腹部常见病的超声诊断

八、常见疾病的超声诊断2021/10/101〈一〉肝脏病变2021/10/102

1：正常肝脏的声像表现

〈1〉肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边缘锐利。〔右＜75°,左＜45°〕〈2〉测量肝脏大小正常〔右肝上下斜径＜14〕。〈3〉肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相等。〈4〉肝内网络结构走行清晰,内径正常,管腔内无异常回声。〔PVHVHDHA〕2021/10/103右肝胆囊下腔静脉左肝三维超声显示门静脉与肝静脉的走行关系2021/10/104肝静脉三相波型

肝动脉血流频谱2021/10/105

肝脏肝脏超声解剖肝脏基本矢状切面图肝——右肾矢状切面图沿右侧锁骨中线电导液前线三间矢状切面，可显示：①肝H②右肾RK③结肠右曲Co三关系左LHV中MHV右RHV三肝V2、肝——胆囊矢状切面图沿右锁骨中线成右腹直肌外鞘缘矢状切面可显示①肝H②胆囊GB③右肾RK三关系经下腔靜脉矢状切面图：在右正中旁2mlt处矢状切可显示：下腔靜脉IVC②肝H③肾K④胰头P等2021/10/106

经腹主动脉矢状切面图：在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，可显示：①左肝LH②胃ST③胰体头P等结构除以上四个基本矢状切面以外，如继续向左，在左胸骨旁线矢状切，可显示：左肝LH和胃ST部。2021/10/107右肋缘下斜断面：右肋缘下斜断图（第一肝门）显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。（本图声束指向肝门）显示门脉及其右肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行，分成右前叶门静脉（Pva）和右后叶门静脉（Pvp）；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。2021/10/108还可显示右门脉的腹侧，可见左右胆管及其汇合点，代表肝总管近端。右肋缘下斜图ⅠⅡ（第二肝门）肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜，显示肝静脉汇入下腔静脉处，即“第二肝门”一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支肝V（LHV、MHV、RHV），但易显示LHV、MHV。肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。2021/10/109附加：

肝脏超声切面显像的大致分叶

肝叶名称声像标志和血管关系:左叶和右叶肝中V分肝为右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流经其内下腔V窝和胆束窝分隔成为左右叶。右前叶和右后叶肝右静脉是右肝前叶与后叶的分界标志。肝中静脉是肝右前叶与左内叶的分界标志。2021/10/1010附加：

肝脏超声切面显像的大致分叶

肝叶名称声像标志和血管关系：

门静脉的右前支和右后支分别流经右肝的前后叶。左内叶和左外叶肝圆韧带和门静脉左肢的矢状部是左肝内外叶界标。肝中静脉是肝左内叶与右前叶的分界标志。门静脉左内支流经左内叶，门静脉的左外上支和左外下支流经左外叶。2021/10/1011

肝内血管肝静脉肝分为LHV、MHV、RHV三支。通过肝右V单独汇入FV，肝左V和肝中V分别汇入下腔V，亦可在汇入前先汇合成，然后汇入下腔V位于隔肌下方约1cm处，称“第二肝门”。2021/10/1012

门静脉

门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后，至第一肝门处分成左右两支进行肝脏。门静脉右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。前叶支分右前上段支及右前下段支。后叶支分为右后上段支和右后下段支。2021/10/1013

肝动脉由于肝A在肝内的分支较细，常规超声检查显示困难，为此超声常利用声像图PV在肝人的分布图型寻找与之伴行的肝A。

2021/10/1014

胆管系统胆管系统通常与PV一起行走，在PV的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中。但在第一肝门外，由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的胆总管。肝内血管变异门静脉右支缺乏，由门静脉主干直接分出右前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静脉左支。肝静脉变异。2021/10/1015第二节肝脏扫查方法和正常声像图

P201页肝脏超声扫查方法操作手法体位：平卧位：常用体检，适合于显示左、右各叶大部分区域，但对右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。侧卧位：是一个必要的补充体位，用以详细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、右膈顶部、右肝PV长支等重要部位。2021/10/1016

