踝关节损伤诊断

踝关节损伤诊断第一页，共20页。下肢各关节匹配度第二页，共20页。第三页，共20页。关节匹配度与应力下形变第四页，共20页。软骨损伤临床表现持续性慢性踝关节疼痛可以出现反复肿胀、无力、僵硬和弹响踝关节不稳定压痛部位提示距骨骨软骨损伤骨软骨损伤会导致踝关节肿胀时间延长、滑膜炎、活动度减少及负重位疼痛。软骨缺损：很少有滑膜肿胀，活动范围正常，最显著的是滑膜没有触压痛点。第五页，共20页。慢性软骨损伤临床表现活动中或活动后踝关节深部疼痛体检很少有异常发现踝关节活动范围可能正常，没有肿胀或触痛第六页，共20页。软骨损伤部位外侧骨软骨损伤多位于距骨穹隆的前1/3，多为典型的浅而薄的形态。多因足背伸时受到内翻及旋转应力，距骨滑车外侧关节面撞击腓骨关节面的剪切力所致。较常见。内侧损伤多位于后半部，多为深杯样形态。多因足跖屈时，内翻应力使胫骨远端关节面撞击距骨滑车关节面后内侧所致。第七页，共20页。距骨软骨损伤病理软骨剥脱：软骨可以长期从关节液中获得营养而存活，但其表面发生软化、纤维化、磨损和退变。游离软骨易形成游离体，进一步加重软骨损伤。骨软骨骨折：线状骨折和骨折块分离。不稳定的骨折块毛细血管难以进入，骨折快易发生缺血坏死。。不稳定的的骨软骨损伤中，软骨下骨或骨块下松质骨由于长期的异常应力作用发生重建改变，最后形成囊肿。第八页，共20页。距骨软骨损伤分类1952年Berndt和Harty于提出：1型：软骨下骨骨折压缩2型：骨软骨部分骨折3型：骨软骨完全骨折，无移位4型：骨软骨完全骨折，有移位第九页，共20页。骨软骨损伤临床诊治简要活动时或活动后感觉踝关节深部疼痛疼痛是由于行走时关节腔内反复高液压造成的，高液压刺激了缺损软骨下含丰富神经支配的软骨下骨。术前检查需要进行CT扫描。治疗方法：取决于疼痛时间、缺损大小及损伤是原发性还是继发性。切除、清理和骨髓刺激时治疗的首选，疗效优良率达86%。治疗原则：1、无或轻度症状的缺损：保守治疗。2、范围大到15mm且有症状的缺损：清理、钻孔和（或）微骨折术和（或）骨髓刺激。3、范围大于15mm且有症状的缺损：内固定。4、胫骨或距骨囊腔病变：逆行钻孔及骨移植。5、初次治疗失败：骨软骨移植、软骨细胞移植，或跟骨截骨。第十页，共20页。软骨损伤演变机理及结局原发软骨损伤：损伤软骨表面收到反复的应力，引起胶原纤维微结构及软骨下骨的硬化，进而导致局部细胞退变或凋亡。高液压诱导：促使骨吸收的强力刺激因素，其所形成的骨吸收为周围新生钙化区包绕的软骨下囊肿。第十一页，共20页。高液压与囊肿形成第十二页，共20页。神经纤维在骨组织分布第十三页，共20页。软骨下骨囊肿形成第十四页，共20页。软骨损伤疼痛原因关节内压力增高：骨内压力增高：由于关节周围静脉回流阻碍造成，截骨或皮质开窗可显著降低骨内压力。滑膜性疼痛：炎性增厚的滑膜触压痛，表现为：踝关节水平的前内侧和前外侧可被触及。骨性疼痛：第十五页，共20页。距骨软骨损伤诊断多发生于青壮年，男性略多急性损伤常有踝关节内翻扭伤史，伤后肿胀、疼痛、活动受限，易漏诊，高达75%。常早期未能诊断，因活动时关节疼痛、僵硬、肿胀、关节交锁、弹响及不稳定等不适而就诊时常已发展成慢性损伤。距骨关节面外侧病变时在踝关节前外侧间隙有压痛，内侧病变在前内侧间隙有压痛。踝关节背伸内翻时疼痛加重，背伸活动受限。少数无阳性体征表现。外侧损伤常严重，软骨或骨软骨移位更大，内侧损伤症状则轻。28～45%伴有外侧副韧带受伤，还可合并内外踝骨折、距骨颈骨折、跟骨骨折及腓骨肌腱损伤等。第十六页，共20页。X线片、同位素、关节镜、CTX线片：正、侧和踝穴位，70%可发现异常。同位素：伤后48小时内有很高的敏感性。关节镜：可直接看病变大小性质，并处理。1986年Prisch等提出关节镜下分型：1型：软骨完整，较坚韧。2型：软骨完整，处之较软。3型：软骨软化，表面不光滑。CT：可准确显示部位及大小。Ferkel等提出CT分类：1型：距骨顶部囊性病变，距骨顶部完整。2A型：囊变通入关节。2B型：距骨关节面破损合并无移位骨块。3型：软骨软化，表面不光滑。第十七页，共20页。CT分类第十八页，共20页。MRIMRI分类：1999年Stephen提出：1型：只有软骨损伤。2a型：软骨损伤，软骨下骨骨折，周围骨组织水肿。2b型：同2a型，但无周围骨组织水肿。。3型：骨软骨快分离但无移位。4型：骨软骨块分离移位。5型：软骨