护理工作制度

检查病人时，必须强调安全、快速、细心、谨慎。重危患者应由经治医师携带急救药品陪同检查、治疗。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理理。白班优先安排急诊手术。非上班时间，医、护、技人员，接到急诊手术电话，30分钟内赶到介入科，做好术前准备。透析液和透析用水质量监测制度1、做好水处理设备的维护与保养。2、做好透析用水水质和透析液的监控：透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗透析液每月进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。每季度进行一次透析用水、透析液内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素＜2EU/ml（达1EU/ml进行干预。定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。透析用水的化学污染物情况至少每年检测一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2005）的要求，并参与2008年AAMI标准。血透患者登记及病历管理制度（新增）科室配备电脑并有一台具备上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记病人姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析治疗记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验粘贴单、知情同意书。血透医生接待新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留粘贴门诊血透病人的各种化验单检查单，长期医嘱要体现治疗方案，如体现处方、病人饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。血透护士必须按要求认真完整填写血液透析治疗记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。长期透析病人的病历资料每年整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病例归档。病例资料存放在血透室资料间，血透病例保存3年。每月对血透病人登记情况、血透病例的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。水处理间制度水处理间设定在清洁区，面积符合要求，保持地面清洁。节约用水，每天血液透析机消毒结束后及时关闭水源。注意安全，严禁外人进入水处理间，水处理间门上锁。每周定时对水处理系统进行冲洗并检查。滤芯一般每3个月更换一次。微孔每6个月更换。水处理机建立独立的工作档案，每班检查并记录透析用水的电导度、各压力罐时间、各压力值等。每周至少检测一次硬度、余氯，每月一次细菌培养检测，每季度一次内毒素检测，每年一次化学污染物的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准》。按厂家说明做好维护维护保养记录。血透室库房管理制度血透室库房设在清洁区，分设干湿库房，透析液存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。库房物品做到登记及时，保证物品账目准确，帐物相符，每次货到必须双人清点、核对。注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。库房内不得存放私人物品。库房内物品由护士长负责管理和领取，做到按周有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质，过期。各种物质未经批准不得外借，不准私用。库房门要随时上锁，下班前注意检查。血透室透析患者接诊制度（修订）以“患者至上”为宗旨热忱为患者服务，不断提高服务质量。建立规范合理的透析接诊流程。实行患者实名制度管理，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位。初诊血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析，并上报医院。常规进行血液透析的病人应该每半年进行一次有关乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的检查。详细询问病史、查体，根据病情做出详细个透析计划。建立完整的病历记录，透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。建立良好的医患沟通渠道，对于与血液透析相关的有创操作，按照规定对患者履行告知手续，并签名。按照卫生部的相关要求，完成血液净化病例信息登记告知并进行网络直报。血透室医务人员培训制度（新增）为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：一、血液透析从业医生、护士需接受3~6个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并考核合格；在上级医师指导下参加对血液透析患者全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。血液透析护士培训要求：在上级护师的指导下，参与不少于100例次血透的管理，考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释血液透析通路并发症处理血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二、每月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。血透室急救设备管理制度（新增）抢救车及抢救仪器定位放置。抢救车内个物品、药品放在车内指定位置，都有物品的标识。每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现器械问题应及时通知相关部门维修。抢救车内的物品、药品仅供抢救室使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束负责护士应及时在本班内补齐。所以护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作机使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。抢救车专人负责管理。血透室设备维护制度血透机的维护保养每台透析机建立运行档案。透析机每天早上应进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。每班治疗结束后应按厂家要求进行透析机的内外消毒。定期对透析机进行检查校准，包括电导率、漏血报警，气泡监测等，确保对患者的安全。水处理设备的维护保养水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、故障和维修保养记录。定期对水处理系统进行冲洗并登记。水滤过芯每3个月更换一次，每6个月更换微孔一次。如水质异常及时更换。每天检查并记录透析用水的电导度、各压力罐时间、各压力值等。每周至少检测一次硬度、余氯，每月一次细菌培养检测，每季度一次内毒素检测，每年一次化学污染物的检测，水质符合国家《血液透析和相关治疗用水（YY0572-2015）行业标准》。血透室医疗垃圾管理制度（新增）科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每天定时更换污染桶每天定时清洁消毒。科室用医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。科室将医疗废物分装处理完毕后，将医疗废物按放置时间、地点、专人装运到指定的收置地点。