维生素A、D的临床应用和维生素AD同补的必要性(儿科)

维生素A、D的临床应用

和维生素AD同补的必要性

营养生长发育及内分泌遗传代谢专业河北省儿童糖尿病诊断治疗中心2021/10/101维持视觉维持上皮细胞结构的完整性缺乏时，可引起上皮组织改变如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等促进生长发育，维持正常免疫功能生殖功能缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病调节铁蛋白合成和细胞分化VitA功能2021/10/102儿童健康工作者面临的新问题央视曝光的众多“鱼肝油”属于普通食品范畴一些厂家将“鱼肝油”制成婴幼儿食品按照食品标准生产的“鱼肝油食品”按照药品标准生产的“维生素AD滴剂”二者天壤之别2021/10/103鱼肝油≠维生素AD滴剂央视曝光：提示不要“滥补鱼肝油”家长理解为：不要补充维生素AD滴剂鱼肝油含有维生素A和D鱼肝油:是特殊食品维生素AD滴剂:是药品信息时代，比“三人成虎”更为可怕！2021/10/104强化食品不适合中国中国儿童维生素AD的补充，不能走食品强化道路鱼肝油维生素A与维生素D含量不合适欧洲发生过维生素D强化食品，高血钙科学补充维生素AD显得尤为重要2021/10/105中国居民膳食维生素A参考摄入量注：1μgRE=3.33IUUL不包括来自膳食维生素A原类胡萝卜素的RAE人群维生素A/(μgRAE/d)EARRNI/(μgRAE/d)UL男女男女0岁～—300(AI)6000.5岁～—350(AI)6001岁～2203107004岁～2603609007岁～360500150011岁～480450670630210014岁～590450820630270018岁～5604808007003000孕妇(早)+0+03000孕妇(中)+50+703000孕妇(晚)+50+703000乳母+400+60030002021/10/106WHO/联合国粮农组织、美国医学科学院/加拿大和中国营养学会每日维生素A推荐供给量中国居民RNI（μgRE/d）WHO/FAORNI（μgRE/d）美国/加拿大RDA（μgRAE/d）0-6个月300(AI)375400（AI）7-12个月350(AI)400500（AI）1-3岁3104503004-6岁360450---李廷玉（重庆医科大学附属儿童医院儿童营养研究中心）。维生素A缺乏的诊断、治疗及预防。《中华实用儿科临床杂志》2013年10月第28卷第19期。2021/10/1072021/10/1080-6月：1000-2000IU6月-1岁：1166-2000IU1-3岁：1033-2333IU维生素A安全有效的日推荐摄入量2021/10/109动物性食物：维生素A

肝脏、蛋黄、乳制品和鱼肝油植物性食物：胡萝卜素红、黄、绿色蔬菜；橙色水果蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒水果：芒果、桔子等胡萝卜素到维生素A的转化率12-20：1vitA来源2021/10/1010动物性食物含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大植物性食物胡萝卜素，人体vitA主要来源胡萝卜素转化率比较低，影响总vitA供给状况我国第三次全国营养调查的资料表明人均vitA摄入只占供给标准值60%

人体所需要的vitA有两个来源2021/10/1011经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况

VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题典型VitA缺乏症，少见主要是亚临床VitA缺乏症2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7%亚临床维生素A缺乏率40.6%中国为轻度、中度亚临床维生素A缺乏国家VitA缺乏状况2021/10/1012WHO推荐标准，依据血清VitA水平﹤0.20mg/L，维生素A缺乏0.20～0.29mg/L，维生素A边缘缺乏0.30～0.70mg/L，维生素A正常VitA缺乏参考标准不同年龄儿童血清VitA缺乏情况年龄（岁）正常

边缘缺乏

缺乏合计0.30～0.700.20～0.29﹤0.20例数比例%

例数比例%

例数比例%＜16348.46%

5945.38%

86.15%1301～216661.25%9334.32%124.43%2713～529756.90%20138.51%244.60%5226～827063.23%14934.89%81.87%4279～1419768.88%8429.37%51.75%2860～1499360.70%

