护理记录书写

护理记录规范书写

2015-10-09心胸外科2021/10/101概念

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。

2021/10/102基本要求客观真实准确及时完整规范2021/10/103写什么记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的2021/10/104PIO思路方式问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）措施：为病人做了些什么（护理措施）结果：做了以后病人又怎么样了（效果评价）2021/10/105影响书写因素1.书写过程被其他事情打断2.病人多，工作量大3.重病人病情变化4.个人打字速度5.个书写能力6.首次记录医生未写，想和医生主诉一致……2021/10/106怎样记举例2021/10/107入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、注意事项、各类评分措施、入院指导、腕带双核对等2021/10/108出院出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。2021/10/109预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导2021/10/1010手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、是否清醒及时

间、带回特殊液体、护理体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）

、引流、

排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）

、专科疾病护理常规重点内容、

疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

2021/10/1011检查与监护检查：急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果，如血气分析、危急值等。心电监护：心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果2021/10/1012生命体征的描述

体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律呼吸：呼吸性质、呼吸运动、呼吸频率、伴随症状（或与活动的关系）、缺氧、处理、结果血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理

、结果血氧饱和度：具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果2021/10/1013意识瞳孔意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问、精神委靡、烦躁不安瞳孔：大小（毫米）、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果2021/10/1014面色、皮肤、血运面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容；苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜等皮肤粘膜：损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、评分、处理、效果血运：颜色、温度、肿胀、弹性、毛细血管返流、感觉、活动2021/10/1015症状记录睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪疼痛：时间、性质、部位、伴随症状、持续时间、评分、处理、效果水肿：部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性，伴随生命体征变化、安全防护措施（舌咬伤、呼吸道管理）、结果2021/10/1016吸氧、用药吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果有条件时测量血氧饱和度、血气分析，与医嘱是否一致。给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果（作用与副作用）2021/10/1017高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等2021/10/1018昏迷病人记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆2021/10/1019休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等2021/10/1020通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。2021/10/1021重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。2021/10/1022重危病人医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。2021/10/1023重危病人用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。2021/10/1024护理记录实例分析：2021/10/10252021/10/10262021/10/10272021/10/10282021/10/1029下面请大家展开讨论:以上医嘱、医生抢救记录、护士护理书写存在什么问题？2021/10/1030存在的问题：

1医嘱是否正确，与实际相符吗？2护士的护理病历记录是否完整？（1）患者出现病情变化无生命体征的描述，包括神志、瞳孔、面色、呼吸等（2）实际用药与记录不相符，无使用途径用法描述，剂量叙述不正确等（3）患者行气管插管、使用简易呼吸器无描述（4）患者出院时的生命迹象、一般情况无描述。3整个过程双核对环节是否执行到位？2021/10/1031死亡（抢救）护理记录单书（样板供参考）1：30分患者急诊收入院，呼吸困难大汗，表情淡漠.端坐卧位，立即给予心电血压监护加压吸氧，5升/分，建立静脉通路血氧饱和度为58%1:42分患者意识突然丧失，呼之不应，观察双侧瞳孔等大，左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，心率45次/分，血压测不出，遵医嘱给予肾上腺素1毫克、阿托品1毫克静推，持续胸外按压，球囊辅助通气。1;43分遵医嘱给予可拉明3支，洛贝林3支静推1:44分患者心率下降至40次/分遵医嘱给予肾上腺素2毫克静推，血压测不出1:55分患者心率42次/分，遵医嘱给予肾上腺素1毫克，阿托品0.5毫克，异丙肾1毫克静推，患者无自主呼吸给予气管插管连接无创呼吸机辅助呼吸气管插管内置22厘米，血氧饱和度46%，持续胸外按压再次观察患者瞳孔双侧瞳孔等大，直径5MM,左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，血压测不出2:10分患者心率47次/分，血压测不出，遵医嘱给予阿托品1毫克静推

2:20分持续胸外按压，血压测不出

2:30分持续胸外按压2:35分持续胸外按压2:55分心电波为一直线，大动脉波动消失，患者无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，遵医嘱给予尸体料理

2021/10/1032记录总原则：切记！！记录客观存在的，不要主观的。记你所做的，做你所记的。记录患者陈述的，写你观察到的2021/10/1033证据凭据