医师规范化教育培训，所需费用由地方财政、用人单位和个人合理负担，加紧正规化全科医师和小区护士队伍建设步伐。

1月卫生部《小区护理管理指导意见》，小区护士必须含有国家护士执业资格并经注册，还要经过小区护士岗位培训。独立从事家庭访视护理护士，应含有在医疗机构从事护理5年以上工作经历。小区护理工作应提供整体护理。46新医改与社区卫生服务发展展望第46页小区卫生服务中心小区卫生服务站小区计生站诊所护理院综合医院专科医院疾控中心妇幼保健中心卫生监督中心指导、培训转诊双向信息反馈其它中国新型城市卫生服务框架体系47新医改与社区卫生服务发展展望第47页

疾病诊治，急危重症、疑难病症及教育科研工作

双向转诊

预防保健健教计生和常见病、多发病、诊疗明确慢性病治疗、康复小区卫生服务综合及专科医院48新医改与社区卫生服务发展展望第48页小区卫生服务综合或专科医院优点各司其职互补互利方便周到转诊适宜成本效益卫生资源分布理想模式（正三角形）49新医改与社区卫生服务发展展望第49页需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群市场重构未来卫生服务市场重构发展趋势综合性专科医院80%现在未来3年城市及农村小区20%综合性专科医院50%城市及农村小区50%健康需求起源：《中国医药报》50新医改与社区卫生服务发展展望第50页我国小区卫生服务定位与目标

1.定位:小区建设和城市卫生工作主要组成部分；公共卫生体系网底和医疗服务体系基础；推进城市医疗卫生体制改革，逐步处理群众看病难和贵主要基础性工作；实现人人享受初级卫生保健基本路径。

2.主体:

基层卫生机构，全科医师骨干（面临两个改造：基层医院实施结构模式改造；基层医生实施观念、知识及技能素质改造）。51新医改与社区卫生服务发展展望第51页3.服务内容：“六位一体”:预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为主要内容；4.基本功效：提供公平、可及预防保健和基本医疗服务，创建健康小区。依据居民需求开展家庭巡诊、出诊及家庭护理、临终关心、老年护理、日间房等服务，探索协议式健康管理及团体服务模式，主动推进小区卫生服务管理信息系统建设；52新医改与社区卫生服务发展展望第52页5.重点人群：妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人及贫困人口等弱势群体。6.目标：处理小区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求。7.服务特点:

以人群健康为中心、家庭为单位、小区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续基层卫生服务，防治结合以防为主新型卫生服务体系。53新医改与社区卫生服务发展展望第53页3月22日吴仪副总理在国务院城市小区卫生工作领导小组会议上强调：加大力度落实办法,扎实推进城市小区卫生工作。强调搞好小区卫生服务是政府义不容辞责任。小区卫生服务是一个方便群众、防治结合、以防为主新型卫生服务形式，符合我国国情，适应人民群众需要，是建设基本卫生保健制度基础。

要把发展小区卫生服务作为当前和今后城市卫生工作重点，摆到优先发展位置，加大工作力度，落实政策办法，努力为小区居民提供安全、有效、方便、经济公共卫生和基本医疗服务。54新医改与社区卫生服务发展展望第54页理想防治结合模式防治兼能全科医生防治兼顾小区卫生服务健康教育等一级预防非药品和药品预防临床治疗和二三级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师55新医改与社区卫生服务发展展望第55页

全科医学一门面向小区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体一门新型综合性医学专科。

全科医学是全科医师为小区、个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化医疗保健服务时所利用知识、技能和态度。

全科医学主旨：强调以人为中心、以家庭为单位、以小区人群整体健康维护与促进为方向长久负责式照料，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(小区)保健融为一体。56新医改与社区卫生服务发展展望第56页其它临床医学学科内科外科妇科儿科全科医学新观念、新知识、新技术全科医学（广度上专科）来自其它学科知识和技能整合（深度上专科）里程碑：1969年美国家庭医疗委员会成为美国第20个医学专业。1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着全科医学学科诞生。

