医学生实习学习病案

190010付生根，男，61，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市肖公庙30号，3300082011年5月4日10时，2011年主诉：头昏不适7年，再发伴肢体麻木颤抖1日现病史：患者于2003年左右因头昏，左侧颜面麻木就诊，经头颅CT、MRI检查发现脑梗，同时出现“高血压”，经过治疗，颜面麻木及头昏症状明显改善，血压降至正常范围，之后一直坚持降压，调脂治疗，病情平稳。去年初开始，患者感头昏不适，左上肢麻木，继而出现颤抖情况，未引起重视，首在外服用中药调诊数日，效果不佳，故于今日来我院住院做进一步检查，刻下症：头昏不适，昏蒙为主，无视物旋转，左上肢麻木，颤抖，可以持物，神倦乏力，夜间肌肉挛急时作，食欲可，眠安，二便自调，自觉不发热既往史：发现“高血脂病”7年余，间断服用“阿久他”“血脂康”等药物近2年，未系统检查，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，吸烟史30年，每日10—15支婚育史：适龄结婚，育有2子，家人均体健过敏：否认药物食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦声音气息：少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润舌象脉象：舌暗淡，苔腻，脉细弦头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏胸腹：胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢活动自如，浮肿，爪甲欠红润前后二阴：前后二阴未检，大小便均正常体检T36.3°CP68次/分R神志清楚，呼吸平稳，体型偏瘦，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。胸廓未见三凹征，肋间隙正常，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，剑突下心音无增强。腹部平软，无压痛，无叩击痛，四肢活动灵活，左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性。实验室检查：尿Rt示尿潜血2+，生化全套：TGL3.15,GGT68,ALP161,血Cl94.9，查GM-2：10.2胸透：胸片示两肺纹理粗乱；查颈椎片示颈椎退变；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚并右侧分叉处后壁斑块形成，心脏彩超示左室轻度肥厚，左室舒张功能降低，主动脉根部、升主动脉轻度增宽，主动脉弹性降低，B超示脂肪肝其他：心电图示窦性心律，不正常ST段四诊摘要：患者，男，61岁，面色萎暗少华，神情疲倦，形体偏瘦，少气懒言，呼吸均匀，未闻及特殊病气。毛发量少，色黑，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，活动自如，时感疼痛，腹部平软，四肢活动自如，爪甲欠红润，舌暗淡，苔腻，脉细弦辩证分析：患者，老年男性，形体偏瘦，素体脾虚湿重，脾主运化失司，气血生化之源，气血难以濡养颜面，皮肤爪甲，故出现面色萎暗少华，神情怠倦，皮肤干燥欠润。脾气虚致少气懒颜，舌质暗淡，苔腻，脉细弦，乃脾虚湿重之症西医诊断：1患者，男，有高血压，脑梗病史2头昏不适，左侧肢体麻木，颤抖不已，夜间肌肉挛急3查体：左手指鼻试验阳性，肌力I级，肌张力增强，双侧巴氏征阴性中医诊断：1眩晕（脾虚气弱，清窍失养）2中风（中经络）3虚损西医诊断：1高血压病I级2脑供血不足3脑梗塞4高脂血症治则治法：健脾益气，化痰通窍，宁心安神方药：补中益气汤加减生黄芪20白术10淮山20升麻10当归10桑寄生15地龙15红花10炒白芍15防风15淮牛膝15菟丝子15党参15酸枣仁15X5水煎服，日一剂辩证调护：1注意气候变化，避免感冒2调节情志不要过于劳累3注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品，可适当食用山药黄精等补益之品188642，徐凤萍，女，57，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市北京东路227号，330005，2011年4月12日9时，2011年主诉：头昏反复10年，再发伴右肋胀痛5天现病史：患者缘于2000年底感头昏不适，测血压偏高，未正规服药，其后常因劳累诱发，最高时血压180/100mmhg，服药后血压可降至正常，头昏可以缓解。本次因春节外出奔波劳累。上周三从外地返回南昌后感头昏不适，且伴腹胀疼痛，在外行腹部CT检查示胆囊炎，经抗炎，治疗3天，肋痛稍减，但仍感头昏不适，为进一步检查，故来我院住院。