科室应与收置医疗垃圾的工人做好交登记，双方签字。使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管理、透析器凡夫人黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行处理。,禁止使用后针头回套或弯曲毁形。禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生化垃圾。加强监督，定期检查。血透室质量管理制度科室各项规章制度健全，各班职责明确。布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原则。透析过程中密切观察病情。透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。熟练掌握透析机性能，有专人负责，定期维修保养。对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。每月做透析用水细菌培养及每季度内毒素检测；每月作空气培养；每月对物体表面积工作人员手作细菌总数培养并对所有检查结果做记录。血透室准入制度和技能标准卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员须经医院有关部门的岗前培训。血透室护士应严格执行个大项操作规程，熟练掌握血液透析及操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。血液透析室必须建立并严格执行消毒管理制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。医务人员职业安全管理制度（新增）建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、煮是要额、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。在接触不同患者是应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。预付锐器伤的措施使用后的针头，锐器应放与锐器盒内。禁止用手弯曲被污染的针头。禁止双手回套针帽。禁止用手分离使用过的针具和针管。禁止重复使用一次性医疗用品。八、发生职业暴露的处理措施被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能几处损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75％酒精或者0.5％碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。九、发生职业暴露后的报告流程，法师职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。十、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液一个标志物检查，阴性者于1~3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。血透室一次性物品管理制度（新增）一次性使用的医疗卫生用品由器械科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。一次性使用的医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用和回流市场。使用一次性无菌医疗用品前认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装油破损，过了有效期和生产有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时曝光医院感染管理科、药剂科已经该产品采购部门。一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。血液透析室工作人员手卫生制度（新增）工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套；深静脉插管、静脉穿刺、煮是要额、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器是应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后;开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。工作人员在进行非无菌操作时尽量勿戴手套，进行无菌操作时一双手套护理一位病人血透室消毒隔离制度（修订）血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室、更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检察人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。病人从专门的病人通道进入候诊室，更换拖鞋后进入血透室。新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔0、3、6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。治疗车不能在传染区和非传染病区交叉使用。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。每班透析结束对机器内部管路进行消毒。病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器、洗衣房清洗。所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每日用清水湿式清扫2次，每班治疗结束后通风1小时，并做好记录。血压袖带、血管钳每周用2000mg/L有效氯浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后统一清洗消毒，做到一人一换。工作人员应每1年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。血透室医院感染管理制度（修订）工作人员进行清洁区应当换工作鞋医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩·帽子·穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套。工作人员进行污染区时必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。每班透析结束后应进行机器的内外消毒，并记录，对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面有效氯250mg/L，的含氯消毒液拖地，病人床单位一用一更换。每天治疗室结束空气消毒1小时，并做好记录。病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次，每个区域的拖地把及抹布要有标识，分开使用。透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖，专人送到指定的医疗废物处理地点处理，并有登记。工作人员应每1年参加医院组织的体格检查，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。工作人员手卫生管理：医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：医务人员在接触患者前后应洗手或用快递手消毒剂擦手。