2015.6月15日课件危重病人管理

危重病人管理的要素12危重病人治疗中的安全警示案例危重病人的环节管理授课内容13第一页，共63页。第一页，共63页。危重病人的定义

生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型、休克型。第二页，共63页。第二页，共63页。危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂、变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝第三页，共63页。第三页，共63页。护理安全管理的认识护理安全：指采取有效的预防管理措施保证患者就医安全，防范责任事故发生，医务人员不受威胁，从而创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。第四页，共63页。第四页，共63页。安全管理对危重病人的意义危重病人作为护理对象有着复杂、特殊的一面，优良的护理质量保证是病人康复的前提。为提高危重患者的护理质量,降低护理差错事故的发生，安全管理成为重要环节。第五页，共63页。第五页，共63页。危重病人十大安全管理目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误目标四：严格执行手卫生规范目标五：提高用药安全目标六：落实“危急值”报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全第六页，共63页。第六页，共63页。危重病人安全管理体现在三处环境治疗护理严格执行手卫生病室安全，与应急预案护士的素质预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染患者药物使用安全患者各种仪器使用安全提高患者管路安全提高危重症患者院内转运的安全性提高护士执行抬高床头≥30°的依从性提高危重病人约束安全提高人工气道患者吸痰的安全性防范与减少危重症患者压疮发生第七页，共63页。第七页，共63页。危重病人护理的关键

危重病人护理的关键在于保证安全：①技术是基础：（基础护理技术、专科护理技术、特殊护理技术。）②制度是生命线。③责任心是根本。第八页，共63页。第八页，共63页。

危重病人管理做到六到位用药到位治疗到位护理到位沟通到位检查到位整改到位第九页，共63页。第九页，共63页。危重病人的环节管理第十页，共63页。第十页，共63页。

危重病人护理管理的五个环节11基础护理21护理操作31病情观察41管道护理51安全管理第十一页，共63页。第十一页，共63页。

皮肤清洁无污物、无红肿、无破溃病人衣裤整洁、无污渍按需给予洗头

头发短、清洁、整齐、无异味1234

头发短清洁整齐无异味56按时给予口腔护理做到口腔清洁无异味床单位清洁、平整、无碎屑

危重管理之一--基础护理第十二页，共63页。第十二页，共63页。各种操作前洗手、戴口罩、解释到位1扣分标准

严格无菌操作3

严格三查七对2

根据药物、病情调节滴速并记录4主动巡视、液体无走空5

危重管理之二--护理操作第十三页，共63页。第十三页，共63页。

血压BPbloodpressure123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse生命八征（1）1

危重管理之三--病情观察第十四页，共63页。第十四页，共63页。

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第十五页，共63页。第十五页，共63页。21按分级护理及时观察病情要求（1）熟悉等级护理要求（2）病情观察及时（3）特殊情况处置得当

危重管理之三--病情观察第十六页，共63页。第十六页，共63页。31及时解决病人生活需求要求（1）责任护士了解患者生活需求（2）及时解决患者生活需求

危重管理之三--病情观察第十七页，共63页。第十七页，共63页。41熟知危重病人“八掌握”要求掌握①基本情况②医学诊断、既往史③病情、饮食、睡眠及排泄④目前阳性体征及阳性结果⑤观察要点及护理措施⑥主要用药及目的⑦常见并发症及预防⑧有针对性的康复计划