58635.82%

573.48%16362021/10/1013结论：低年龄组儿童缺乏情况较严重，需要补充维生素A2021/10/10141岁以内儿童维生素A缺乏情况与喂养方式关系密切纯母乳喂养的儿童维生素A缺乏发生率要明显高于混合喂养和非母乳喂养的儿童1岁以内婴儿属重度亚临床维生素A缺乏人群，需要进行重点干预2021/10/1015VitＡ缺乏的防治经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜!经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！维生素A缺乏的预防1、每天补充1500U/d维生素A2、每6个月一次性口服10万-20万U维生素A3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A维生素A缺乏的治疗首剂2.5万-5万，连服2日维持量4500U/d2021/10/1016从佝偻病认识维生素D佝偻病发病机制

VitＤ不足，使体内钙、磷代谢失常，钙盐不能正常地沉着在骨骼的生长部分，以致骨骼发生病变同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能神经系统发育迟缓、免疫低下、易合并感染2021/10/1017Holick,MF.MolecularAspectsofMedicine.Dec2008.29(6).361-368.VitD作用调控细胞生长防止癌症调控免疫功能抗感染防止自身免疫性疾病钙磷代谢骨健康血压胰岛素合成糖尿病心血管疾病自分泌旁分泌作用内分泌作用2021/10/10182021/10/1019维生素D来源膳食维生素D天然食品维生素D含量母乳20-80IU/L蛋黄25IU/个三文鱼500-1000IU/100g强化食品维生素D含量

阳光维生素D

紫外线使皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D3成年白人暴晒10-12分钟产生10,000IU维生素D32021/10/1020皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生维生素D产量20minutes20minutes120minutes120minutes产生同样数量维生素D，需要时间不同黄皮肤华人需要多少时间？2021/10/1021血清25(OH)D四季变化CannellJJ,ViethR,UmhauJC,etal.EpidemiolInfect.2006冬春夏秋︱︱10.15.1血清25（OH）D<50nmol/L2021/10/1022人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态膳食VitD有限阳光VitD是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然维生素D缺乏

空气污染高楼遮挡户外活动少冬季寒冷2021/10/1023国际VitD营养状况的七级分类法（成人）1、严重VitD缺乏：<12.5nmol/L2、中度VitD缺乏：12.5-25nmol/L3、轻度VitD缺乏：25-50nmol/L4、VitD不足：50-75nmol/L5、VitD适宜：75-250nmol/L6、VitD过量：250-375nmol/L7、VitD中毒：>375nmol/L

我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L我们建议中国：37.5-250nmol/L，以50-125nmol/L为宜2021/10/1024全球佝偻病共识（儿童）

（GlobalRicketsConsensus）

（2016）VitD充足（Sufficiency）：>50nmol/lVitD不足（Insufficiency）：30~50nmol/lVitD缺乏（Deficiency）：<30nmol/lVitD中毒（Toxicity）：>250nmol/l

我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L我们建议中国：37.5-250nmol/L，以50-125nmol/L为宜2021/10/1025河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平－－－－－－－VitD缺乏<75nmol/LVitD缺乏<50nmol/LVitD缺乏<30nmol/L▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼2021/10/1026维生素D补充2021/10/1027美国预防策略2008年美国儿科学会生后即可开始0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d从前为200IU/d1岁及以上儿童至少为600IU/d中国预防策略生后2周开始服用VitD400IU，到2岁夏季户外活动较多时，不必补充VitDVitD推荐量增加2021/10/1028我国《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为：生后2周至2岁，VitD补充量为400IU/d

我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充孕妇处于VitD营养不足状态母体转运到胎儿的VitD量不足新生儿VitD储备不足美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD而不是推迟到生后几周从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期

VitD应用时间提前2021/10/1029年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-12月4008001-400

8004-4008007-40080011-18成人200400800800VitD推荐量2000年中国营养学会2021/10/1030年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0岁-0.5岁-