医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩手套：深静脉插管·静脉穿刺·注射药物·制备·处理插管及通路部位·处理伤口、处理或清洗透析机时在接触不同患者\、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后：开始操作前结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位是；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。环境的管理：血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。透析室、治疗室、水处理间配备有空气消毒机，每天透析结束空气消毒1小时。保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫。注意拖把及抹面分别要分开使用。医用垃圾和生活垃圾要分开存放，使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖。每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作。治疗物品转运：护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。不能将传染病区患者的物品带人非传染区。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。病人的管理：病人进入透析间应更换拖鞋，每人专用一双拖鞋，自行保管。病人床单、被套每人次一换，换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。加强对病人的宣教，每个病人入院时均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV-IGM）、乙肝标志物HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗体。测定梅毒及HIV抗体。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行梅毒、肝炎、HIV标志物的复查，并将结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。传染病人应分区分机进行隔离透析，感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历，血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。各项检测要严格执行并符合要求：每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m3,医务人员手及物体表面≤10cfu/cm2。透析用水的水质情况每年至少测定1次，必须符合YY0572-2005标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯度；每月进行水处理系统给部位的细菌培养和每季度内毒素检测，检查结果要登记并保存，发现问题及时解决。反渗水及透析所含细菌总数，应不得超过200cfu/mlq且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ML，在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过2EU/ML，且超过1EU/ML时应该采取纠正措施。购买的浓缩液粉剂必须有国家监督管理局颁发的注册证。A液、B液应使用原装桶，一人一份。各种化学消毒液的配置要符合要求并有检测，登记并签名。血透室医院感染监测及报告制度（新增）科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数＜200cfu/ml，内毒素＜2EU/ML,透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应＜500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数＜10cfu/cm2医务人员手表面细菌数＜10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新患者或其他中心转入的患者必须的治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相过几次，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率‘记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改’医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝、丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。血透室健康宣教制度（新增）新病人入室时户数热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。新病人对血液透析有恐惧感，主管护士从向病人及密充分解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。健康宣教要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理服药指导、内瘘保护等。做宣教室要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。血透室护理缺陷管理制度与自我监控（新增）由本科室护士长将科室内存在的护理缺陷直接上报护理部，分析原因并提出科室整改措施，每月上报一次。护理部负责统一汇总，每季度进行护理缺陷及过失的评价。组织科护士长开会讨论，分析护理缺陷存在的原因，提出相应的整改措施，将意见反馈至个科室护士长。一、管理制度认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。制度管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。严格执行交接班制定、差错事故登记报告制度与分组护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。对危重、昏迷瘫痪患者及小儿应加强护理，加床档约束带，以防坠床。定时翻身，防止褥疮。剧、毒、麻、鹭药品专人保管，加锁，帐物相符。抢救器材做到四定（定物品分类、定位放置，定人保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。抢救器械一用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、暖加强管理，保证部漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。二、氧气管理用氧过程中严格遵守操作规程。告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。中心吸氧设施有“四防”标志（防火、防震、防油、放热），并有安全带，氧气筒的氧气不可用尽。三、对危重患者及小儿防止发生意外措施防坠床，小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及患者有专人守护，必要时加床档。防烫伤，需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；经婴幼儿，老人。昏迷。肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度在50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。四、制度落实执行分组护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要慢，以防因体位变化，引起虚脱。