入院症见：头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘，自觉不发热，食欲欠佳，小便平既往史：2004年因“子宫肌瘤”行子宫全切术及右侧输卵管切除术，术后自觉良好；发现“胆囊结石”4年余，平日极少发作，既往体检发现“心电图ST-T改变”否认糖尿病史，否认输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好婚育史：154-5/28-3050岁，适龄结婚，孕4产1，人流3，无绝育手术史，家人均体健过敏：否认食物药物过敏史家族史：父母亲均患高血压病神色形态：神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖声音气息：言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发黑，头发量多，皮肤欠红润舌象脉象：舌质红，苔腻微黄，脉弦滑头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，时感强硬胸腹：胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检，大便偏结体检T36.3P70次/分R18次/分Bp130/80mmHg神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，表情痛苦，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75mmol/L;载脂蛋白1.05g/L;查尿微量白蛋白示58.07mg/L胸透：腹部CT示：胆囊炎，查胸片示两肺纹理粗乱；腹部B超示胆囊炎，胆囊结石，；查心脏彩超示：左室舒张功能降低，主动脉弹性降低；查颈A彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚其他：心电图示顺时钟转位。不正常ST段四诊摘要：患者，女，57岁，，神志清楚，面色晦滞少华，形体偏胖，毛发黑，头发量多，皮肤欠红润，头颅大小正常无畸形，五官端正，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，胸廓对称，腹部平软，右肋部压痛，四肢活动可，爪甲欠红润，舌质红，苔腻微黄，脉弦滑辩证分析：患者，老年女性，形体偏胖，痰湿内蕴，痰湿易困阻脾阳，脾主运化，运化失司，气血不能上荣于头面，故出现面色晦滞少华，痰湿内阻，清阳不升，故出现头昏，爪甲皮肤不能为气血所濡养，故出现皮肤欠红润，爪甲欠红润，患者平素心情不畅，表情痛苦，肝主疏泄失司，肝经循行于肋部，故出现右胁压痛，但未扪及包块，痰湿内蕴，在舌脉上的表现为舌质红，苔腻微黄，脉弦滑西医诊断：1患者，女，57岁，有高血压病，胆囊结石数年2症见：头昏不适，阵发性晕动抽掣，伴耳鸣，恶心欲呕，右侧胸肋胀痛，按之痛甚，咽干，口苦，腹胀便秘3查体：Bp130/80mmHg，神情，两肺未闻及干湿性啰音，胆囊区压痛，肝脾肋下未触及中医诊断：1眩晕（肝阳上亢；痰热内结）2胁痛西医诊断：1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3胆囊结石并胆囊炎治则治法：平肝熄风，涤痰清热，通腑理气方药：天麻钩藤饮加减钩藤20天麻15珍珠母20（先煎）枳实15竹茹10黄芩10赤白芍各15青皮15瓜蒌仁20陈皮6玄胡索15生甘草6X5剂水煎服，日一剂辩证调护：1病室保持安静，避免噪音，室内光线宜柔和2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转弯腰动作4节肥腻酒食，忌辛辣，畅情志189581万玉娇，女，74，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市肉类加工厂宿舍，330021，2011年4月26日10时，主诉：胸闷不适反复15年，加重伴四肢肿胀2月现病史：患者缘于1996年开始胸闷不适，活动后加重，首做心电图，发现“心肌缺血”“心律失常”等，间断服用“丹参片”等，多次因胸闷痛急诊就医。今年春节后，患者胸闷不适感明显加重，颜面浮肿肿胀明显，自服“利尿药”数周，不久消退，为做进一步检查住院治疗，入院症见：胸闷不适，夜间经常感憋闷不适，心烦，皮肤干燥瘙痒，夜寐差，二便自调，食欲欠佳，自觉不发热。既往史：1959年因乳腺脓肿行切开引流术；1966年行绝育手术，发现高血压前0年，最高180/100mmhg，目前正服用“圣通平”，“倍他禾克”近半年未测；97年因脑梗入院，后言语不畅，反应迟缓，认知功能障碍，生活不能自理，09年发现“糖尿病”“胆囊结石”，否认输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好婚育史：153-5/28-3051岁，适龄结婚，生育2子2女，66年行绝育手术，家人均体健过敏：否认食物药物过敏史家族史：否认家族遗传病史神色形态：神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，面色晦滞少华，形体中等声音气息：沉默不语，言语欠流畅，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发偏少，头发白，皮肤干燥瘙痒舌象脉象：舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