脑卒中研究进展

脑卒中研究进展第一页，共32页。脑卒中是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征，甚至伴发意识障碍。主要病理过程为脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中发病率为(100-300)／10万，患病率为(500-740)／10万，死亡率为(50-100)／10万，约占所有疾病死亡人数的10％，存活者中50-70％遗留严重残疾。2第二页，共32页。急性脑血管疾病分类：①依据神经功能缺失症状持续的时间，将不足24小时者称为TIA，超过24小时者称为脑卒中。②依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。③依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中。3第三页，共32页。【病因病机】一、中医病因病机（一）文献报道有风、火、痰、瘀、虚多种认识。经历了从外因到内因的发展过程。唐宋以前医家多主外因论，金元以后的医家多持内因论。现代认为由内风所致。全国中风病科研协作组提出脑卒中是在气血内虚基础上，因忧思恼怒、劳倦内伤、嗜食烟酒等诱因导致脏腑阴阳失调、气血逆乱于脑，致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发生的。毒邪的作用。4第四页，共32页。(二)脑卒中的病因：平素积损正衰，精气亏虚，心肝肾三脏阴阳失调为发病基础，情志失调、饮酒饱食、劳逸不当为致病之因。1.情志失调：平素忧郁恼怒，风阳上亢。或烦劳过度，志火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，肝阳亢盛，肝风内动；此外，素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有骤遇怫郁而阳亢化风，以致卒然发病者。2.饮食不节：3.精气亏虚：5第五页，共32页。中风诱因：①情志剧变：如暴怒、暴喜或过悲等；②劳倦过度：包括房劳、排便用力等；③暴饮暴食：如饮酒过多，特别是饮烈性酒，或饮食过饱等；④跌仆。前三点既是中风的诱发病因，也是中风的原发因素。一般说来，中风的发病都有明显的诱因。6第六页，共32页。(三)脑卒中的病机变化1.病位在脑：2.肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标，两者互为因果：3.病机主要为阴阳失调，气血逆乱。轻者中经络，重者入脏腑：4.中脏腑因邪正虚实的不同，而有闭脱之分，及由闭转脱的演变：5.恢复期因气血失调，血脉不畅而后遗经络形证：7第七页，共32页。二、现代医学有关病因及发病机制的认识(一)病因：全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变：1、血管壁病变①动脉硬化：是一种非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小，甚至完全闭塞，或易于破裂。②动脉炎：结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等。③先天性血管病，如颅内动脉瘤、脑血管畸形和先天性狭窄。④各种原因所致的血管损伤。⑤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。8第八页，共32页。2、心脏病和血流动力学改变：如高血压、低血压或血压的急骤波动，以及心功能障碍、心律失常，特别是房颤，可影响脑血液循环导致脑卒中。3、血液病和血液流变学改变:高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等；凝血机制异常。4、其他：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。9第九页，共32页。(二)脑卒中发病的危险因素1．高血压：是最重要的、独立的危险因素。2．心脏病：增加脑卒中(特别是缺血性)的发病率。3．糖尿病：发生卒中可能性较一般人群成倍增加。4．TIA和脑卒中史：5．吸烟和酗酒：卒中危险性与吸烟量及持续时间相关，酗酒者脑卒中的发病率是一般人群的4-5倍，特别是可增加出血性卒中的危险。6．高脂血症：7．其他：10第十页，共32页。(三)脑卒中的发病机制1．TIA：指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，并引起供血区局限性神经功能缺失症状。主要由颈内动脉系统动脉硬化性狭窄处的附壁血栓和动脉粥样硬化斑块的脱落、胆固醇结晶等微栓子，阻塞小动脉后引起，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状消失。脑动脉硬化血管狭窄形成血流旋涡，刺激血管壁发生血管痉挛，也可导致。11第十一页，共32页。2．脑梗死(CI)：颅内、外动脉发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环。(1)脑血栓形成：最常见。病理分期：①超早期(1-6小时)：病变区脑组织常无明显改变。②急性期(6-24小时)：脑组织苍白，轻度肿胀，神经细胞和血管内皮细胞呈明显缺血性改变。③坏死期(24-48小时)：大量神经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞浸润，脑组织明显水肿。