严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。血透室医院感染暴发报告及处理制度（新增）短时间内出现3例以上临床症侯群相似的感染病例现象，应考虑有医院暴发可能。出现暴发时应在2小时内报告医院感染管理人员，如怀疑传染时应及时上报传染病保卡。医院感染人员及时向院领导进行汇报，并同时向医务科、护理部、药剂科进行通报，以协调采取应急处置措施。一旦确认应及时向当地卫生行政部门报告。血透室工作人员医院感染知识培训制度（新增）血液透析室医护人员必须参加血液透析室知识培训，在三级甲等医院血液透析室进修3个月方可开展协调工作。医护人员应接受以下医院感染相关知识的培训，并熟练掌握：医院感染基本知识。消毒产品使用浓度，应用范围及注意事项。标准预防内涵及具体措施。手卫生（洗手或速干消毒剂消毒）。三、手卫生指征：直接接触患者前后。进行无菌技术操作和侵入性操作前。接触患者血液、体液分泌物后。接触患者使用的物品或处理器分泌物、排泄物后。四、《医院感染管理办法》及《医疗废物管理条例》规范及标准。血透室医务人员职业暴露防护制度（新增）工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝、丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。工作人员遇针刺伤后：轻轻挤压伤口尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如用75％酒精）进行消毒并包扎伤口。填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。医务人员预防艾滋病病毒的防护措施应当找标准预防原则，对所有病人的血液，体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。在医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施：医务人员进行有可能接触病人血液，体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手。必须进行消毒。在诊疗护理操作过程中有可能发生血液，体液飞溅到医务人员的面部时医务人员应戴手套，具有防渗透性的口罩，防护眼镜，可能发生血液，体液大面积飞溅或有可能污染医务人员的身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液，体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。医务人员在进行侵袭性诊疗，护理操作过程中，要保护充足的光线，并特别注意防止被针头，缝合针，刀片等刺伤或划伤。使用后的锐器应直接放入耐刺防渗漏的锐器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，液可以用具有安全性能的注射器，输液器等医用锐器，以防刺伤。禁用将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施一项局部处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水重新黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出受伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75％酒精或者0.5％碘伏进行消毒。被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。透析器材登记提取使用制度每周或每月按科室病人排班数相对领取或网报采购透析器材。由两名护士共同收到透析器材并清点核对登记、签名。无误后统一放入科室库房妥善管理，护士根据每班需要使用量进行提取并做好登记。清点和使用时严格检查透析器材有无过期，破损等现象。发生异样情况：如透析器材超过有效期、透析器材破损、包装破损等技术向护士长汇报，并登记。每月最后一天统计透析器材的使用的总数量。血液透析病员管理制度（新增）护理人员应当以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理。要了解患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。科室应组织定期和临时的患者代表会议，主要想患者宣传住院须知、健康卫生知识和转达有关文件或通知。科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见。及时分析研究，改进工作。主治医生或护士长负责听取患者的意见和要求，同时表扬患者、陪护中的好人好事，时患者代表真正起到共同管理好病区的作用。病员应遵守医院的规章制度，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理。关心患者的文化生活，依据医院情况可提供文化娱乐用品。重患者应安排在单独病室做血透，如无条件也须一屏风遮挡。要做好家属的安慰工作。血透室探视制度（新增）及探视人员应该遵守血透室制度，保持血透室整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地吐痰。龄前儿童不得进入病室。病员的家属持病危通知单可探视，如病情不宜探视，医护人员应该加以劝阻。伴人员未经允许不得请院外医生会诊和私自给病人用药。视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约用水。血透室转染病隔离具体措施（新增）血液/体液隔离适用于乙肝加丙肝、梅毒、艾滋病等病原体感染可住一室,个人卫生不能自理或出血不易控制污染者单间隔离.液、体液可能污染工作服时,应该穿隔离衣,接触血液、体液时应戴手套，必要时戴口罩、防护眼镜。被血液、体液污染或可能污染后，应立即洗手；必要时用消毒液洗手。中严防被注射针头利器刺伤，患者用过的针头和注射器，应放入防水，耐刺并有标记，送出消毒或焚烧。被血液、体液污染之处，应立即用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。用红色隔离标志。血透室重点环节和影响医疗安全的高危因素管理（新增）药严格执行医嘱，执行无菌操作技术及查对制度。本科室常规药物的药理作用及不良反应，发现异常技术报告医生并执行相关应急预案。输液病人严密观察病情，严格床头交班。出现熟悉反应反应时，应立即停止输血、输液，报告医生及护士长。及时准确的执行医嘱，同时根据情况按照相关要求封存有关药物和血制品。对于高危、凝难透析患者及开展的新技术、新项目，护士长应组织科内护理人员进行病例讨论，都薄弱环节应重点护理、重点检查。对诱导剂不规律的透析患者，护士应重点观察，加强宣教。透析室传染病患者消毒隔离制度（新增）一、门诊接诊病人预防控制措施病人，仅接收乙肝表面抗原阳性病人。按标准预防措施执行。二、留观病人预防控制措施病人安置单人病房，就地隔离。处特护、医生必要检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。医疗器械消毒处理：严格按《医疗机构消毒技术规范》进行操作。病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用1000~2000mg/L的含氯消毒剂消毒液每日擦拭一次。三、医务人员的防护医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），每诊治一位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手消毒剂。非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。四、医疗废物处理：病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。排泄物、呕吐物及分泌物的处理；直接排入医院污水处理系统，统一消毒处理。血透室工作制度（修订）工作人员必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣工作鞋、戴口罩、帽子。