颜面虚浮，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利胸腹：胸廓对称，腹软，未扪及肿块，但腹部偏大腰北：腰背两侧对称，四肢活动欠畅，双下肢重度凹陷性水肿，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检，大便均可体检T36.5P86次/分R20次/分Bp140/80mmHg神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，沉默不语，面色晦滞少华，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，两肺肋间隙增宽，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音减弱，以两肺低为主，心律齐，未闻及早搏，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未及，腹水征阳性，肠鸣音4次每分，双下肢重度凹陷性压迫，肢末欠湿，四肢肌力V级，肌腱反射减退，双侧巴氏征阳性。实验室检查：血Rt示Hb84g/L；N%79.5%；尿Rt示尿蛋白3（+）；胸透：胸部正位片示1边缘后室壁增厚2胸膜增厚；B超示脂肪肝；心脏彩超示1双下肢动脉多发斑块形成并双下肢颈后动脉局部狭窄2双下肢股股浅，股深大隐静脉瓣功能不全；头颅CT示大脑皮层下动脉硬化性脑病其他：心电图示不正常ST段四诊摘要：患者，女，74岁，神志清楚，表情呆钝，颜面虚浮，面色晦滞少华，沉默不语，言语欠流畅，未闻及特殊病气，毛发偏少，头发白，皮肤干燥瘙痒，头颅大小正常无畸形，五官端正，腹软，未扪及肿块，但腹部偏大，四肢活动欠畅，双下肢重度凹陷性水肿，爪甲欠红润，舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦辩证分析：患者，74岁，女，年岁已高，肾精亏虚，患者形体偏胖，痰湿内蕴，蕴阻于胸膈，故出现胸闷不适，肾精亏虚，精血相生，血液不能濡养颜面皮肤爪甲，故出现表情呆钝，皮肤干燥瘙痒，爪甲欠红润。肾主水，肾虚则难以蒸腾气化水液，水液泛溢于颜面四肢，故出现颜面虚浮，双下肢高度肿胀绷急，按之凹陷不起，舌质暗红，舌体胖大，苔白腻，脉细弦，乃痰瘀阻络之证西医诊断：1患者，女，74岁，因胸闷不适15年加重伴四肢肿胀2月入院2既往有高血压病史20余年，最高达180/100mmHg，97年脑梗死病史，09年糖尿病3症见：表情呆钝，颜面虚浮，沉默不语，言语欠流畅。双下肢重度凹陷性水肿中医诊断：1胸痹（痰瘀阻络）2水肿3呆病4眩晕5消渴西医诊断：1高血压病3级2皮层下动脉硬化性脑病3冠状动脉粥样硬化性心脏病4II型糖尿病治则治法：化痰逐瘀方药：瓜蒌薤白半夏汤加减全瓜蒌15薤白10法半夏12桃仁12红花12赤芍12川芎12当归12桔梗8升麻6茯苓12桂枝10白术12砂仁10（后下）石菖蒲15远志12X5剂水煎服，日一剂辩证调护：1嘱患者注意休息，忌饱餐2行走，爬楼动作宜慢3避风寒，畅情志，4饮食宜清淡，忌肥甘厚味炙博之品187664罗金花,女，67，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市青云谱区洪都六区48栋102号，330024，2011年3月27日8时，主诉：头晕反复发作一年余，加重4天现病史：患者缘于1年前无明显诱因下经常出现头晕，以昏沉感为主，不伴视物旋转，转项时可加重，严重时走路不稳，患者曾于南昌市第三医院，南大二附院就诊，经治疗后可改善（具体用药不详），但仍时有加重，4天前患者再次出现头晕加重，以昏沉感为主，为做进一步检查住院治疗，入院症见：头晕，宜昏沉为主，不敢转项，走路欠稳，无视物变化，无耳鸣及听力变化，纳睡可，二便平，平时畏寒既往史：有高血压病史2年，最高达180/110mmHg，现可服安内真，血压控制在140/80mmHg左右，有颈椎病史1年，否认冠心病，糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认手术外伤输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好婚育史：153-5/25-2851岁，21岁结婚，生育2子1女，家人均体健过敏：否认食物药物过敏史家族史：否认家族遗传病史神色形态：神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚声音气息：语声低微，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发色黑，分布均匀，皮肤干燥舌象脉象：舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑头颅：头颅大小正常无畸形，面部肌肉削瘦，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，转动则疼痛胸腹：胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢正常，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检，大便均可体检T36.5P72次/分R20次/分Bp140/85mmHg神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，两肺肋间隙正常，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音清，心律齐，未闻及早搏，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，墨菲征阴性，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，构音清，智力正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向活动灵活，无眼震，面纹对称，听力正常，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌腱正常，霍夫曼征阴性，巴氏征阴性，Romkergs征阳性实验室检查：血Rt示NE%73.3%；生化示LDL4.65mmol/L;查血脂示CHOL6.3mmol/L，TGL3.73mmol/L胸透：胸片示两肺纹理粗乱；查颈部X线示颈椎退行性改变；查颈椎彩色多普勒示双侧颈动脉内膜增粗其他：TCD示基底动脉血流速度明显增高四诊摘要：患者，女，67岁，神志清楚，面色少华，形体偏瘦，步态蹒跚，语声低微，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气，毛发色黑，分布均匀，皮肤干燥。头颅大小正常无畸形，面部肌肉削瘦，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项活动欠利，转动则疼痛，胸廓对称，腹部对称，腹部平坦腰背四肢正常，爪甲欠红润，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑辩证分析：患者，74岁，女，年岁已高，平素偏嗜肉食，痰湿内蕴，痰湿阻络，致步态蹒跚，痰湿上蒙清窍，致头晕，痰湿阻滞，新血不生，难以濡养面部，及皮肤爪甲，故出现面色少华，皮肤干燥，爪甲欠红润。痰湿内蕴，郁而化热，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑也为痰湿内蕴现象西医诊断：1患者，女，67岁，表现为头晕反复发作一年余，加重四天，转项可加重头晕2既往有高血压病史2余年，最高达180/110mmHg；颈椎病史1年3症见：头晕，宜昏沉为主，不敢转项，走路欠稳，平时畏寒中医诊断：眩晕（痰湿内蕴）西医诊断：1高血压病2后循环缺血3颈椎病治则治法：清热化痰，健脾利湿方药：温胆汤加减法半夏10白术10陈皮10牛膝10当归10川芎10竹茹10瓜蒌10泽泻10黄芩10炙甘草5X7剂水煎服，日一剂辩证调护：1病室保持清静，舒适，避免噪声，室内光线宜柔和2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，不做旋转弯腰动作4调畅情志，饮食宜清淡，忌肥甘厚味炙博之品187120曾文华，男，73，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市八一大道，330001，2011年3月17日16时，2011年3主诉：突发头痛头晕2天，加重伴反复呕吐1天现病史：患者缘于昨晚故于今无明显诱因下出现头痛，头晕，走路不稳，当时患者及家属未予以重视，今晨患者出现头晕，较前加重，不能站立，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物呈咖啡色，家属发现后级呼120送至我院，刻下症：神志清楚，不能行走，头晕，头痛，以昏沉感为主，伴剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，呈咖啡色，无耳鸣，无大便失禁，饮水有呛咳，小便量偏多，饮食量少既往史：有高血压病史5年余，最高达200/100mmHg，口服“安内真”控制在150/90mmHg左右，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，有吸烟饮食史婚育史：适龄结婚，育有1儿1女，家人均体健过敏：否认药物食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色少华，形体偏胖，倦卧声音气息：构音欠清，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发稀少，色白，皮肤干燥欠润舌象脉象：舌暗暗红，苔白腻，脉弦滑头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项直立，两侧对称，转侧俯仰自如，头晕头痛，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏胸腹：胸廓对称饱满，腹部平软，无压痛，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢正常，爪甲欠红润前后二阴：前后二阴未检，小便量多，无咳痰，无鼻涕，呕吐物呈咖啡色体检T36.7°CP78次/分R神志清楚，精神软，平车推入病房，被动卧位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性。