急诊患者气道管理

急诊患者气道管理

阿坝州林业中心医院

、成都市第三人民医院

急诊科张琳2018年3月专业爱心团队目录上呼吸道解刨图及生理功能中国急诊气道管理专家共识困难插管技术上呼吸道解刨图加温、加湿、净化加温37℃左右、95%的相对湿度鼻咽的功能口咽的功能吞咽功能呼吸功能保护和防御功能共鸣的功能喉咽的功能环甲膜连接环状软骨和甲状软骨经口、鼻呼吸上呼吸道阻塞人工气道的概念

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人工气道是指患者在自然通气功能障碍时，为改善通气、维持氧合，在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接专业爱心团队急诊气道的难度紧急情况下、评估不足多属于计划外插管患者病情危重，氧储备能力差国内急诊配备的工具相对单一陈旧时刻准备评估“哪些是一般性问题，哪些是致命性问题”中国急诊气道专家共识解读快速评估再干预强化降价梯预案简便、有效、最小创伤优先维持通气与氧合目录气道管理的基本原则急诊气道管理的步骤1STEP1确保通气与氧合，同时初步评估气道情况STEP2明确气道情况，建立人工气道急诊气道管理的临床决策流程CHANNEL原则初步评估

C（crashairway,崩溃气道）

崩溃气道：是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。专业爱心团队开放气道的正确方法仰头提頦法推举下颌法CHANNEL原则初步评估Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。专业爱心团队紧急气道Ｈ（hypoxia，低氧血症）球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道注：ａ良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末CO2分压波形规则；ｂ双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气

简易呼吸球囊的原理简易呼吸球囊的使用面罩Ⅰ级

口咽的使用方法口咽的不同型号口咽管型号的选择

口咽的使用方法简易呼吸球囊的使用面罩Ⅲ级CHANNEL原则初步评估Ａ（artificialairway，人工气道）对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。●●无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。●●有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。●●其中气管插管是建立人工气道的主要方法。

专业爱心团队CHANNEL原则初步评估Ｎ（narrow，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩），这类情况会增加气管插管的难度。

专业爱心团队CHANNEL原则初步评估Ｎ（neckmobility，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。★★但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。

专业爱心团队CHANNEL原则初步评估Ｅ（evaluation，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上，3-3-2法则「Ａ：张口大于３指Ｂ：颏至下颌舌骨处大于３指Ｃ：甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于２指

就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到「3-3-2」原则的患者，提示应用直接喉镜暴露声门困难。

L（lookexternally，外观）快速的观察患者有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。CHANNEL原则初步评估

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气管插管的选择~男性7.5-8（以1.7为分界）~女性7-7.5（以1.6分界）喉镜叶片，光源充足吸痰装置（不接吸痰管）气囊压力表或5cm注射器口咽通气道或牙垫固定胶布气管插管基本用物准备灯泡型光导纤维型喉镜显露分级

注：Ⅰ级：可显露会厌和声门；Ⅱ级：可显露会厌和部分声门；Ⅲ级：仅能看见会厌；Ⅳ级：看不到会厌喉镜下的操作

★★导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm★★儿童：距双唇12cm+(年龄/2）★★男性：距门齿22cm★★女性：距门齿21cm

气管插管深度和位置

急诊气道管理时的药物应用药物的应用镇痛镇静肌松

插管后的管理体格检查、呼气末二氧化碳监测，床旁超声、胸片气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况位置确定注意事项一个适应所有（onefitsall）原则1气道管理车气道管理车1、不同型号的硬式喉镜及叶片。2、可视喉镜3、多个型号的气管内导管。4、气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等。5、声门上气道，例如：喉罩或插管型喉罩。6、光学纤维支气管镜。7、环甲膜穿刺套件或气管切开套件、8、呼出气体二氧化碳监测装置38

无创气道技术●可视化技术●声门上气道技术●其他辅助插管技术困难气道处理声门上气道技术损伤小、快最大放12号胃管仅放置4小时喉罩插入的位置无需喉镜通气压力不能过高密闭性更好双腔可插入最大16号胃管喉通气管更容易插入与喉罩比较困难气道的处理

有创气道技术●环甲膜穿刺/切开●气管切开技术环甲膜穿刺的部位注意垫减压敷料固定袢与皮肤间距小于2cm呼吸机报警，导管移位处理气管切