工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。认真检查病人并做好医疗文书的书写。严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日工作准备，发现问题要及时报告。工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。当天完成仪器消毒清洗工作。做二班时，换班前、仪器必须经过消毒，更换床单。换班时做好危重病人的叫帮主，并做好记录、签名。连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。血透室医疗制度（新增）首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及时间知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。内镜室护理工作制度（新增）护理人员遵章守纪，仪表端庄，文明礼貌服务。护理人员必须接受专业培训，熟悉仪器性能，操作规程及诊查常规。保持室内清洁、干燥、整齐。操作前后严格执行查对制度，认真执行患者身份识别制度。做好日常预约及资料的填写登记工作，保管好各种资料。设备设施、物品专人保管，帐物相符，定期检查，及时补充，维护保养。病理申请单和病理标本容器上粘贴的病人信息，经两位护士核对相关信息后，在病理登记本上登记并双签名。做好患者检查前饮食、检查中配合、检查后注意事项等指导。检查中注意保暖，做好保护性医疗。内镜仪器每次检查完毕常规清洁、消毒、保养，并建立使用登记卡。严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》、相关医院感染制度，保证内镜清洗消毒质量。产科预防接种人员职责与工作制度（新增）严格遵守岗位职责，严格执行操作规程，穿戴工作服、帽、口罩、持证上岗，并备好有抢救药品。严禁无预防接种资格人员从事预防接种工作。严格执行冷链管理制度，预防接种班负责，冰箱温度记录齐全，帐苗相符。接种前严格履行登记、询问、检查和接种前告知程序，发现有禁忌症和当时健康状况异常的不予接种或暂缓接种。接种时，严格按预防接种技术操作要点，卡介苗皮内注射，乙肝疫苗肌肉注射。预防接种一律使用一次性注射器，使用前检查失效期、包装有无破损。及时填写新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡册和产科医院新生儿首针接种健康状况及接种情况记录表，告知家长持新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡1个月内到新生儿居住接种门诊办理预防接种证。每个月5日之前向县级疾控机构上报新生儿乙肝、卡介苗接种报表。上饶市广信区人民医院疫苗接种规范（新增）根据《产科接种点预防接种工作规范》，为了积极配合疾控中心的工作，认真做好新生儿疫苗接种工作，避免漏种、错种，制作上饶市广信区人民医院疫苗接种工作规范：产科护士长邱美玲负责疫苗及注射器的申领及保管工作，建立疫苗及注射器出入库台账，认真按照管理制度做好各项登记、统计工作，做好帐物相符，并每月向疾控中心上报疫苗接种情况。新生儿出生后24小时内，由预防接种班及时为新生儿接种乙肝疫苗及卡介苗，并认真做好各种登记，及时告知家长注意事项并签字。对有接种禁忌症的新生儿，做好相应的登记，及时告知家长，在适合的时间带新生儿接种疫苗。对患者乙肝的产妇所生的新生儿，及时为新生儿接种乙肝免疫球蛋白，对有下列情形者应采取相应措施：产妇进入产房后，当班助产士应及时查看检验单，对患者乙肝者及时告知产妇，并遵医嘱及时为新生儿接种乙肝免疫球蛋白。对于产妇进入产房后病历上未附检验结果者，首先询问产妇，并及时与医生和检验科联系，以确定产妇是否患乙肝。对于检验者未报告者应及时交班，告知下一班及时追踪结果。违反上述规定，未及时接种疫苗，发现后及时补种，没有造成后果者，按绩效管理扣个人10分；对于造成后果者，按医院规定，责任由当事人承担。生物制品管理制度（新增）预防性生物制品是预防控制乃至消灭疾病的主要武器。为规范医院预防性生物制品管理，确保免疫规划的实施和预防接种的安全性、有效性，保护人民身体健康。根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》、《全国疾病预防控制工作规范》、《预防用生物制品生产供应管理办法》等法律法规及有关规定，结合医院实际，制定本规定。根据免疫计划、接种人数、冷链贮存条件领、购疫苗。疫苗必须从区疾控中心等法定渠道领、购。冷链设备、器材专物专用。疫苗要在规定的温度条件下贮存、运输。乙肝疫苗、卡介苗在2-8℃贮存和运输，OPV和MV需在-20℃~8℃的条件下贮存和运输。各种疫苗必须避免阳光直射，按品名、批号分类，整齐存放、并按照效期长短、购药先后，有计划地使用，以减少疫苗的浪费。疫苗要有人专人管理，管理人员不得随意私自发放疫苗，任何人不得以任何借口索要疫苗。严格疫苗领发手续，设立疫苗专用账本，做到账、苗相符。对疫苗登记项目应齐全、完整。登记内容包括疫苗的名称、生产单位、规格、数量、批号、效期、领发人签名及日期。要定期清点核查，避免过期失效，杜绝任何事故的发生。过期制品应及时砸碎销毁（药剂科、公共卫生科、预防接种科室、保卫科等相关人员参与），并作好记录。预防性生物制品必须严格按照上级规定的对象、剂量、接种方法、时间要求进行接种，杜绝错种、漏种、误种及接种事故的发生。被接种人和家属有权了解预防性生物制品的进货渠道，并可以拒绝接种非正常渠道供应的预防性生物制品。对违反本规定的科室和个人，并按照《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规和有关规定进行处罚。疫苗、注射器管理制度（新增）要切实加强疫苗、注射器管理的组织领导，确保疫苗、注射器质量。在接收或者购进疫苗时，应当索取疫苗生产（批发）企业提供的疫苗批签发合格证等证明文件。收货时应核实疫苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收，并做好记录。符合要求的疫苗，方可接收。相关记录应保存至超过疫苗有效期5年备查。验收合格的疫苗，应当建立真实、完整的购进、储存、分发、使用记录。记录“疫苗出入库登记表”，记录应当注明疫苗的名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、（购销、分发）单位、数量等记录。记录应当保存至超过疫苗有效期5年备查。采用温度计对冰箱进行温度监测。每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时），并填写“冷链设备温度记录表”，每次应测量冰箱内存放疫苗的各室温度，冰箱温度应控制在规定范围(冷藏室为2℃～8℃,冷冻室低于-20℃)。疫苗应按品种、批号分类码放。采用大容量冰箱存放疫苗时，底部应留有一定的空间。疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙。疫苗不应放置冰箱门内搁架上，含吸附剂疫苗不可贴壁放置。要经常核对疫苗出入库情况，日清月结，定期盘点，做到帐、物相符。分发和使用疫苗，要遵循先进先出、近有效期先出的原则。应当定期对储存的疫苗进行检查，对包装无法识别、超过有效期、不符合储存温度要求的疫苗，应当及时上报、回收至县级疾病预防控制机构，并在当地食品药品监督管理部门和卫生行政部门的监督下按照相关规定统一销毁。接种单位应当如实记录销毁、回收情况，销毁记录保存5年以上。接种单位应在每月底上报下一次疫苗领取计划。疫苗、注射器和冷链管理制度（新增）健全疫苗、注射器领发保管制度，建立疫苗、注射器出入库台账，出入库帐物相符，登记必须有名称、数量、生产单位、批号、有效期、进出数量、结余数量、领取人签名等。疫苗的运输、贮存和使用要严格按照有关的温度要求进行。按照疫苗的品种、批号分类整齐码放，疫苗纸箱（和）之间、与冰箱冰柜壁之间均应留有冷气循环通道。使用疫苗按照“先短效期、后长效期”和同批疫苗按“先入库，先出库”的原则，存放要整齐，包装标志明显，疫苗之间留出冷气循环通道。