胸廓无畸形，两肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音，心尖搏动点在第5肋间隙左锁骨中线外2cm，心浊音界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无叩击痛，墨菲氏征阴性双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：神志清，构音欠清，智能正常，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动灵活，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，肌腱反射减弱，左巴氏征阳性，指鼻试验准确，动作较缓，跟膝胫试验阴性。实验室检查：血Rt示NE%88.6%，生化全套：CR133.2mmol/L,UR445mmol/L；GM9.6mmol/L；血K示3.3mmol/L；血CL93.9mmol/L胸透：查头颅MRI示脑干，右侧脑室前角内侧旁、枕叶及左侧脑室体旁陈旧性病灶；MRA示左侧大脑中动脉分支稍变细；头颅CT示脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩其他：心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞四诊摘要：患者，男，73岁，神志清楚，面色少华，形体偏胖，倦卧，构音欠清，呼吸均匀，毛发稀少，色白，皮肤干燥欠润，头颅大小正常无畸形，五官端正，头痛，颈项活动自如，腹部平软，四肢活动欠利，爪甲欠红润，小便量多，呕吐物呈咖啡色，舌暗暗红，苔白腻，脉弦滑辩证分析：患者，老年男性，形体偏胖，素为痰湿之体，痰湿阻滞日久，形成痰瘀阻络之症，痰湿内阻阻滞气机导致气血不通，不通则痛，出现头痛，淤血不祛，新血不生，气血难以濡养头面爪甲、皮肤，出现头晕，面色少华，爪甲欠红润。皮肤干燥。发为血之余，精血相生，患者年老，精血不足，故毛发稀疏。痰湿内盛，故小便量偏多，痰瘀内阻于胃肠，出现呕吐，呕吐物呈咖啡色，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑乃痰瘀内阻之象西医诊断：1患者，男，表现为突发头痛头晕2天，加重伴反复呕吐1天，呕吐物呈咖啡色，饮水呛咳2有高血压病史3查体：Bp160/100mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及少量干性啰音，四肢肌力肌张力正常，左巴氏征阳性中医诊断：中风—中经络（痰瘀阻络）西医诊断：1高血压病2肺部感染3脑梗塞治则治法：逐瘀化痰通络方药：涤痰汤加减陈皮10法半夏10茯苓10炙甘草5党参10石菖蒲5胆南星10竹茹10X7水煎服，日一剂辩证调护：1避风寒，畅情志2注意饮食，宜清淡忌食辛辣之品3近期嘱患者多卧床休息，适当可进行适当功能锻炼187219黄苓珑,女，25岁，已婚，职业无，江西德兴，汉族，中国，家庭地址：江西省德兴市花桥镇杨花区，330105，2011年3月19日12时，主诉：突发左下肢麻木无力17天现病史：患者缘于17天前行剖腹产手术，术后患者出现左下肢麻木无力，感觉缺失，行走拖步。于当地医院予以营养神经药物治疗后效果不明显，后至南大一附院就诊，考虑为脊椎损伤，为力求进一步治疗故于今日入我科，患者现症：左下肢麻木无力，行走左下肢拖步，大便解出无力，质偏干，3—4日一解，小便正常，纳可，睡眠正常既往史：既往体健，否认肝炎结核伤寒等传染病史，否认高血压糖尿病史，17日前行剖腹产手术，无外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，生活居住环境可，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好婚育史：164-5/28-30岁，生育1子1女，家人均体健过敏：否认食物药物过敏史家族史：否认家族遗传病史神色形态：神志清楚，面色红润，形体偏胖，步履艰难声音气息：语声清晰，呼吸均匀，气息调和，无咳嗽，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发色黑，偏多，皮肤红润舌象脉象：舌淡红，苔白腻，脉滑涩头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项直立，活动自如胸腹：胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块腰北：腰腿疼痛，左下肢麻木，无力行走困难，爪甲红润前后二阴：二阴未检，大便偏干，小便正常体检T36.5P72次/分R20次/分Bp130/70mmHg神志清楚，面色红润，形体偏胖，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，两肺肋间隙正常，未闻及干湿性啰音，呼吸音清，心律齐，未闻及早搏，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，左小腿外侧有一约2x3cm烫伤创面，色淡红，无分泌物。