57新医改与社区卫生服务发展展望第57页特性

全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万－50万)照料范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题(未分化者多见)(多为已分化)技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵方法综合分科责任连续性,生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心全方面管理疾病为中心救死扶伤人为中心,医生为中心,病人主动参加病人被动服从

全科医疗与专科医疗在详细特征上区分58新医改与社区卫生服务发展展望第58页

全科医生“画像”两条腿：一条腿扎根在小区，一条腿前进家庭；两只手：一手抓预防、健教、保健、计划生育；一手抓医疗、康复；眼睛：细心观察者；鼻子：敏锐嗅觉；耳朵：耐心倾听者；嘴巴：亲切交谈者；心脏：同情心、爱心、耐心；脊柱：精湛适宜诊疗技术（望闻问切等）。59新医改与社区卫生服务发展展望第59页全科医生角色1.对病人与家庭(1)作为医生：负责常见健康问题诊治和全方位全过程管理，包含疾病早期发觉、干预、康复与终末期服务;(2)作为健康监护人(代理人)：负责健康全方面维护，促进健康生活方式形成；定时进行适宜健康检验，早期发觉并干预危险原因;作为病人与家庭医疗代理人对外交往，维护其当事人利益;60新医改与社区卫生服务发展展望第60页(3)作为咨询者：提供健康与疾病咨询服务，聆听与体会病人感受，经过有技巧沟通与病人建立信任，对各种相关问题提供详细解释和资料，指导服务对象有成效自我保健;(4)作为教育者：利用各种机会和形式，对服务对象(包含健康人、高危险人群和病人)随时进行深入细致健康教育，确保教育全方面性、科学性和针对性，并进行教育效果评定;(5)作为卫生服务协调者：当病人需要时，负责为其提供协调性服务，包含动用家庭、小区、社会资源和各级各类医疗保健资源;与专科医生形成有效双向转诊关系。61新医改与社区卫生服务发展展望第61页2.对医疗保健与保险体系(1)守门人

作为首诊医生和医疗保健体系“门户”，为病人提供所需基本医疗保健，将大多数问题处理在小区，对少数需专科医疗者联络有选择会诊与转诊;作为医疗保险体系“门户”，严格依据相关规章制度和公正标准、成本、效益标准从事医疗保健活动，与保险系统共同办好管理好医疗保健。(2)团体管理与教育者

作为小区卫生团体关键人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医际、医护、医患关系，以及与小区社会各方面关系；组织团体组员业务发展、审计和继续教育活动，确保服务质量和学术水平。Gatekeeper62新医改与社区卫生服务发展展望第62页3.对社会

(1)小区/家庭组员：

作为小区和家庭中主要一员，参加其中各项活动，与小区和家庭建立亲密无间人际关系，推进健康小区环境与家庭环境建立和维护;(2)小区健康组织与监测者：

动员组织小区各方面主动原因，帮助建立与管理小区健康网络，利用各种场所做好健康促进、疾病预防和全方面健康管理工作;建立与管理小区健康信息网络，利用各类形式健康档案资料做好疾病监测和统计工作。63新医改与社区卫生服务发展展望第63页全科医生应具备知识与技能（1）诊治能力（2）评判、治疗个人心理、行为问题能力（3）惯用家庭评定、家庭治疗能力（4）服务小区能力（5）掌握社会学与伦理学方面能力（6）自我完善与发展能力64新医改与社区卫生服务发展展望第64页病人disease

（疾病

：生物学定位）

illness

（病患

：有不适症状）

sickness

（患病

：社会认可）<三者可单独、同时或交替存在>就医目标、期望、情感医生（服务者）（消费者）显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness科学