疫苗过期应及时做好报损手续。健全冷链设备管理制度，建立冷链设备台账。冷链设备做到专人管理，经常擦拭保洁，定期保养，建立维修、温度记录。每日上、下午2次观察冰箱运转温度并做好相关记录。冰箱或冰柜应安放做在干燥、通风、避免阳光直射、远离热源的地方，后部要留有空间，底部要垫搁架，电源线路与插座应专线专用。存放疫苗的冰箱和冷库严禁存放其他物品。预防接种安全注射制度（新增）接种工作人员应当具备执业护士、执业医师、执业助理医师等资格，并经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后方可上岗。预防接种全部严格无菌操作进行，使用一次性注射器或自毁型注射器。预防接种室使用前须用消毒液对接种台面进行消毒清洁，接种室需紫外线灯照射30分钟以上，做好登记。接种前须确认本次接种的疫苗，填写接种记录。接种前核对疫苗的品名、批号、效期等。无标签或标签不清，过期、安瓿破裂、变色、有凝块或异物的疫苗严禁使用。接种时核对姓名、接种疫苗名称。检查一次性注射器包装是否完好，是否在有效期内，按接种技术规程和疫苗说明书进行接种。一次性注射器使用后将针管、针头分开放入安全盒或回收桶，并建立登记制度。接种后需观察30分钟。活疫苗开启后半小时、灭活疫苗开启后一小时未用完应废弃。医疗垃圾交正规医疗废物收集机构统一处理。预防接种登记报告和使用管理制度（新增）有专门预防接种班负责乙肝、卡介苗预防接种管理工作，按实际需要定期领取乙肝疫苗、卡介苗;并做好疫苗出入库登记。接生单位要填写产科医院新生儿首针接种健康状况及接种情况登记表。特殊接种禁忌要注明。规范填写“新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种登记卡册”和“产科医院新生儿首针预防接种健康状况及接种情况记录表”，并指导家长在新生儿出生后1个月后，到其居住地预防接种门诊为其办理预防接种证及各项预防接种相关资料。每月5日前向区级疾控机构报告上月出生儿童乙肝、卡介苗常规接种情况。预防接种室医院感染管理制度与措施（新增）预防接种室负责本院出生的新生儿乙肝疫苗、卡介苗的接种。严格按照卫生部颁布的《计划免疫技术管理规范》的相关规定要求，做好预防接种工作。预防接种室工作人员因具备较强的工作责任心，并取得相应的职业资格，且经过相应的计划免疫知识技术培训合格后方可上岗对新生儿进行接种。工作人员着装整洁，戴好口罩帽子，接种前后严格执行手卫生。工作人员如患有上呼吸道感染、手部皮肤感染等传染病时应暂停疫苗接种工作，待上呼吸道感染、手部皮肤感染等治愈后方上岗进行疫苗接种。保持预防接种室的干净整洁、室内通风良好，每日进行空气消毒1-2次，每次不少于30分钟，物表用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭1-2次，抹布一室一用一更换，地面采取湿式清扫，每日用含有效氯500mg/L消毒剂拖地1-2次，拖布头一室一用一更换。严格执行“安全注射制度”，一次性医疗器具、物品等按规范使用，不得重复使用。注射部位使用75%的酒精规范进行消毒。规范处置医疗废物，剩余药液按药物性废物处理。巩固“爱婴医院”制度（新增）严格执行“爱婴医院”十条标准，发扬爱婴精神，不断完善和制订母乳喂养政策和措施，每月对母婴同室、产房进行母乳喂养工作质量考核。产科母乳喂养领导小组负责促进母乳喂养、提供业务技术咨询、人员培训、监督检查，每年对新上岗或调入的医务人员应把“促进母乳喂养、巩固爱婴医院成果”作为岗前培训主要内容。并参加操作实习，对所有产科人员每年进行一次母乳喂养知识巩固培训和更新知识。门诊孕妇学校将母乳喂养作为重点宣传内容，进行详细讲解，让孕妇和家属了解母乳喂养的知识，使健康教育从产前、产时、产后连续不断，形成系列。有促进母乳喂养的宣传版画，营造浓厚的母乳喂养氛围。在产房每一位正常分娩的产妇，必须在医务人员的帮助下，坚持产后半小时内让母亲与婴儿进行裸体皮肤接触半小时以上，同时进行早吸吮。剖宫产的母亲回到母婴室即开始与婴儿实行早接触、早吸吮。母婴同室的医务人员，对产后1—2天的产妇应重点帮助，无论白天和晚上都要满腔热情地指导母亲哺乳，尤其是责任护士，要手把手地指导，直到产妇学会并掌握正确哺乳、婴儿含接姿势、以及正确的挤奶手法。对个别产后最初一、二天乳汁分泌过少而心情焦急的母亲和家属作耐心的解释工作，并鼓励勤吸吮，促进泌乳，帮助母亲顺利地渡过困难时期，按“医学指征”严格控制辅助液体的添加，尽可能提高纯母乳喂养率。坚持24小时母婴同室的原则是：有可能母婴同室，尽量不分离，婴儿阿泼加氏评分7分以上行母婴同室，对患病较重的婴儿，暂时不能母婴同室的婴儿，病情一好转，立即母婴同室，母亲患病也是同样，尽可能提高母婴同室率。按需哺乳，是促进乳汁增多的最好办法，对婴儿喂乳的时间和次数不予限制，只要婴儿想吃和母亲乳胀即喂，夜间坚持喂乳，医务人员必须经常帮助和督促母亲做好按需哺乳，母婴同室内按需哺乳要求达到100%。医务人员要劝告母婴同室内尽量不使用代乳品。产妇出院后在母乳喂养中遇到困难时，随时拔打医院热线电话及时得到医护人员的帮助和指导。产科母乳存放冰箱管理制度（新增）母乳存放冰箱专班(连班)负责管理。母乳存放冰箱仅存放母乳，不得存放其它无关物品。母乳存放冰箱冷藏温度控制在2-4℃，母乳存放不超过24小时。每班次做好冰箱温度的监测，并登记。母乳存放冰箱发生故障时，应及时将母乳转移至NICU病区或其它贮奶冰箱保存，并通知器械科维修。每天连班定时将母乳存放冰箱剩余的奶液全部清除废弃，并清洁冰箱(箱内用清水擦拭，箱外用500mg/L含氯消毒液擦拭)。每周一总消毒班定期彻底消毒，冰箱内外均用500mg/L含氯消毒液擦拭.开启母乳存放冰箱前需进行手卫生。核对母乳的收集时间，督促产妇或家属及时把母乳送至新生儿科（新生儿科收奶时间一日二次，上午8:30-9:30、下午16:30-17:30）。死婴、死胎处置管理制度（新增）因抢救无效死亡的婴儿、死产婴儿由医生开具医学死亡证明。死亡婴儿由值班医生通知产妇或家属过目，严禁按医疗废物处理死胎、死婴。产妇如选择对死胎、死婴自行处理必须经产妇或家属在医疗文书上签字后，方可由其自行处理。委托医疗机构处理的死胎、死婴，由产妇或家属在医疗文书上签署意见（焚烧或尸检），由当班助产人员电话告知殡仪馆人员来我院进行死胎、死婴的交接。对可能存在的感染性、传染性疾病的死胎、死婴，不得自行处理，产妇和家属知情同意后并签字后，由医疗机构按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等进行处理。科室建立死婴登记本，项目包括：日期、姓名（母）、住院号、诊断、送接死婴者等。胎盘管理制度（新增）严格按照国家卫生部发布的有关胎盘处置的批复文件执行。产妇如选择胎盘自理，嘱咐其分娩之后用清洁容器保存，告知不得外流，并签署胎盘处置知情同意书。若监测发现胎盘可能造成传染病传播或其他原因的则不得带回，由我院按照《传染病防治法》、《医疗废弃物管理条例》进行处理。每日各班负责核对分娩数与胎盘数目，做好登记，并与医疗废物处置人员做好交接。产房护理工作制度（修定）工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好帽子，非本室工作人员禁止入内。产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告医师，并积极配合医师做好抢救工作。工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。产后30分钟内应进行新生儿早接触早吸吮。接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。产后观察2小时，若无异常护送母婴返回病房（母婴同室）。第六节护理继续教育、科研、教学管理制度护理科研管理制度目的：加强对在职护士科研意识的培养，促进临床护士学习专业知识的积极性和主动性，探索在临床护理工作中的疑难问题，并通过临床护理科研成果不断提高护理质量。掌握国内外护理专业的动态发展趋势，熟悉本专科医疗发展的新技术、新业务，不断提高整体综合素质。方法：成立护理新技术、新项目小组，定期考察护理研究的进展情况，督促科研计划的完成，以加速我院护理科研队伍和人才的培养。护理部每年组织举办护理科研学习小组，请专家及丰富经验的临床护师进行讲课及交流，以丰富护理人员的科研意识。每月组织一次全院护理查房，探讨临床护理工作中的难点问题，促进专科知识及理论的掌握。鼓励全院护理人员积极书写论文和进行护理研究，不断提高本院科研论文的整体水平。做好科研成果的应用及推广工作，促进科研成果应用于临床实践。要求各级护理人员：护师以上职称者，每年撰写并发表论文1篇。护士长任职期间至少每年要在杂志上（ISSN）发表论文1篇。护理人员在职继续教育培训与考评制度成立医院护理人员在职继续教育培训与考核小组，全面负责医院护理人员在职继续教育的培训与考评工作。