神经系统检查：神志清，语利，颅神经阴性，四肢肌张力正常，左下肢肌力4级，左下肢肌腱反射消失，痛触觉减弱，深感觉正常，共济试验正常实验室检查：查血生化示胆固醇5.93mmol/L胸透：颈椎X片示腰椎间盘突出其他：肌电图示神经源性损害四诊摘要：患者，女，25岁，神志清楚，面色红润，形体偏胖，步履艰难，语声清晰，呼吸均匀，气息调和，无咳嗽，未闻及特殊病气，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项直立，活动自如，胸廓对称，腹部对称平坦，腰腿疼痛，左下肢麻木，无力行走困难，爪甲红润，大便偏干，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉滑涩辩证分析：患者，年轻女性，素体偏胖，痰湿体质，复因行剖腹产手术，导致淤血内阻，形成痰瘀交阻之症。淤血内阻，血行不畅，不痛则痛，故出现腰腿疼痛，淤血不祛，新血不生，难以濡养肢体，故出现左下肢麻木，无力，行走困难，痰瘀交阻于大肠，大肠传导失司，故出现大便偏干，舌质淡红，苔白腻，脉滑涩为痰瘀阻络之象西医诊断：1患者，女，25岁，突发左下肢麻木无力17天，感觉缺失，行走拖步2行X片示腰椎间盘突出3肌电图示神经源性损害中医诊断：痿症（痰瘀阻络）西医诊断：脊髓损伤治则治法：健脾化痛，通络止痛方药：二陈汤加减法半夏10陈皮10茯苓10甘草5白芷10田七3（冲）白术10党参10玄胡10X7剂水煎服，日一剂辩证调护：1调畅情志，饮食宜清淡，忌肥甘厚味炙博之品2避风寒3可进行适当的功能锻炼，必要时配合针灸按摩治疗190420乔伟，男，81，已婚，职业离休，山东威海，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市上海路276号5栋3单元，330001，2011年5月10日11时，主诉：反复头晕27个月现病史：患者自诉27个月前出现无明显诱因下出现头晕，偶伴视物旋转及不清，站立不稳，恶心呕吐，数小时后可缓解，遂后复发，逐渐加重，左侧肢体乏力，以下肢为主，有时伴麻木，行走不稳，血压偏高，最高达180/90mmHg，曾多次在我院住院诊断为1高血压病3级2冠状动脉粥样硬化性心脏病3脑梗塞4外周动脉粥样硬化等，予以硝苯地平控释片、厄贝沙坦、辛伐他丁等治疗，病情好转后出院，此次因头晕发作且持续短暂，且伴双下肢沉重，遂今日有门诊拟“眩晕，高血压病3级”收入我院住院，入院症见：神清，头晕，无头痛，无恶心呕吐，无胸闷心痛，口稍干，肢体沉重，行走困难，有时伴疼痛胃脘部胀闷不舒，夜寐欠佳，双下肢及足跟部中度水肿，肥胖，大便稍干结，膀胱造瘘管通畅既往史：有冠心病、高血压肾病，慢性肾功能不全，外周血管动脉粥样硬化，双下肢静脉瓣功能不全，膀胱造瘘管术后，帕金森病，脑萎缩，陈旧性脑梗塞，骨性关节炎，颈椎腰椎，退行性变，混合痔，肾囊肿，肾结石，肺结核病史已治愈，否认肝炎病史，预防接种史不详个人史：出生于山东，生活于南昌，吸烟66年，一日一包已戒，喜食辛辣厚味性情暴躁无疫水疫区接触史婚育史：适龄结婚，育有2女，大女儿有高血压病过敏：否认药物食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色少华，行动迟缓，形体肥胖声音气息：语利，呼吸均匀，听力正常有所下降毛发皮肤：毛发稀少发白，皮肤微干燥舌象脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦沉头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，两侧对称转侧俯仰自如胸腹：胸廓无畸形，两侧对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块腰北：双肾区无叩击痛，双下肢足背中度水肿，四肢肌张力欠佳，双下肢肌张力II级，爪甲欠红润前后二阴：前后二阴未检体检T36.4°CP88次/分R神志清楚，体型肥胖，营养一般，形体肥胖，推入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，头颅五官无畸形。胸廓对称，无增强及减弱，叩诊音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，下腹部正中，可见膀胱造瘘术，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，生理反射存在，病理反射未引出实验室检查：血Rt示HGB96g/L，WBC14.58,中性比11.68生化全套：血cL94。