右侧卧位：显示左外叶。坐位或半卧位：显示肝左、右膈顶部小病灶。探头部位：可分为（1）右肋下、（2）剑突下、（3）左肋下、（4）右肋间四处。右肋下位主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、二肝门。剑突下位主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。左肋下位主要左外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。右肋间位主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈顶区。2021/10/1017第三节局灶性肝病(肝占位性病变)P207页局灶性肝病（肝占位性病变）可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的实性病灶。诊断准确率在95-98%。原发性肝癌的病理35-50岁间，男女比例为2.6:1。肝癌分4型：1、弥漫型；2、块状型；3、结节型；4、小肝癌。临床表现：1、症状：肝痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便血、消瘦、乏力、发热、低血糖症等。2、体征：小肝癌无任何体征或仅表现肝硬化体征。2021/10/1018

原发性肝癌原发性肝癌声像图的五大特征：膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也可改变，呈低、等、强回声改变。迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水等。2021/10/1019肝癌的扩散及转移：1、癌栓易发生在门静脉、肝静脉及肝管内；2、肝内扩散及侵入邻近脏器（如：侵入胆囊、胰腺、胃、十二指肠、结肠及右肾，可向肝内淋巴管道转移扩散）；3、可多处转移，常见第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移，可出现腹水。2021/10/1020

小肝癌声像图特征：声像图肝癌结节的最大直径在3厘米以下者或2个结节之和小于3厘米者，称小肝癌。小肝癌声像图特点：1低回声结节2高回声结节3分隔性结节4等回声结节肝癌鉴别诊断：应与肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝脓肿以及转称性肝癌相鉴别（转移性肝癌有“牛眼征”）。2021/10/1021

转移性肝癌转移性肝癌声像图：依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相同特征（1）乳癌：肝内可沉单个或多个结节，呈“牛眼征”或“声晕样”（2）胃癌：边缘高回声结节，囊实性肿瘤（3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回声小结节（4）结肠癌：高回声结节，钙化型强回声结节（5）肺癌：高回声结节或分隔型囊实性肿瘤，“牛眼”样图型（6）肾癌：肾腺癌多为高回声结节，肾孟癌多为低回声结节（7）胆囊癌多为低回声结节，边缘不规则彩色血流成像：

转移性结节周围成血管围绕，血供丰富。2021/10/1022

肝癌的声像特点

肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性肝癌有以下特点：〈1〉直接声像肝内出现一个或多个异常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回声型、等回声型、强回声型或混合型,部份大的肿块中心坏死可出现暗区。2021/10/1023〈2〉间接声像

A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。

B：压迫血管使血管扭曲、绕行。

C：压迫第一肝门胆管出现黄疸。

D：门静脉、腔静脉栓塞声像。

E：腹水声像。〈3〉CDFI：全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。2021/10/1024原发性肝癌转移性肝癌右肝静脉,门静脉受压绕行图1-32021/10/1025肿瘤内部及周边丰富的彩色血流信号肿瘤压迫血管，血管绕行图22021/10/1026

肿瘤动脉血供表现为高速(度)低阻(力)肿瘤内出现动-静脉瘘血流频谱图32021/10/1027

肝血管瘤大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。多为强回声，低回声少见。内部回声呈筛网状，多为圆形、椭圆形强回声。鉴别诊断：1、小肝癌；2、原发性肝癌；3、肝错构瘤；4、肝包虫病；5、肝血管肉瘤。2021/10/1028

肝血管瘤动态视频2021/10/1029

2：肝囊肿的声像特点

〈1〉可存在于肝内任何部位。〈2〉囊肿的三大特征声像：

A：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。

B：囊肿内为无回声暗区。或有光点或光带回声。

C：囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。2021/10/1030

左肝囊肿2021/10/1031肝脓肿：与肝囊肿声像相像（壁厚）。肝包虫病：分五型单囊型、多囊型、囊沙型、混合型、母子囊型。2021/10/1032肝脓肿

2021/10/1033

第四节弥漫性肝脏病

P229脂肪肝弥漫性脂肪肝近场回场增强，返声回声衰。肝血管纹理不清。肝脏增大。临床继续发展可呈肝硬化。非均匀性脂肪肝肝细胞内脂肪规程，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布，有时高回声占据肝的一段或一叶。鉴别诊断：肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头区回声增高，远端衰减的表现。2021/10/1034