制定护理人员在职继续教育培训计划，并组织实施。定期督查护理人员在职继续教育计划落实情况，并对培训效果进行追踪评价。依据护士岗位需求及层次培训要求进行分层培训与考评，培训内容包括：基本理论、基本知识、基本技能、护理专业理论及技能、护理新知识新技术、临床教学、护理管理、护理科研等。培训形式以自学为主，护理部和科室定期组织学习、专题讲座、操作训练、查房、疑难病例讨论、考试考核等，提高专科理论和技术水平。有计划选送护理人员到院外、省外专业进修及参加各类培训学习班。

护理人员力争在护士期间完成护理大专学历教育，在护师期间完成护理本科学历教育。护理人员每年完成继续教育学分不低于25学分（要求国家级、省级、市级各≥5学分，单位级≥10学分）。护理继续教育考评：继续医学教育合格是卫生技术职务聘任和执业再注册的必备条件之一，护理人员每年都应参加护理部及科室安排的本专业相关的继续医学教育培训与考核，并达标上岗。考试达标规定：理论成绩≥80分，操作成绩（N0≥80分、N1≥85分、N2、N3≥90分）。科室、护理部的考试考核成绩均记入护士个人业务技术档案。护理人员参加继续教育的培训和考核结果作为护士业绩考核、评优、评先、任职、晋职和再注册的重要依据。（四）为确保学习效果，讲课人员认真做好PPT课件，听课人员人人有学习笔记。附：护理人员在职继续教育培训计划为了进一步加强我院护理质量管理，提高护理人员的整体素质，规范护理行为，保障护理安全，营造学习氛围，根据我院的实际情况，制定护理人员继续教育培训计划。培训目的帮助新护士迅速适应医院环境，投入护理工作，保障护理安全。熟悉各专科的基本理论和基本技能，提高专科业务水平。掌握院感基本知识，提高护患沟通、护理教学能力。规范护理技术操作规程，提高护理操作技能。培养专科护士，强化资深护师业务能力，提高护士长管理素质。培训对象全院护理人员培训目标：新上岗护士除完成岗前培训外，重点培养独立护理病人能力；对于资深护士主要是对新知识、新业务、新技术培训，以适应医疗、护理发展的需要。培训内容：按照各层级护士的不同需求，采取三基培训和专科培训相结合；理论知识和技术操作相结合。培训方式：采取自学、科室培训、院内集中授课和外出进修学习相结合。培训安排护理部每月、科室每周组织业务学习1次，内容包括：专科护理常规及操作技能、新知识、新技术、核心制度等。每月组织护理业务查房1次。每月组织三基理论考试或操作考核1次，心肺复苏全员参与，人人达标。及时组织护理会诊和疑难病例讨论。每年选派优秀护理人员到上级医院进修专科护理。鼓励和支持护理人员参加省护理学会组织的专科护士选拔培训。派护士长参加上级部门组织的护理管理培训。选择性外出参加短期培训及学术交流。鼓励参加学历教育，提高自身素质，使全院护理大专以上学历达80%每年每科至少发表论文2篇。护理人员岗前培训制度对新护士实行上岗前教育，岗前集中培训的时间不少于1周。培训内容为：医院概况介绍、医院管理制度护理工作核心制度医德教育、护患沟通护士礼仪素质规范学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》护理文书书写规范常用护理技术操作规范医院感染控制规范岗前培训经考核合格者方可上岗。岗前集中培训与试用期教育相结合，进行理论与技术培训。护理管理人员培训制度对新上岗的护士长进行岗前培训，尽快适应护士长角色的转换。护士长以上的管理人员，有计划参加卫生部或卫生厅或护理学会举办的《护理管理人员岗位培训班》并获得结业证书。有计划安排护士长参加省内外护理管理学习班，了解专科发展及护理管理新动态。定期对青年护士长进行操作培训及考核。定期对护理管理人员进行护理管理知识及操作技能考核。要求护理管理人员自学现代护理管理、责任制整体护理、沟通技巧等内容，订阅护理报刊杂志，不断学习护理新知识。护理“三基三严”培训及考核制度护理部制定全院护理人员“三基”培训计划、培训内容及考核标准。科室成立由护士长担任组长的培训、考核小组，制定本科室培训计划、培训内容及考核标准。培训对象：所有注册护士。培训内容：各级护理人员必须掌握卫生部要求的护理专业基本理论、基本知识、基本技能及本专业的专科知识和技能。培训形式：结合自学、业务学习、护理查房、专题讲座、技能演示、示教室集中培训等形式进行。考核方式：笔试、晨会提问、实际操作等形式进行定期或不定期考试，并对培训、考核内容及成绩有详细记录。护理部负责督查各科室“三基”培训考核，每月对全院护理人员进行理论考试或技能考核抽查。“三基”考核必须人人达标。理论考试80分为合格，技能操作考试≥85分合格。考试成绩记入技术档案，作为晋升、提拔等重要依据。考试成绩不合格者除要进行补考外，要予以适当的经济处罚。护理继续教育登记审核办法护理人员参加继续护理学教育活动，应遵守纪律，服从安排，完成规定的课时及培训内容。年度学分审核内容包括：项目内容是否与本人专业、岗位相关；学分类别是否符合规定要求；学分授予是否符合标准；学习期间是否有违反规定情况；是否有虚假学分等情况。各科室每年对护理人员继续教育学分进行审核，并将相关学分证明材料提交护理部。护理部每年对护理人员参加继续教育活动的情况进行审核，负责提请上级主管部门审验盖章并计入继续教育档案。实习护士管理制度实习护士在实习期间，应遵守医院的各项规章制度，服从护理部的领导。按照护理部制定的实习护士轮转表进行实习，不可自行轮转科室。实习前进行入科教育。实习护士在实习期间必须在带教老师的指导下工作，不可单独执行任何护理操作。实习护士在病房实习时，应提前半小时进入病房，对所管患者实施晨间护理，按时跟老师参加病房医护交班和早查房。实习护士在实习期间认真学习护理理论和护理技能。实习护士要积极参加所在科室的业务活动，如护理查房，专题小讲课。每科室实习结束对学生进行护理理论和技能考试考核并进行鉴定。实习护士应遵守医院的劳动纪律，考勤制度。实习护士要爱护医院财产，重要仪器、医疗用具未经上级老师同意，不得擅自动用。严格执行保护性医疗制度，不得单独对患者做任何处理和谈话。每学年结束评选优秀老师和实习生。附：实习护士请假制度实习护士在实习期间，不享受寒暑假，节假日要随同带教老师上班（按护理部的通知执行）。实习期间原则上不予请假，如有特殊情况需履行请假手续。请假2天科室护士长批准、3天以上，由护理部批准，请假7天以上由学校批准。归院后要及时销假，不办理请假手续擅自离院者，一经发现予以批评教育，情况严重者停止实习，退回学校。进修护士培训管理制度进修者必须具备中专以上文凭，有临床工作经验2年以上，有护士执业资格证，对工作认真负责，热爱护理专业的护士（师）。进修期间护士中途不得更改进修计划，进修者应严格遵守医院各种规定及劳动纪律，服从管理。进修期间不安排休假，原则上不准事假。凡未经批准擅自回原单位者，终止其进修学习资格。进修护士由护士长指定专人带教。带教老师及护士长定期对进修护士进行工作检查，进修期满对其做出书面鉴定。临床护理教学管理制度护理部及科室依据教学大纲要求，结合临床工作特点，制订带教计划，并认真组织落实，实习结束时做好总结工作。护生到院后，由护理部统一进行岗前教育，内容包括医院环境，人员等情况介绍，护士基本礼仪、院感知识培训，护理核心制度学习，安全教育，宣布实习计划。对护生提出要求，护生到科室后，护士长要对科室布局及工作特点等入科宣教。护理部每季组织召开教学评估会一次。科室护士长对每批出科的护生要征求意见，以便改进工作。护理部每半月组织教学讲课，科室对每批学员进行知识小讲课有记录。护生出科前，各科室组织专科理论及基本技能考试，成绩记录实习鉴定。护生转科前书写临床实习监定手册，交护理部审查合格后方可转至下一个实习科室。严禁护生独立进行各项护理技术操作。