休克病理生理

关于休克病理生理第1页，课件共87页，创作于2023年2月第一节概述（introduction)一、概念的引申：

“shock”的音译，原意为“震荡”、“打击”

临床表现：血压下降面色苍白皮肤冰冷、出冷汗脉搏频弱尿量减少神态淡漠

第2页，课件共87页，创作于2023年2月发展阶段代表人物发病环节治疗原则1731法国HeriFrancoisLeDran第一次在论文中用休克一词。Shock，意为“打击/振荡”1867E.A.Morris发表了第一本有关休克的专著，《手术和损伤后休克的实践论著》1895Waren描述休克的临床表现20世纪初G.W.Grile循环血量减少，静脉回心血量减少补充血容量以增加心输出量50年代Y.Henerson外周动脉紧张不足导致血压下降缩血管(从1949开始用NE)60年代以来Lillehei微循环障碍改善微循环80年代以来Wiggers微循环障碍和细胞损伤改善微循环，保护细胞休克的研究历史第3页，课件共87页，创作于2023年2月组织有效循环血量↓血液灌流量急剧↓有害因子细胞损害器官机能紊乱代谢紊乱结构损害急性综合症（特征）全身性病理过程第4页，课件共87页，创作于2023年2月定义：机体在受到各种有害因子侵袭时所发生的以组织有效循环血量减少，组织血液灌流量急剧降低为特征的全身性病理过程，从而引起细胞损害，出现各种器官机能、代谢紊乱和结构损害的一种急性综合症。Shockisastateofciculatoryfailureinwhichtissuesaredamagedasaresultofinadequatebloodflow.第5页，课件共87页，创作于2023年2月二、微循环(microcirculation)的结构与调节

微循环的组成

微动脉后微动脉毛细血管前括约肌直捷通路真毛细血管动-静脉吻合支微静脉——后阻力血管“流”——前阻力血管“灌”第6页，课件共87页，创作于2023年2月第7页，课件共87页，创作于2023年2月第8页，课件共87页，创作于2023年2月微循环灌流的调节调节因素全身因素局部因素血压血容量心输出量神经因素体液因素（交感神经）收缩舒张（α-受体占优势）（β-受体占优势）微动脉后微动脉微静脉动-静脉吻合枝缩血管扩血管儿茶酚胺、血管紧张素垂体加压素TXA2、ET-1组胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2、内啡肽、H+、K+全身局部第9页，课件共87页，创作于2023年2月前、后阻力血管的生理特性第10页，课件共87页，创作于2023年2月第二节休克的原因和分类第一节概述

一、概念

二、微循环的结构与调节第11页，课件共87页，创作于2023年2月一、休克的原因(etiology)2、创伤(trauma)1、失血(hemorrhage)或失液(dehydration)失血：外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张、产科大出血——量（＞20%）、速度失液：呕吐、腹泻等3、烧伤(burn)4、感染(infection)：内毒素(endotoxin)5、急性心衰(acuteheartfailure)6、过敏(anaphylacticresponse)7、强烈神经刺激(strongneurogenicstimulation)第12页，课件共87页，创作于2023年2月二、休克的分类(classification)分类方法多按原因分类按发生的始动环节分类按血流动力学特点分类、第一节概述一、概念

二、微循环的结构与调节第二节休克的原因和分类一、休克的原因第13页，课件共87页，创作于2023年2月1、按原因分类（1）失血性休克(hemorrhagicshock)

、失液性休克（2）创伤性休克(traumaticshock)

（3）烧伤性休克(Burnshock)

（4）感染性休克(infectiousshock)

：内毒素性休克(endotoxicshock)、败血症性休克

(septicshock)（5）心源性休克

(cardiogenicshock)（6）过敏性休克(anaphylacticshock)

（7）神经性休克(neurogenicshock)第14页，课件共87页，创作于2023年2月血管心脏血液神经-体液2、按休克发生的始动环节第15页，课件共87页，创作于2023年2月2、按休克发生的始动环节失血性休克失液性休克烧伤性休克失血、失液→血容量↓心衰→心输出量↓过敏性休克神经性休克感染性休克（部分）血管床扩张→血管容量↑→回心血量↓心源性休克（1）低血容量性休克————（2）心源性休克————（3）血管源性休克————(Hypovolemicshock)(vasogenicshock)(cardiogenicshock)第16页，课件共87页，创作于2023年2月（1）低排高阻型休克（低动力性休克、“冷休克”）3、按血流动力学特点（2）高排低阻型休克（高动力性休克、“暖休克”）低血容量性休克心源性休克创伤性休克感染性性休克（多数）过敏性休克神经性休克感染性性休克（部分）（3）低排低阻型休克心脏排血量低、外周阻力高“三低一高”：心输出量↓动脉血压↓中心静脉压↓外周阻力↑心脏排血量高、外周阻力低心脏排血量低、外周阻力低第17页，课件共87页，创作于2023年2月第三节

