冠心病合并房颤的抗栓策略

关于冠心病合并房颤的抗栓策略第1页，课件共23页，创作于2023年2月冠心病合并房颤患者的流行病学PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%Rathore

SS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%房颤与冠心病密切相关第2页，课件共23页，创作于2023年2月冠心病VS房颤冠心病是房颤的常见病因之一ACS合并房颤增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加短期、长期死亡率约20%、34%，新发房颤预后更差ACS合并房颤提示预后不良房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示预后不良123第3页，课件共23页，创作于2023年2月冠心病抗血小板治疗降低心血管事件心房颤动抗凝治疗减少血栓栓塞事件疗效风险第4页，课件共23页，创作于2023年2月抗栓需求VS出血风险血浆因素为主(如凝血因子)细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出血事件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACS第5页，课件共23页，创作于2023年2月抗栓原则平衡出血和血栓风险个体化用药出血血栓第6页，课件共23页，创作于2023年2月风险评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估

CHA2DS2-VASc评分出血风险评估

HAS-BLED评分第7页，课件共23页，创作于2023年2月CHA2DS2-VASc评分

RiskfactorsScoresCongestiveheartfailure/LVdysfunction

1Hypertension

1Age>75

2Diabetesmellitus

1Stroke/TIA/thrombo-embolism

2Vasculardiseasea

1Age65–74

1Sexcategory(i.e.femalesex)

1Maximumscore

9第8页，课件共23页，创作于2023年2月根据评分选择抗凝策略

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror≥2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors≥2(male)≥3(female)OAC(I,A)One‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor

1(male)2(female)OAC(IIa,B)Noriskfactors

0NoOACNoAPD

2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Europace.2016Aug27.第9页，课件共23页，创作于2023年2月HAS-BLED评分

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分为出血低风险患者，≥3分时提示患者出血风险高。

第10页，课件共23页，创作于2023年2月冠心病合并房颤抗栓方案选择稳定型冠心病合并房颤ACS合并房颤PCI围术期合并房颤第11页，课件共23页，创作于2023年2月稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择方案栓塞风险高危VKA单药治疗，不建议加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg药物保守治疗者：SCAD:ACS病程≥1年，择期BMS≥1个月/DES≥6个月第12页，课件共23页，创作于2023年2月行PCI者：栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1个月后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1个月（无论BMSorDES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依支架术常规抗凝方案稳定型冠心病合并房颤抗栓方案选择中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志第13页，课件共23页，创作于2023年2月单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者AF合并稳定型CAD患者，NOAC可作为VKA的替代药物，安全有效选择NOAC时无特殊推荐如需起始达比加群治疗，低剂量(110mgbid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择稳定型冠心病合并房颤NOAC推荐HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第14页，课件共23页，创作于2023年2月ACS合并房颤抗栓方案选择栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

6个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA单药终生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1个月（无论支架类型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持续时间根据临床具体情况而定）（IIa,C）栓塞中低危无需OAC治疗，依ACS常规抗血小板方案中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016），中华心血管病杂志第15页，课件共23页，创作于2023年2月1不停华法林，术前常规负荷阿司匹林氯吡格雷2首选桡动脉途径，术中普通肝素减量（APTT250-300S）3冠脉血栓负荷重—首选血栓抽吸，其次GPIs；出血高危—比伐卢定服用华法林的STEMI拟行PCI者：第16页，课件共23页，创作于2023年2月服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理立即起始DAPT(除高出血风险患者)STEMI患者：强烈建议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOAC药效消退重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药物（择期PCI停用≥24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物PCI建议：挠动脉路径，单纯球囊扩张，金属裸支架，比伐卢定，避免GPIIb/IIIa受体拮抗剂HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.避免NOAC与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用第17页，课件共23页，创作于2023年2月服用NOAC的AF患者并发ACS如何处理PCI后和停用肠外抗凝药物后，重新启用同一种NOACs，与双联或单一抗血小板药物合用。BMS：三联1个月DES：三联6个月随后双联（NOACs+阿司匹林/氯吡格雷）至1年

后改为单用NOACs对于具有高危冠脉事件且低危出血风险的患者，则需要延长双联抗栓时间HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第18页，课件共23页，创作于2023年2月《达比加群酯中国临床应用建议》综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的风险：房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属裸支架。药物洗脱支架仅在某些特定的临床和或解剖情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯110mg三联抗栓时需联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期第19页，课件共23页，创作于2023年2月金属裸支架：三联4周药物洗脱支架：三联3—6个月此后可停用一种抗血小板药物，直至满1年1年后可单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药《达比加群酯中国临床应用建议》中华心血管病杂志2014年3月第42卷第3期第20页，课件共23页，创作于2023年2月PCI围术期合并房颤抗栓方案血栓栓塞风险低危者

依照常规的PCI围手术期抗栓方案长期口服抗凝药物的房颤患者

血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥接治疗”持续抗凝方案