酒精性肝病酒精性肝病：（1）酒精性脂肪变性（2）酒精性脂肪坏死或称酒精性肝炎（3）酒精性肝纤维化（4）酒精性肝硬化超声检查：各类型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超声表现无明显区别。附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。肝回声强，胆囊变粗，个别可脾大、腹水，超声无特异性。2021/10/1035

肝硬变、门脉高压。临床表现：乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝功能减退，低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血倾向。可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。声像图特征，早期肝硬化，无特异性。5、诊断标准肝大小变化：包膜粗、可呈锯齿状，形态可失常，边缘角变钝或不规则，正常肝脏呈楔形，矢状切面不呈三角形，似椭圆形，内部回声增粗增强、肝内外血管粗细不均，可呈小节节或血管纹理紊乱，肝动脉代偿性扩大。胆囊壁粗糙增厚，可呈双环征。腹水。门静脉高压。主干内径>1.3厘米。脾大。厚度>4.0厘米。V>0.8厘米。门脉高压的声像图表现：2021/10/1036肝硬化的声像特点

〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状”。〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。〈3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲甚至消失。2021/10/1037〈4〉门脉高压的声像表现：

A：PV≥1.4CmSPV≥0.8CmB：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积＞20。

C：腹水。〈5〉胆囊水肿,壁增厚。〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。2021/10/1038回声增强,不均匀腹水包膜胆囊胆囊壁呈双环图1-32021/10/1039肝静脉三相波消失门静脉内彩色血流信号图22021/10/1040门静脉血流频谱图32021/10/1041

瘀血肝有急慢性心脏病史。声像图：肝脏增大，变厚，边缘钝圆。三支肝静脉扩张，直径达0.8-2.0厘米。下腔静脉明显增粗，最大者内径达2.5-4.4厘米。肝回声均匀。肝静脉与门静脉易显示。2021/10/1042〈二〉胆胰病变2021/10/1043

第九章胆道系统

胆囊

大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。

胆管

胆管与肝门为界，分肝内、外胆管。肝外胆管以胆囊为界，又分肝总管和胆总管，由于超声一般不易发现其汇合口，因此，不易严格区分胆总管和胆总管，而统称肝外胆管，其长度约7-12厘米，内径0.4-0.8厘米。在胆囊以下的胆总管部分，常分为四段，（1）十二指肠上段，（2）十二指肠下（后）段，（3）胰腺段，（4）壁内段。2021/10/1044

1：正常胆囊声像特点

正常胆囊呈椭圆形或犁形,轮廓清晰,大小约为9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm。胆囊内胆汁呈无回声暗区。2021/10/1045

正常胆囊右肝下腔静脉门静脉2021/10/1046

肝内胆管各级肝管以相应的门静脉伴行，超声正常可显示左、右肝管和少数内径大约2毫米Ⅰ、Ⅱ级支。Ⅲ级支以上不能显示。胆扩张时则不难显示。

双管结构：纵断时，在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结构”。

“米老鼠征”：指在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。2021/10/1047

胆囊疾病急性胆囊炎病初可见胆囊轻度增大，囊壁略增厚等特异性改变，形成化脓性胆囊炎时，声像：胆囊增大，轮门廓模糊胆囊壁慢性增厚，呈“双边影”，厚>0.3厘米胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声，呈云雾状，常伴有胆囊结石胆囊收缩功能差或丧失急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围积液2021/10/1048

慢性胆囊炎轻者伴有胆囊壁稍厚或胆囊结石。严重者可出现胆囊肿大，胆囊积液或胆囊萎缩，囊壁增厚，胆囊无收缩功能。鉴别诊断：胆囊Ca，胆囊壁厚极为著，与胆囊壁伪像和非胆囊疾病所致的胆囊壁增厚，如肝炎2021/10/1049

胆囊与胆道结石超声诊断胆囊结石的准确率高达95%以上，由于肠道气体干扰及泥沙样结石的声影不确切等因素的影响。典型胆囊结石声像三大主要征象：胆囊腔内出现形态稳定的强光团（一个或多个）。后方伴有声影：在光团后方有与光团直径相应的清晰的直线形声影。改变体位时，结石回声依重力方向移动。2021/10/1050