护士管理规定及执业准入制度护士管理规定本规定所称护士，是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的本院护理专业技术人员。凡在本院工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。未经护士执业注册者不得从事护士工作。从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。助理护士必须在护士的指导下协助护士从事临床生活护理和部分基础护理工作。护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。护士依法履行职责的权利受法律保护，单位和个人不得侵犯。护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。二、护理执业人员准入制度从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国《护士条例》。护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。护理人员必须按规定每5年注册一次。凡无注册证者，不允许单独从事临床护理工作。特殊护理岗位专业护士准入制度。1.急诊专业护士准入制度经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规。熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法、使用后的消毒、保养以及使用抢救仪器时相关的护理内容。掌握徒手心肺复苏术、简易呼吸器操作、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。2.ICU专业护士准入制度接受3～6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验，具有一定的病情综合分析能力。熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理，包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。3.血液净化专业护士准入制度接受3～6个月血液净化专业培训或经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有5年以上临床护理工作经验。掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。每年获得规定的专科继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。4.手术室专业护士准入制度在上级护士的指导下，有1年手术室护理工作经验，经过不少于3个月的手术室专业培训合格的注册护士，有较强的综合业务技术能力、敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。能根据要求调节手术间的温度、湿度。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。熟练掌握手术时各项基本操作(包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等)及专科手术的配合。掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确地填写各类护理记录单(手术病人交接记录、术中物品清点记录单)。每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。5.产科助产士准入制度取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册。参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政主管部门认可的助产士证书。掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。每年获得规定的专业继续教育学分数。遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。附：执业守则护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责。护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持。护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责。护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私。护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施。护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护。护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展。护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动。护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作。护理人员分层使用管理制度根据护士的职称、学历、能力等多方面因素进行综合评估和考核，对护理人力资源进行组合和分层分级使用，做到人尽其才，才尽其用，按岗取酬，充分发挥不同层级护士的作用。根据护士的能级分N0、N1、N2、N3、N4不同层级的护理岗位，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。各责任组护士应相对固定，层级间应分工协作，层层指导，上级指导协助下级，共同负责组上患者从入院到出院的全面、全程、连续、优质的整体护理建立各层级的月考核制度，其考核结果与绩效分配挂钩。科室质控小组，督促、指导各层级护理岗位职责的落实。护理岗位管理制度根据科室的工作量和工作性质按需上岗。有明确的岗位职责及护士的任职条件。不同岗位的护士数量和能力素质要满足工作需要，病房护士的岗位配置要符合责任制整体护理工作模式的要求。根据专科特点、护理工作量实行科学的排班制度，保障护理质量和患者安全。完善绩效考核制度，绩效分配要体现多劳多得,优劳优酬,奖勤罚懒的分配原则。各科室要制定护理人员在职培训计划，满足临床护理工作及护理学科发展的需要。合同制护士与在编护士享有同等待遇。护理人员考核制度新入院护士必须经护理部进行岗前教育和理论及技能的考试考核，合格后方能上岗。试用期护士，科室每月进行一次理论和技能的考试考核，护理部每月进行一次理论考试或技能考核。试用期满已取得执业资格注册后，必须通过理论、技能、临床应急能力、急救技术、护理文书微机操作等考试考核以及综合考评，合格后方能独立上岗。科室每月对护士进行一次技术能力和工作质量的考核，考核结果与绩效挂钩。护理部每月对护士进行理论考试或技能考核一次，成绩入个人技术挡案。护理部每四个月对护师，每六个月对主管护师进行理论和技能考试考核一次，考核成绩入个人技术挡案。护理部每年对护士长和副主任护师进行理论和技能考试考核一次，考核成绩入个人技术挡案，不合格者补考到合格为止。护理人员绩效考核制度充分调动全院护理人员工作积极性,最大限度地激励护理人员发挥个人潜能，提高工作绩效和医院的整体效益。按照公平、公开、客观、激励、竞争的原则，建立综合量化绩效考核指标。按照临床护理服务规范、护理工作标准和护理质量管理奖惩规定，进行考核。绩效分配向临床夜班岗、高技术、高责任岗，护理患者的数量多和技术难度高,工作质量优、服务态度好、满意率高的护士倾斜。护士的行为规范管理制度不断更新知识，提高专业技术能力和综合素质,尊重关心爱护患者，保护患者的隐私，注重沟通，体现人文关怀，维护患者的健康权益。严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责，为患者提供安全优质的护理服务。工作严谨、慎独，对执业行为负责。发现患者病情