休克的发展过程及其机制

(stageandmechanism)第一节概述一、概念

二、微循环的结构与调节第二节休克的原因和分类一、休克的原因二、休克的分类第18页，课件共87页，创作于2023年2月20世纪60年代：

休克的组织微循环改变——休克的微循环学说休克的始动因素（血容量↓、心输出量↓、血管容量↑）中，首先主要影响循环系统。微循环是影响组织血液灌流量的主要因素。休克的发生发展过程——微循环的改变过程，即组织血液灌流变化及其机制。第19页，课件共87页，创作于2023年2月根据微循环变化特点：休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期第20页，课件共87页，创作于2023年2月一、休克Ⅰ期（休克初期、微循环缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代偿期）1、微循环状态改变2、微循环状态改变的机制3、微循环状态改变的代偿意义4、临床表现第21页，课件共87页，创作于2023年2月微A后微A毛细血管前括约肌收缩微V收缩舒张前阻力↑↑后阻力↑A-V吻合支灌↓↓流↓＞真毛细血管网血流↓组织缺血缺氧“少灌少流，罐少于流”第22页，课件共87页，创作于2023年2月第23页，课件共87页，创作于2023年2月2、微循环改变机制（1）交感-肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺↑失血、失液血容量↓血压↓窦弓反射疼痛、创伤应激细菌内毒素心输出量↓血压↓回心血量↓血管容量↑第24页，课件共87页，创作于2023年2月（2）血管紧张素(angiotensinⅡ)：血容量↓→肾素↑→血管紧张素↑（3）垂体加压素(antidiuretichormone)：血容量↓→容量感受器→垂体加压素↑（4）TXA2：儿茶酚胺→血小板→TXA2（5）心肌抑制因子（myocardialdepressantfactors,MDF)休克时因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌细胞溶酶体破裂释放组织蛋白酶，分解组织蛋白，形成小分子肽类——MDF。①抑制心脏；②收缩血管；③抑制单核巨噬细胞。（6）炎性物质：内皮素（ET-1）、白三烯（LT3）第25页，课件共87页，创作于2023年2月3、微循环改变的代偿意义(compensatoryroles)(1)维持动脉血压(maintainingarterialbloodpressure)：①外周阻力↑②心输出量↑③回心血量↑A-V短路开放“自我输血”：小静脉收缩（容量性血管）“自我输液”：毛细血管内压↓→组织液回流↑循环血量↑：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH第26页，课件共87页，创作于2023年2月血管收缩：皮肤、内脏（尤其肾脏）——收缩α受体占优势脑血管——收缩不明显α受体密度低心脏冠状血管——扩张局部代谢产物：H+、K+、腺苷等（2）血流重分布(redistribution)，保证心、脑血液供应第27页，课件共87页，创作于2023年2月4、临床表现(clinicalpresentation)皮肤四肢脉搏尿量血压、脉压神志情绪第28页，课件共87页，创作于2023年2月二、休克Ⅱ期（休克期、微循环淤血期、淤血性(stagnant)缺氧期、休克失代偿期）1、微循环状态改变——前阻力血管：舒张——对酸中毒（H+）耐受性↓后阻力血管：仍收缩——对酸中毒（H+）耐受性↑“灌而少流，灌大于流”第29页，课件共87页，创作于2023年2月第30页，课件共87页，创作于2023年2月2、微循环状态改变的机制(1)酸中毒：微血管对儿茶酚胺耐受性↓(2)局部代谢产物：组织胺、K+、腺苷、激肽等(3)内毒素：感染性和肠源性→LPS→巨噬细胞、肥大细胞NO、组织胺、激肽（缓激肽）、补体（C3a、C5a）第31页，课件共87页，创作于2023年2月2、微循环状态改变的机制(4)血液浓缩，粘滞度增大（血液流变学改变）血浆外渗、血液浓缩、粘稠、血流缓慢、血球压积↑红细胞聚集白细胞滚动、贴壁、粘附、嵌塞（粘附分子）血小板聚集(5)体液因子内啡肽、TNF、IL-1、LTB4、PAF第32页，课件共87页，创作于2023年2月第33页，课件共87页，创作于2023年2月3、临床表现(clinicalpresentation)血压尿量皮肤脉搏静脉神志第34页，课件共87页，创作于2023年2月三、休克Ⅲ期（休克晚期、微循环衰竭期、DIC期、难治期、不可逆期）1、微循环状态改变——血液浓缩、血管麻痹、微血栓形成、血流停止（1）微血管反应性↓（2）DIC“不灌不流”第35页，课件共87页，创作于2023年2月第36页，课件共87页，创作于2023年2月2、微循环改变机制（1）血液流变学改变血液浓缩、血浆粘度增大，血流缓慢，血小板、红细胞聚集高凝状态：酸中毒、单核吞噬细胞系统功能↓（2）凝血系统激活内皮细胞损伤：缺氧、酸中毒、内毒素——激活内源性凝血系统组织因子（Ⅲ因子）入血：激活外源性凝血系统（3）其它促凝物质入血红细胞破坏→释放ADP→血小板→释放第三因子（4）TXA2/PGI2平衡失调第37页，课件共87页，创作于2023年2月缺氧感染组胺补体缺氧酸中毒内毒素血小板内皮细胞TXA2↑PGI2↓刺激释放损伤合成第38页，课件共87页，创作于2023年2月3、临床表现（微循环改变的后果）（1）循环衰竭（DIC）（2）毛细血管无复流（no-reflow）现象——