5mmol/L血Na示127.2mmol/L胸透：胸片无异常，查胸部CT无异常其他：心电图示窦性心律过速四诊摘要：患者，男，48岁，神志清楚，面色少华，行动迟缓，形体肥胖，语利，呼吸均匀，听力正常有所下降，毛发稀少发白，皮肤微干燥，头颅大小正常无畸形，五官端正，颈项软，两侧对称转侧俯仰自如，胸廓无畸形，两侧对称，腹部平软，双肾区无叩击痛，双下肢足背中度水肿，四肢肌张力欠佳，双下肢肌张力II级，爪甲欠红润，舌暗红，苔薄白，脉弦沉辩证分析：患者，男性，老年男性，以头晕主诉入院，符合中医“眩晕——肝肾亏虚，痰瘀内阻”诊断，其依据为老年男性，吸烟，肥胖，平素喜食厚味之品，头晕，双下肢沉重，足背水肿，胃脘部痞闷，腰痛，舌暗红，苔淡白，脉弦沉，病位在脑与肝脾肾等，属本虚标实之征西医诊断：1患者，中年男性，反复头晕27个月入院2病史：吸烟，冠心病，外周动脉粥样硬化，左室肥厚，高血压肾病2查体：Bp180/90mmHg头晕，双下肢足背中度水肿，四肢肌张力欠佳，双下肢肌张力II级中医诊断：1眩晕（肝肾亏虚，痰瘀内阻）2胸痹3痹症4癃闭西医诊断：1高血压病3级2冠心病3外周动脉粥样硬化4双下肢静脉瓣功能不全5高血压肾病6膀胱造瘘术后7前列腺增生8骨性关节炎9帕金森10颈椎腰椎退变11脑萎缩12肾囊肿结石治则治法：温阳利水通络方药：苍术15黄柏15苡仁20益母草25白茅根25车钱草20泽泻20蒲公英20茯苓20黄芪10通草15川牛膝10川杜仲25白寇仁15女贞子20蛇舌草25泽兰20红景天6白术10桂枝10炙甘草X7水煎服，日一剂辩证调护：低脂低盐饮食，饮食清淡2防止并发症，做到勤翻身，保持衣物床单干燥，防褥疮3加强自主运动，进行肢体按摩4慎起居，调情志186755聂家华，男，48，已婚，职业工人，江西瑞昌，汉族，中国，家庭地址：江西省瑞昌市横立山乡光辉村4组，330021，2011年3月11日22时，主诉：突发行走不稳，向左倾斜8小时现病史：患者缘于今日下午2时突然出现行走不稳，向左斜八小时，无法控制，稍感头部昏沉，略有恶心感，无呕吐，无肢体麻木，无明显异常，患者现症：行走不稳，向左倾斜，稍感头晕恶心，无呕吐，无肢体活动无力及麻木感，饮水呛咳，舌咽正常，言语清晰，流畅。平时纳寐可，较畏寒既往史：既往体健，否认肝炎结核伤寒等传染病史，否认高血压糖尿病史，，无手术外伤及输血史，预防接种史不详个人史：出生生长于瑞昌，久居湿地，无疫水疫区接触史，有吸烟饮酒史婚育史：适龄结婚，育有1子，家人均体健过敏：否认药物食物过敏史家族史：否认家族性遗传病史神色形态：神志清楚，面色欠润，步履艰难，形体偏瘦声音气息：语言清楚，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发稀少，部分头发发白，皮肤微干燥舌象脉象：舌淡苔薄白，脉细缓头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，面部肌肉略消瘦，眼窝略有凹陷，两目无神，耳廓色津略红润，但偏瘦小，鼻端微黄，明润，口唇色泽偏淡红，颈项直立，两侧对称转侧俯仰自如胸腹：胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块腰北：腰背疼痛，活动受限，转侧不利，四肢肌肉消瘦，行走不稳，向左倾斜时，有手足蠕动麻木，爪甲欠红润前后二阴：前后二阴未检体检T36.7°CP78次/分R神志清楚，发育正常，营养一般，形体偏瘦，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，头颅五官无畸形。胸廓呈扁圆柱形，各瓣膜未闻及病理性杂音。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。神经系统检查：神清，语利，颅神经阴性，四肢肌张力正常，肌腱反射正常，指鼻试验阴性，深浅感觉正常，跟膝胫试验阴性，ROMHERG征阳性，一字步不稳，病理征未引出。实验室检查：血Rt示HGB171g/L，生化全套：CR133.2mmol/L,UR445mmol/L；GM9.6mmol/L；血Na示149.2mmol/L胸透：胸片示心肺胸未见明显异常，头颅MRI示左侧椎动脉节段性狭窄，腰椎MRI示L2椎体轻度压缩，椎间盘右后突出；颈部彩超示双侧颈动脉内膜增粗，局部增厚，双侧颈动脉弹性降低其他：心电图示窦性心律，正常心电图四诊摘要：患者，男，48岁，神志清楚，面色欠润，步履艰难，形体偏瘦，语言清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发稀少，部分头发发白，皮肤微干燥，头颅大小正常无畸形，五官端正，面部肌肉略消瘦，眼窝略有凹陷，两目无神，颈项直立，两侧对称转侧俯仰自如。胸廓呈扁圆柱形，腰背疼痛，活动受限，转侧不利，四肢肌肉消瘦，行走不稳，向左倾斜时，有手足蠕动麻木，爪甲欠红润。舌淡苔薄白，脉细缓辩证分析：患者，男性，形体偏瘦，先天禀赋不足，工作劳累，亦耗伤气血，致气虚不能鼓动血脉进行，血行乏力，脉络不畅而成。气虚血瘀之征，血行不畅。