④软化期(3天-3周)：病变区液化变软。⑤恢复期(3-4周后)：液化坏死的脑组织被吞噬、清除，胶质细胞增生，毛细血管增多，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至2年。12第十二页，共32页。病理生理：脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，缺血超过5分钟后即可出现脑梗死。急性脑梗死病灶由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成。中心坏死区脑细胞死亡，而缺血半暗带尚有大量可存活的神经元，损伤为可逆的。保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。如脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧，此现象称之为再灌注损伤。缺血半暗带和再灌注损伤的提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念，即超早期治疗的关键是抢救缺血半暗带，减轻再灌注损伤。脑缺血的超早期治疗时间窗为6小时之内。13第十三页，共32页。(3)腔隙性梗死：指小动脉硬化、闭塞所致的脑组织缺血性微梗死。约占脑梗死的20％。(4)脑栓塞：是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15％。慢性心房纤颤、风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等是栓子的主要来源；动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、骨折或手术时脂肪栓和气栓、血管内治疗时的血凝块或血栓脱落等也是栓子的来源途径。14第十四页，共32页。3．脑出血指脑实质内的出血，占卒中的20％。80%发生于大脑半球，其余发生于脑干和小脑。高血压是脑出血最常见的原因，称为高血压性脑出血。一次出血通常在30分钟内停止，致命性出血可直接导致死亡。4．蛛网膜下腔出血①先天性动脉瘤：动脉瘤体积是决定其是否破裂出血的危险因素，直径5-7mm是高度危险的体积。⑧脑血管畸形：③动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血。④肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。15第十五页，共32页。【临床表现】一、TIA（一）症状与体征发病突然，历时短暂。多无意识障碍，常为某种神经功能的突然缺失，为时短，5分钟左右达到高峰，历时数分钟或数小时，并于24小时内完全恢复而无后遗症。可反复发作，发作次数不等，症状相对恒定。颈内动脉系统TIA：对侧单肢无力或轻偏瘫，伴有对侧面部轻瘫；眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍。椎－基底动脉系统TIA：仅表现为头昏、眼花、走路不稳等含糊症状者难以诊断。脑干缺血可致构音障碍、吞咽困难；小脑受累可致共济失调、恶心呕吐，枕后部头痛，猝倒，特别是在急剧转动头部或上肢运动后发生上述症状。两个系统发生供血不足的程度、时间、发作次数不同。16第十六页，共32页。二、脑血栓形成（一）症状与体征安静状态下发病，病前有TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10小时或1-2天内达到高峰。病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主侧半球病变可伴失语；大脑后动脉梗死则出现对侧同向偏盲。（二）实验室检查1．颅脑CT：24-48小时后逐渐低密度梗死灶。2．MRI：显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹的梗死灶，病灶检出率为95％。。3．脑血管造影：4．脑脊液检查：5．彩色多普勒超声(TCD)：17第十七页，共32页。三、腔隙性脑梗塞急性发病。临床表现多样，症状较轻、或无临床症状，体征单一、预后较好；无头痛、颅内压增高和意识障碍等。四、脑栓塞青壮年多发，活动中突然发病，无前驱症状，局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展达到高峰，是发病最急的脑卒中。意识清楚或轻度意识模糊。大多数病人有栓子来源的原发疾病。18第十八页，共32页。五、高血压性脑出血（一）症状与体征活动和情绪激动时发生，少数可有前驱症状。症状因出血部位及出血量的不同而不同，在数分钟到数小时内达到高峰，典型症状是疑视病灶和三偏。偏瘫表现为上运动神经原性：(二)实验室检查1．CT：发病后即可显示新鲜血肿，为均匀高密度区，边界清楚；2．MRI：急性期不如CT，对脑干出血优于CT。3．数字减影脑血管造影：怀疑脑血管畸形、血管炎等可行DSA检查。4．脑脊液：19第十九页，共32页。六、蛛网膜下腔出血(一)症状与体征突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重。(二)实验室检查颅脑CT：见蛛网膜下腔高密度出血征象，大量出血时脑室、脑池可呈“铸型”样改变。出血量不多、病变在后颅凹或贫血患者，CT容易漏诊。