输血补液，血压回升，但仍不能恢复毛细血管血流（3）器官功能障碍、多器官功能障碍（MODS）、衰竭(MSOF)

DIC全身炎症反应综合症(SIRS)微血管反应性↓血压进行性↓中心静脉压↓、静脉塌陷脉搏细数出血DIC微血栓堵塞白细胞粘着、嵌塞内皮细胞肿胀第39页，课件共87页，创作于2023年2月小结第40页，课件共87页，创作于2023年2月第41页，课件共87页，创作于2023年2月休克各期的区别与联系：休克Ⅰ期：代偿期休克Ⅱ期：休克Ⅲ期：难治期——过敏性休克不经过Ⅰ期；严重的烧伤、感染等，Ⅰ期、Ⅱ期不明显，很快进入休克Ⅲ期。可逆期不可逆期第42页，课件共87页，创作于2023年2月第四节

休克时的细胞损伤与代谢障碍

(cellulardamageandmetabolismdisturbances)第一节概述一、概念

二、微循环的结构与调节第二节休克的原因和分类一、休克的原因二、休克的分类第三节休克的发展过程及机制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期第43页，课件共87页，创作于2023年2月组织灌流↓细胞功能障碍代谢障碍结构损伤器官功能衰竭缺血缺氧酸中毒内毒素（因）——（果）（因）——（果）第44页，课件共87页，创作于2023年2月细胞损伤：原发？继发？异议：1、膜电位变化在血压降低之前；2、微循环灌流恢复后，器官功能并没有恢复；3、细胞功能恢复可促进微循环恢复，促进细胞功能恢复的药物，抗休克疗效好。休克的细胞机制休克细胞细胞损害是导致休克不可逆的原因。第45页，课件共87页，创作于2023年2月一、细胞损伤(cellulardamage)缺氧、酸中毒、自由基、溶酶体酶、炎症介质、细胞因子细胞膜：最早发生损伤部位通透性、离子泵、膜电位↓——细胞肿胀载体、膜受体、膜酶功能障碍线粒体早期——功能：ATP↓→细胞功能↓后期——结构：肿胀、嵴消失、钙沉积、崩解氧化磷酸化↓→能量↓→细胞死亡溶酶体破裂→酶释放→血液、组织第46页，课件共87页，创作于2023年2月酶性成分中性蛋白酶非酶性成分酸性蛋白酶溶酶体成分胶原酶弹性蛋白酶β葡萄糖醛酸苷酶组织蛋白酶细胞自溶MDF肥大细胞脱颗粒→组胺→血管通透性↑吸引白细胞休克→细胞损伤→细胞死亡坏死凋亡第47页，课件共87页，创作于2023年2月二、代谢障碍(metabolismdisturbances)1、物质代谢变化①优先利用脂肪→优先利用葡萄糖供能②氧耗↓（缺氧）、分解代谢↑2、水、电解质、酸碱代谢细胞水肿、高钾血症、代谢性酸中毒糖：糖酵解↑→酸中毒糖原分解↑→高血糖、糖尿脂肪：脂肪分解↑→游离脂肪酸↑、脂酰CoA堆积、酮体↑蛋白质：蛋白分解↑→血浆游离氨基酸↑、尿氮↑→负氮平衡第48页，课件共87页，创作于2023年2月第五节