经脉失养，故出现行走不稳，向左倾斜，腰为肾之俯，患者先天禀赋不足，精血不足，难以濡养腰部，故出现腰部疼痛，活动不利；淤血内停，气虚血不能濡养面部，皮肤，口唇，爪甲，故出现面部欠红润，皮肤干燥，口唇欠红润，爪甲欠红润，舌淡苔薄白，脉细缓为气虚血瘀之象西医诊断：1患者，中年男性，起病急，主要症状为突发性行走不稳，向左倾斜，稍感头晕2查体：四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，平衡检查：指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，romherg征阳性，一字步不稳。中医诊断：中风—中经络（气虚血瘀）西医诊断：脑梗塞治则治法：益气活血通络方药：补阳还五汤加减黄芪30桃仁10红花10当归10川芎10地龙15天麻10茯苓10陈皮10法夏10白术10X7水煎服，日一剂辩证调护：1密切观察病情变化，重点注意神志，瞳神，气息，脉象2防止并发症，做到勤翻身，保持衣物床单干燥，防褥疮3加强自主运动，进行肢体按摩4慎起居，调情志饮食191168魏润香,女，67，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：江西省南昌市昌北蛟桥镇26栋412室，330000，2011年5月22日8时，主诉：头晕反复发作15年，加重伴左侧肢体乏力现病史：患者缘于15年前无明显诱因下经常出现头晕，无头痛，遂即到当地医院就诊检查，测得血压偏高190/120mmHg，其间服用苯磺酸氨氯地平片口服降压，血压未能按时监测，仍自觉头晕目眩，但未能引起患者的足够重视，于2003年开始，患者曾反复中风3次，曾在2008年因再次中风，遂到我院住院治疗，入院诊断脑卒中，高血压病3级，当时予以降低颅内压，改善脑循环，降压等对症治疗后，症状改善遂即出院，出院后仍坚持服用苯磺酸地平。于2011年5月22日3:00自觉头晕，左侧肢体麻木，活动不利，今早9：00由家人陪同再次要求入院治疗，症见：神清，精神疲倦，口角向左歪斜，无流涎，头晕，无明显头痛，无视物不清及旋转，无恶心欲呕，右侧肢体麻木乏力，步态欠稳，双下肢未见水肿，胃纳少，小便稠，夜寐差。既往史：患者平素体质较好，否认有甲亢、肾炎、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎结核病史，否认手术外伤输血史，预防接种史不详，有高血压病史15年，最高达190/120mmHg，预防接种史不详个人史：出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，平素喜食厚味之品，性格急躁，无烟酒嗜好。婚育史：143-5/2848岁，适龄结婚，生育1子1女，爱人有中风病史，子女体健。过敏：否认食物药物过敏史家族史：兄妹均有不同程度血压偏高神色形态：神志清楚，慢性病容，形体肥胖声音气息：言语不利，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气毛发皮肤：毛发色黑，分布均匀，皮肤干燥舌象脉象：舌质暗，边有淤痕，苔黄白浊，微腻，脉弦弦沉细头颅：头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口稍干，口角向左侧歪斜，颈项活动欠利胸腹：胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块腰北：腰背两侧对称，四肢正常无水肿，爪甲欠红润前后二阴：二阴未检，大便均可体检T36.5P88次/分R20次/分Bp140/80mmHg神志清楚，慢性病容，形体肥胖，步态蹒跚，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。胸廓对称，两肺肋间隙正常，叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，呼吸音粗，心律齐，未闻及早搏，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性，移动性浊音阴性，墨菲征阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血Rt示NE%73.6%；生化示胆固醇5.93mmol/L，LDL4.65mmol/L;查血K3.3mmol/L，血CL93.9mmol/L胸透：CT示脑部传导阻滞其他：心电图：窦性心律过速四诊摘要：患者，女，67岁，神志清楚，慢性病容，形体肥胖，言语不利，呼吸均匀，无咳嗽，未闻及特殊病气，皮肤干燥，头颅大小正常无畸形，五官端正，胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块，四肢正常无水肿，爪甲欠红润，舌质暗，边有淤痕，苔黄白浊，微腻，脉弦弦沉细辩证分析：患者，67岁，老年女性，以“头晕”为主诉入院，符合中医“中风—中经络”，气虚血滞，脉络瘀阻的诊断，其依据为患者头晕，半身麻木，活动乏力，语言塞涩，面色淡白无华，舌暗，苔黄白浊，微腻，脉弦弦沉细，其病位在脑，与肝脾肾等脏腑密切相关，属本虚标实之征。西医诊断：1患者，女，67岁，反复头晕反复发作15年，晕2既往有高血压病史15余年，最高达190/120mmHg平素自服苯磺酸氨氯地平片降压3曾反复中风3次4症见：半身麻木，活动欠佳，言语不利，舌强语蹇中医诊断：1中风—中经络（气虚血滞，脉络瘀阻）2眩晕西医诊断：1高血压病3级2脑卒中3外周动脉粥