+艺术满意胜任65新医改与社区卫生服务发展展望第65页全科医疗门诊内容

全科医生应诊任务

新模式表达

确认并处理现患问题

对慢性活动性问题进行处理

依据需要提供预防性照料

改进病人就医和遵医行为

以人为本，对健康进行全方位连续性管理显示以人为中心和以病为中心模式区分1项4项66新医改与社区卫生服务发展展望第66页*对慢性病医疗保健和自我管理方式临床状态患种疾病疾病严重程度病人情境人口学-年纪-性别-教育-收入-种族生活情况-社会支持-婚姻状态-生活事件态度/信念-控制整体健康意识-自我效能-控制疾患期望67新医改与社区卫生服务发展展望第67页照料方式医疗服务医疗干预药品手术疗法咨询干预交流、信息人际关系方式病人参加决议自我管理体育锻炼饮食控制/营养酒精/药品/烟草遵医用药生物反馈/松弛技术寻求信息、资源处理问题技术认知技术症状监测68新医改与社区卫生服务发展展望第68页结果评价临床状态疾病严重程度功效/安宁状态

生理功效角色功效社会功效认知功效情感安宁疼痛睡眠问题疲劳/精力充沛健康意识服务利用/成本

门诊医院病房护理院/家庭服务病人满意度死亡率COOP-WONCA功效状态量表69新医改与社区卫生服务发展展望第69页小区卫生服务主要服务方式采取主动服务、上门服务（出诊巡诊、家庭访视和随访）、责任制服务、呼叫服务、热线咨询服务、双向转诊服务和延伸服务等各种形式。小区卫生服务要让患者放心，不但需要有好服务理念，还需要提升自己服务技能。实施小区卫生服务机构与大中型医院各种形式联合与合作。经过合作，建立分级医疗和双向转诊制度以及小区首诊制试点，由小区卫生服务机构逐步负担大中型医院普通门诊、康复和护理等服务。70新医改与社区卫生服务发展展望第70页坐等病人主动服务为个体服务为全体居民服务单纯诊治疾病健康管理71新医改与社区卫生服务发展展望第71页

小区卫生服务同普通医院服务有什么不一样

1、小区卫生服务公益性比大中医院愈加显著。除基本医疗服务外，许多是公共卫生服务范围。

2、是主动性服务。大医院医生是等病人上门，小区卫生服务是主动性服务，上门服务，提供家庭病床服务。

3、为小区全体居民提供服务，大医院仅仅是为病人或者主要为病人提供服务。小区卫生服务对象除病人外，亚健康人群和健康人群也是服务对象，进行健康教育，使亚健康人群不要变成病人，健康人群不要变成亚健康人群。

4、提供综合性服务。大医院主要是医疗，小区卫生服务是六位一体以防为主服务。72新医改与社区卫生服务发展展望第72页5、提供连续性服务。大医院大部分都不回访追踪，但小区卫生服务要全程提供服务。从出生到临终，全程提供服务。人生每个阶段有每个阶段健康问题，小区都要提供服务。

6、提供可及性性服务：步行15分钟就能抵达，尤其适合老年人；价格是小区居民负担得起。它提供基本医疗服务，基本药品，适宜技术，价格比大医院要低。

小区卫生职能是治小病、治慢病和治未病

1.是治小病、多发病、常见病。小病在小区，大病在医院，康复又回到小区。

2.治慢病，慢性疾病。

3.治未病，预防疾病。公共卫生职能就是预防疾病。73新医改与社区卫生服务发展展望第73页小区卫生服务机构提供基本医疗服务1、提供普通常见病、多发病诊疗、护理和诊疗明确慢性病治疗；2、提供小区现场救护；3、提供体检服务；4、提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等上门服务；5、提供转诊服务；6、提供疾病恢复期康复医疗服务；7、提供中医药（民族医药）服务8、提供政府卫生行政部门同意其它适宜医疗服务。74新医改与社区卫生服务发展展望第74