20第二十页，共32页。【诊断与鉴别诊断】一、诊断1995年成都全国第3次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准：主症：偏瘫、意识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉障碍、口舌歪斜。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上，具备2个主症以上；或1个主症，2个次症，结合病因、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。21第二十一页，共32页。二、鉴别诊断(一)脑卒中的鉴别诊断(二)脑卒中与其它疾病的鉴别诊断1．颅内占位病变：硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时见颅内高压征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT／MRI检查不难鉴别。2．对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变。22第二十二页，共32页。【治疗】一、辨证施治（一）辨证要点：本虚标实。本为肝肾不足，精气衰少；标为风火痰瘀。1.区别中经络还是中脏腑：2.中脏腑应辨闭证与脱证：闭证常骤起，突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，面色红赤，目直视或斜视，呼吸气粗，两手握固或拘急，身热，便闭，脉弦滑有力等。脱证属虚，多由闭证恶化转变而成。表现为目合口开，面色苍白，气息低微，鼻鼾，手撒肢瘫，身无热，汗出肢冷，二便自遗，舌萎，脉细微欲绝等。23第二十三页，共32页。（二）治疗要点中经络者治以平肝熄风，化痰通络为主，有痰瘀交阻者，佐以活血化瘀。中脏腑的闭证，治当熄风清火，豁痰开窍；脱证急宜救阴回阳固脱。当闭证开始转为脱证之时，可闭、脱治法互相参用。如昏迷渐醒，闭、脱症状缓解，可根据病情，标本同治。如一方面平肝熄风，清热化痰祛瘀，同时滋养肝肾或补气养血。中风的应急处理：24第二十四页，共32页。常见证型辨治（1）中经络①风痰入络证头晕，头痛，手足麻木、突然发生口眼喎斜，口角流涎，舌强言骞，半身不遂，或手足拘挛，舌苔薄白，脉象弦滑。治以平肝熄风，化痰通络。方用牵正散合导痰汤加减。②风阳上扰证常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突然发生口眼歪斜，语言骞涩，半身不遂，苔薄黄，舌质红，脉弦细数或弦滑。治以镇肝熄风，育阴潜阳。方用镇肝熄风汤加减。25第二十五页，共32页。（2）中脏腑1）闭证突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急，抽搐；①阳闭兼见面红气粗，躁动不安，舌质偏红、苔黄，脉弦滑有力。熄风清火，豁痰开窍。羚角钩藤汤。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。②阴闭兼见面白唇紫或黯，四肢不温，静而不烦，苔白腻滑，脉沉滑。治以熄风、豁痰、开窍。涤痰汤。2）脱证突然昏仆，不省人事，面色苍白。目合口开，鼻鼾，息微，手撒，遗尿，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根。回阳救阴，益气固脱。方用参附汤合生脉散。26第二十六页，共32页。（3）恢复期①风痰瘀阻证口眼歪斜，舌强语骞或失语．半身不遂，肢体麻木，苔滑腻、舌暗紫，脉弦滑。治以搜风化痰，行瘀通络。方用《医学心悟》解语丹加减。②气虚络瘀证偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑、苔薄白，脉细涩或细弱。治以益气养血，化瘀通络。方用补阳还五汤。③肝肾亏虚证半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫、肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。治以滋养肝肾。方用左归九、地黄饮子加减。27第二十七页，共32页。三、其它疗法(一)基础治疗1．维持呼吸道通畅及控制感染：吸痰、吸氧，给予适当的抗生素防治肺炎、尿路感染和褥疮；2．发病后24-48小时BP>200／120mmHg者宜降压治疗。血糖控制在6-9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如>10mmol/L予胰岛素。注意维持水电解质的平衡。3．脑水肿：高峰期为发病后48h-5d，给予20％甘露醇250m1，6-8h一次，静脉滴注；亦可用速尿40mg或10％白蛋白50m1，静脉注射。28第二十八页，共32页。(二)超早期溶栓治疗：1．常用溶栓药物：①尿激酶(UK)：25-100万u，加入5％GS或NS静脉滴注，30分钟-2小时滴完。②组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：是选择性纤维蛋白溶解剂，使纤溶作用局限于血栓形成的部位，宜发病后3小时内用。每次0.9mg／kg，总量<90mg。适应证：①年龄<75岁；②无意识障碍；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA；⑦无出血性疾病及出血素质。