全身炎症反应综合症

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）第一节概述一、概念

二、微循环的结构与调节第二节休克的原因和分类一、休克的原因二、休克的分类第三节休克的发展过程及机制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期第四节休克时的细胞损伤与代谢障碍第49页，课件共87页，创作于2023年2月

致休克因子（感染、非感染）↓发热（T℃↑）白细胞↑心率↑呼吸↑↓炎症反应——血浆炎症介质↑第50页，课件共87页，创作于2023年2月1991年美国胸科医师学会、危重病医学会：SIRS因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控的、自我放大的和自我破坏的全身性炎症反应临床综合症。表现为：播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症反应。

临床判断标准：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109或<4×109

；具备以上2项或2项以上者，即可诊断。第51页，课件共87页，创作于2023年2月一、SIRS的原因任何可引起炎细胞活化的因素1、感染性因素：腹腔、创面、胆道、肺部、肠源性等G-——内毒素：大肠杆菌、绿脓杆菌G+——外毒素：葡萄球菌、链球菌2、非感染性因素：变性坏死的组织细胞及其产物、缺血、缺氧、酸中毒、免疫复合物等严重创伤：多发伤、复合伤、多部位伤、多器官伤大面积烧伤大手术大出血严重休克出血坏死性胰腺炎缺血-再灌注损伤第52页，课件共87页，创作于2023年2月二、SIRS的病理生理变化与发病机制主要病理生理变化：高代谢状态：耗氧量↑高动力循环：心输出量↑炎症介质释放：泛滥失控第53页，课件共87页，创作于2023年2月感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤炎细胞活化——炎症介质释放——炎症失控（炎细胞）（炎症介质）（炎症反应）（致炎因素）第54页，课件共87页，创作于2023年2月1、炎细胞活化（1）炎细胞：吞噬细胞：单核-巨噬细胞（Mφ）：TNFα，IL-1、6、8，PAF，TXA2，LTB4，活性氧，溶酶体酶等；

旁分泌→临近组织损伤；入血→远隔器官损伤中性粒细胞（PMN）：TNFα，PAF，LTB4、C4、D4、E4，粘附因子（整合素ELAM、L-选择素），活性氧，溶酶体酶等；

滚动→粘附→释放、穿膜→游走→损伤嗜酸性粒细胞：磷脂酶嗜碱性粒细胞：组胺、5-HT、PAF淋巴细胞：IFN、TNFα、IL-2内皮细胞（EC）：

TNFα，PAF，NO，粘附因子（P、E选择素、ICAM-1）等；肥大细胞：组胺、PAF血小板：TXA2，PF3、4，ADP，粘附因子（P-选择素）第55页，课件共87页，创作于2023年2月白细胞的滚动→牢固粘附→穿血管第56页，课件共87页，创作于2023年2月活化后白细胞的变化：形态上：细胞变形、脱颗粒：如内皮细胞、肥大细胞代谢上：呼吸爆发（氧爆发）：粒细胞被激活后出现耗氧↑，自由基产生↑功能上：分泌炎症介质、表达粘附分子第57页，课件共87页，创作于2023年2月2、炎症介质泛滥一般炎症介质只存在于局部，但SIRS时入血炎症介质是一类参与炎症反应并具有致炎作用的自体活性物质。分类：胺类介质：组胺、5-羟色胺、腺苷脂类介质：花生四烯酸代谢产物（PGs、LTs）、血小板激活因子（PAF）肽类介质：缓激肽、感觉神经肽、纤维蛋白降解产物、补体裂解物等自由基：氧自由基、脂性自由基、氯自由基、NO等细胞因子：IL-1、2、6、8，TNF，INF，粘附因子类等溶酶体成分：酶类和非酶类第58页，课件共87页，创作于2023年2月参与SIRS的主要促炎介质及其作用第59页，课件共87页，创作于2023年2月PMNC3aC5a内毒素内皮细胞靶细胞单核吞噬细胞TNFIL-1氧自由基溶酶体酶PAFLTSPGSPMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图第60页，课件共87页，创作于2023年2月组织器官损伤：炎细胞活化→炎症介质释放→级联放大（瀑布效应）→泛滥入血→炎症失控→组织细胞损伤→SIRS第61页，课件共87页，创作于2023年2月促炎介质抗炎介质SIRS炎症失控泛滥入血抑制免疫感染易感性↑控制炎症CARS3、促炎-抗炎介质平衡失控第62页，课件共87页，创作于2023年2月代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)