4004008008001岁-320400

8004岁-32040012007岁-320400180011岁-14岁-18岁-50岁-65岁-80岁-孕妇（早）孕妇（中）孕妇（晚）320320320320320320320320320400400400400600600600600600200020002000200020002000200020002000VitD推荐量2013年5月中国营养学会维生素D可选择的剂量范围400-2000IU/d我国400-800IU的来由2021/10/1031年龄范围平均需要量/d推荐摄入量/d适宜摄入量/d可耐受最高摄入量/d0-6月6-12月4004001000/8001500/8001-34-8400400600/400600/400

2500/8003000/12009-1314400600/4004000/18004000/200019-70400600/4004000/200070岁以上400400600/400800/4004000/20004000/2000VitD推荐量2010年11月美国科学院红色代表中国美国：维生素D可选择的剂量范围600-4000IU/d中国：维生素D可选择的剂量范围400-2000IU/d2021/10/1032VitD缺乏时的治疗和预防年龄

VitD补充量/d维持25(OH)D>75nmol/L后的维持量/d0-12月2000IU，6周400-1000IU1-18岁2000IU，6周600-1000IU2011年6月美国内分泌学会“指南”0｜2岁口服2000-4000IU4周600-1000IU大剂量突击疗法15-30万IU，1次肌注1-3个月后，400IU（从前）大剂量突击疗法：30万IU，2-3次，间隔1个月新版教科书：骨化三醇（罗盖全）0.5ug-2.0ug2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议2021/10/1033VitD制剂VitD制剂：口服和肌注两类口服制剂：4类vitD制剂1、维生素A、D复合制剂2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种）3、维生素D+钙复合制剂

4、活性维生素D制剂骨化三醇（1,25-二羟维生素D）阿法骨化醇（1α-羟基维生素D）2021/10/1034维生素AD滴剂（胶囊型）维生素A与维生素D的适宜比例为3:1每粒胶囊维生素A/D:1500/500IU、2000IU/700IU预防用药治疗用药用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？VitAD制剂2021/10/1035维生素D针剂规格：30万IU、60万IU用法：20万～30万IU口服补充依从性差时，采用肌注VitD注射剂2021/10/1036阿法迪三（阿法骨化醇）1a(OH)D是一种人工合成的活性维生素D3的前体肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用活性维生素D不推荐用于维生素预防用药治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下活性VitD制剂2021/10/1037如何选择维生素D制剂

VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同内分泌，自分泌/旁分泌1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题不能体现维生素D更广泛的生物学作用VitD与1,25-(OH)2D关系相当于面粉和葡萄糖的关系治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂

推荐选择普通vitD，不选活性vitD低钙抽搐时，可选活性VItD2021/10/1038不同维生素D剂型的作用机制罗盖全1,25(OH)2D3

普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶普通维生素D机体健康作用活性维生素D骨健康作用2021/10/1039普通维生素D骨化三醇阿法骨化醇×神经系统发育迟缓免疫低下易合并感染钙磷代谢普通维生素D制剂活性维生素D制剂2021/10/1040如何选择维生素D制剂我国人群也普遍缺乏VitA维生素A的推荐量为1500-4500IU0-1岁维生素AD剂型每粒含A

1500IU、D500IU1岁以上维生素AD剂型每粒含A

2000IU、D700IU维生素AD剂型所含的VitA恰好在VitA推荐量范围在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A推荐选择维生素AD复合制剂2021/10/104125(OH)D1,25(OH)2D钙磷碱性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病维生素D缺乏<20ng/mL上升降低或正常降低上升上升正常佝偻病/骨软化维生素D不足21-29ng/mL上升或正常正常正常上升或正常上升或正常正常骨密度下降维生素D充足>30ng/mL正常正常正常正常正常正常无X-连锁低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常上升或正常佝偻病常染色体显性低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病肿瘤引起骨软化正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见

当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况2021/10/1042VitD毒性VitD是很安全的除非大剂量、长时间应用阳光暴露不会导致VitD中毒我国目前存在的问题:

在VitD尚未补充够量的前提下家长开始担心VitD中毒2021/10/1043过去短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病预防量过大，每日摄入维生素D过多或大剂量维生素D数月内反复肌注现