危重管理之三--病情观察第十八页，共63页。第十八页，共63页。

危重管理之--管路护理妥善固定原则防止感染原则严密记录原则保持通畅原则严密观察原则保持置管的功能护理第十九页，共63页。第十九页，共63页。1引流管

解读（1）妥善固定（2）通畅无扭曲（3）能判断颜色、性质、量要求1

危重管理之--引流管护理第二十页，共63页。第二十页，共63页。1胃管、尿管

解读（1）普通胃管7天更换，精密胃管1月更换。（2）三腔尿管30天更换，普通尿管14天更换、引流袋3--4天更换。（3）子母尿袋、抗反流尿袋1周更换要求2

危重管理之--胃管、尿管护理第二十一页，共63页。第二十一页，共63页。胃管1、通畅、在位，固定完好。2、掌握鼻饲“五度”：

角度--床头抬高30-45℃

温度--鼻饲液温度为38-40℃

速度--喂养速度适中

浓度--按医嘱执行

程度--200ml

3、口腔护理保持口腔清洁，减少细菌繁殖4、预防并发症防腹泻防便秘

危重管理之--胃管护理第二十二页，共63页。第二十二页，共63页。尿管1、通畅、在位，固定完好。2、每日摄入液在2000ml以上，保持尿路畅通，避免感染。3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流4、防止尿管牵拉、受压、堵塞

危重管理之--尿管护理第二十三页，共63页。第二十三页，共63页。1留置针

解读（1）固定完好（2）3天（72h）更换（3）注明留置日期要求3

危重管理之--留置针护理第二十四页，共63页。第二十四页，共63页。1、保持导管通畅2、冲管和封管3、敷料的更换4、防止发生局部穿刺处感染5、导管的固定6、预防发生空气栓塞

危重管理之--中心静脉导管的维护第二十五页，共63页。第二十五页，共63页。冲管、封管的正确步骤1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H肝素盐水2)20ml生理盐水脉冲式冲洗导管，禁止使用〈10ml注射器冲管、封管3)肝素盐水正压封管无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料每日更换1次，出现渗血、出汗、破损、潮湿等立即更换第二十六页，共63页。第二十六页，共63页。导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。第二十七页，共63页。第二十七页，共63页。1呼吸机管路

解读（1）固定完好（2）无打折（3）及时更换湿化液（4）及时倾倒冷凝水（5）固定插管绷带无污物（6）做好气囊护理要求4

危重管理之--呼吸机管路护理第二十八页，共63页。第二十八页，共63页。1、呼吸机湿化罐内应加入湿化液（无菌蒸馏水），使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化罐中的湿化液24小时彻底更换一次。2、呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除（有水就清除），集水杯应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。

3、呼吸机管路（含湿化装置）应7天更换，统一送消。感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管理路，必要时使用专用过滤器。

4、定期清洗防尘网垫，建立消毒登记制度5、关注插管外露长度（门齿到插管顶端）6、预防VAP（呼吸机相关性肺炎）

危重管理之--呼吸机管路护理第二十九页，共63页。第二十九页，共63页。（1）躁动患者有约束带（告知书）（2）床头有相关警示牌（3）有腕带

危重管理之五--安全管理第三十页，共63页。第三十页，共63页。（1）床档完好（2）操作后及时拉上床档

危重管理之--安全管理第三十一页，共63页。第三十一页，共63页。（1）护理记录准确描述患者病情（2）病情变化、特殊情况描述及时（3）护理记录体现阳性体征（血糖、血压、心率等）

危重管理之--安全管理第三十二页，共63页。第三十二页，共63页。（1）护士掌握各种病情特殊卧位（如半卧位、头偏一侧等）（2）卧位与病情及医嘱相符（3）清醒患者是否舒适

危重管理之--安全管理第三十三页，共63页。第三十三页，共63页。危重病人的安全警示案例第三十四页，共63页。第三十四页，共63页。环境安全管理案例1：一ICU患者由于医务人员，手卫生不到位，感染了另一位患者的传染性皮肤病。第三十五页，共63页。第三十五页，共63页。环境安全管理应对：严格执行标准预防，做好手卫生。病房内有明显的手卫生标志，提高医护人员手卫生的依从性。第三十六页，共63页。第三十六页，共63页。治疗安全管理案例2:一位患者因为中心静脉导管引发的导管血栓性静脉炎，病人发热，多住一个星期的院，注射万古霉素，家属要求赔偿，免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用.第三十七页，共63页。第三十七页，共63页。治疗安全管理应对:

无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料每日更换1次，出现渗血、出汗、破损、潮湿等立即更换。出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料。导管使用过程中，保持系统密闭，当导管不再需要时，应立即拔除，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。第三十八页，共63页。第三十八页，共63页。治疗的安全管理案例3：一患者抢救时，心电监护显示心率40次/分，血压80/30mmhg，医生立即处理，后发现是心电监护故障。第三十九页，共63页。第三十九页，共63页。治疗安全管理应对：对于仪器班班交班，定期定专人检查其性能及工作状态。如发现异常及时汇报处理，保证使用时性能良好，数据准确。第四十页，共63页。第四十页，共63页。治疗安全管理案例4：输血或采血错误因为输错异型血，而导致病人死于手术台上护士采血错误导致误将两个病人的血抽错，致使血型不合，被血库发现，因为大夫打错了条码，将两个病人的打错。由于在输液的胳膊上采血导致所测血糖严重升高，报成危急值。第四十一页，共63页。第四十一页，共63页。治疗安全管理应对：采血前务必双人到床前核对，要对试管、采血单，问病人叫什么名字，对住院号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核对病人以前的血型检查报告。一次只能带一个病人的试管。检验者，认真核对检验贴的信息是否与病人相符，（即使已经对过，采血前也要再次核对。绝对不可一个人处理医嘱一个人，核对，然后一个人执行）第四十二页，共63页。第四十二页，共63页。护理安全管理案例5：导管脱出或堵塞病人躁动手未约束好将导管拔出护士翻身时未能保护住患者管路导致病人呼吸机管道脱开，心率降至30次/分。病人的气管导管湿化不到位被痰痂阻塞，导致病人死亡。第四十三页，共63页。第四十三页，共63页。护理安全管理案例6：病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。静脉输液三通管与输液管未固定好，在转运过程中输液管路脱开，流了大量血，至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹。第四十四页，共63页。第四十四页，共63页。护理安全管理应对：1、向患者家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2、各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称。4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好相应的处理。第四十五页，共63页。第四十五页，共63页。护理安全管理案例7：压疮（皮肤损伤）患者转院或转科病人，护士未做到认真交接，下一班交接时，发现褥疮，病人为糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。第四十六页，共63页。第四十六页，共63页。护理安全管理应对1、危重症患者转入ICU时要进行压疮的风险评估，根据评分结果决定重新评估时间，病情有变化及时评估。2、对患者采用定时翻身、使用充气床垫、骨突处使用减压垫等方法预防压疮的发生。第四十七页，共63页。第四十七页，共63页。护理安全管理案例8：一位躁动患者用了约束带，探视时家属发现患者被捆绑大吵大闹起来，后发现由于约束过紧手部皮肤苍白发冷。家属更是大怒，最后提出诉讼。第四十八页，共63页。第四十八页，共63页。护理安全管理应对1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签定《约束患者知情同意书》。2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4、患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为15~30min。每隔15~30min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况第四十九页，共63页。第四十九页，共63页。护理的安全管理案例9：吸痰过程中未观察生命体征及血氧饱和度，导致病人吸痰过程中发生心跳骤停。第五十页，共63页。第五十页，共63页。护理安全管理应对1、操作前提高吸氧浓度，按需吸痰，减少不必要的操作。2、建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸机未正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。第五十一页，共63页。第五十一页，共63页。护理安全管理案例10：一患者转运至ICU的路上发生呼吸心跳停止第五十二页，共63页。第五十二页，共63页。护理安全管理应对：1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2、转运前做好患者的风险评估，告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3、确定转入科室是否做好迎接准备。4、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。第五十三页，共63页。第五十三页，共63页。护理安全管理案例11患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡第五十四页，共63页。第五十四页，共63页。护理安全管理应对1、制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3、定期向护士汇报执行的情况和发现的问题。4、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。第五十五页，共63页。第五十五页，共63页。护理安全管理案例12医疗记录与护理记录不一致：医疗记录与护理记录不一致,有时甚至相矛盾,这种情况又多发生在危重患者的记录中。如大便记录:医疗记录大便正常,而护理记录患者3d未解大便;又如