指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。内源性抗炎介质抗炎性内分泌激素第63页，课件共87页，创作于2023年2月参与CARS的主要抗炎介质及其作用第64页，课件共87页，创作于2023年2月抗炎性内分泌激素：糖皮质激素：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等释放儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质释放第65页，课件共87页，创作于2023年2月SIRS>CARS：细胞损伤、器官功能障碍SIRS<CARS：免疫抑制、感染易感性↑SIRS=CARS：不稳定平衡，MARS——炎症反应↑（非特异），特异免疫↓混合性拮抗反应综合症（mixedantagonisisresponsesyndrome,MARS）

当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症反应和免疫功能更严重障碍，称为——。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。SIRSCARS混合性拮抗反应综合症（MARS）SIRS与CARS的平衡第66页，课件共87页，创作于2023年2月第六节休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症（MODS）第一节概述第二节休克的原因和分类第三节休克的发展过程及机制第四节休克时的细胞损伤与代谢障碍第五节SIRS第67页，课件共87页，创作于2023年2月一、肾功能——急性肾功能衰竭（休克肾）最早、最易受损伤第六节休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症第68页，课件共87页，创作于2023年2月休克肾血流↓肾小球滤过率↓功能性肾功能衰竭急性肾小管坏死器质性肾功能衰竭无细胞损伤等器质性改变有细胞坏死等器质性改变（休克早期）（休克持续）第69页，课件共87页，创作于2023年2月早期：过度通气——低碳酸血症、呼吸性碱中毒休克持续：急性呼吸衰竭急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)

严重创伤、休克、SIRS、严重肺炎、脂肪栓塞等复苏后也可发生急性呼衰二、肺功能——呼衰第六节休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症一、肾衰第70页，课件共87页，创作于2023年2月SIRS——肺——MODS的关系：SIRS时肺最先受累！！！24～72小时出现呼吸障碍→ALI→ARDS→MODS原因：①代谢产物、活性物质、血中异物肺内阻留；②活化的中性粒细胞肺内聚集（白细胞扣留）③肺内富含巨噬细胞（尘细胞）→炎症反应第71页，课件共87页，创作于2023年2月ARDS的病理形态改变——呼吸膜（肺泡-毛细血管膜）损伤肺水肿形成肺血管内微血栓（肺内DIC）肺泡萎陷（肺不张）透明膜形成结果：进行性低氧血症和呼吸困难。机制：①内皮细胞受损PMN粘附、聚集、释放→内皮细胞受损→肺内DIC（微血栓）②内皮、肺泡上皮受损→通透性↑

PMN→内皮细胞→通透性↑→间质性肺水肿

PMN→内皮、上皮细胞→肺泡性肺水肿③Ⅱ型上皮细胞受损→表面活性物质↓→肺泡萎陷（肺不张）④血浆蛋白渗出→透明膜第72页，课件共87页，创作于2023年2月心源性休克——心衰非心源性休克：发生率低，早期代偿，晚期可心衰心功能↓：心收缩力↓，心输出量↓、心指数↓、三、心功能——心衰第六节休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症一、肾衰二、呼衰第73页，课件共87页，创作于2023年2月休克→心功能障碍的机制：心率↑血压↓微血栓酸中毒（H+）高血钾（K+）MDF交感-肾上腺髓质兴奋心肌耗氧心脏活动增强内毒素冠脉血流↓Ca+2摄取↓ATPase↓低血钙（Ca+2）第74页，课件共87页，创作于2023年2月四、多器官功能衰竭（MOF）和多器官功能障碍综合症（MODS）第75页，课件共87页，创作于2023年2月（一）概述1、定义严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现2个以上器官系统的功能障碍，称为多器官功能不全综合症（MODS）。多在休克复苏后发生病情由轻到重的全过程发病前器官功能健全治愈后功能可完全恢复第76页，课件共87页，创作于2023年2月MODS：multipleorgandysfunctionsyndrome——多器官功能不全综合症MOF：multipleorganfailure——多器官衰竭MSOF:multiplesystemorganfailure——多器官系统衰竭第77页，课件共87页，创作于2023年2月2、发病概况特征：急、快、重、高死亡率：30%～100%，平均70%单个器官：15%～30%2个器官：45%～55%3个以上：>80%目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。休克中以感染性休克发生率最高。第78页，课件共87页，创作于2023年2月3、历史背景一战：失血-休克-死亡二战：抗休克朝鲜战争：急性肾功能衰竭越战：ARDS70年代：序贯性系统衰竭、多器官衰竭、多系统器官衰竭90年代：多器官功能不全综合症（MODS）第79