典型胆囊结石的声像特点〔99％以上〕

A：胆囊内有一个或多个强回声团,多切面扫查恒定。

B：强回声团随体位改变移动。

C：强回声团后方伴声影〔声能衰减所致〕。2021/10/1051胆囊结石胆囊壁增厚2021/10/1052

3：不典型胆囊结石的声像特点

A：

胆囊结石充满型

2021/10/1053

B：胆囊颈部结石嵌顿

C：泥沙样胆囊结石脓性胆汁2021/10/1054胆囊内胆泥沉积并胆囊周围积液2021/10/1055胆囊小隆起样病变。是专指超声所显示的胆囊壁增厚或隆起的软组织病变。常见的病理分类为：胆固醇息肉腺肌瘤样增生（局限性）胆囊腺瘤由于声像图较难鉴别，故统称为胆囊小隆起样病变。2021/10/1056胆囊小隆起样病变。胆固醇息肉声像图特征为：1呈球形、桑椹状或乳头状，有蒂或基底较窄；2一般多发，可见于胆囊任何部位；3体积小，通常内径小于10mm，4多为强回声表现，不随体位而移动。2021/10/1057胆囊小隆起样病变二维图像2021/10/1058胆囊息肉2021/10/1059胆囊息肉2021/10/1060

胆囊癌分为五种类型：1、小结节型。2、蕈伞型。3、厚壁型。4、混合型。5、实块型。常见有三类：1、蕈伞型：超声显示肿瘤产生的强光团从囊壁向腔内突出，肿块基底的胆囊壁局限性增厚隆起。2、浸润性（又混合型），整个胆囊壁均匀性增厚，明显不规则，但仍能见到不规则的囊腔无回声区。3、实变型，癌块充满胆囊、囊腔消失，仅在胆囊区见形态不规则的异常回声团，内部呈不均匀的中等强回声。2021/10/1061

胆道肿瘤，胆总管扩张胆总管下端管壁不规则增厚，管壁增厚处管腔狭窄呈“鼠尾”征。为胆总管下端癌。CBD：胆总管，PV：门静脉胆道肿瘤。胆总管下端实性回声物，阻塞处上端胆总管扩张与门静脉呈双筒征，CDFI图像可帮助鉴别胆总管胆总管内实性物阻塞，胆总管上端及分支不同程度扩度胆囊后壁见一实性物向腔内突起，表面不光滑，胆囊壁基底层受累。为胆囊癌。2021/10/1062胆囊癌2021/10/1063鉴别诊断：胆囊壁本身良性病变

形成的增厚或隆起病变，如慢性胆囊炎、腺肌增生症、良性腺瘤、胆固醇息肉、炎性息肉、肉芽肿等。胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如泥沙样结石、稠厚胆汁团或脓团、凝血块但这些异物与胆囊壁分界线明显，改变体位可移动。胆囊良性腺瘤多在10-15毫米，向腔内隆起的乳头状或圆形高回声或中等回声结节，偶有蒂，基底较宽，好发于颈部或底部，大于10毫米结节，警惕恶性的可能。2021/10/1064胆道疾病

胆管结石A肝外胆管结石

声像：为有结石的胆管近端扩张，管壁增厚，回声增强，管腔内可见到固定不变的强光团，后方伴声影（且能在2个相互垂直的断面中得到证实）。鉴别诊断：1、胆囊颈部或胆囊管结石。2、肝门部的肿大钙化淋巴结。3、肝动脉右支的横断面。4、胆管外的术后的瘢痕组织。2021/10/1065B肝内胆管结石声像：沿胆管内走行的条索状、圆形或边界不规则的片状区域，后方伴声影。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”，肝内合并胆汁淤积或炎症感染。鉴别诊断：1、肝圆韧带；2、肝内胆管积气；3、肝内肿瘤，肝血管瘤，原发和转移性肝癌。2021/10/1066肝外胆管癌超声检查：1、乳突型；2、团块型；

3、截断型或狭窄型。间接征象：1、病灶以上胆道系统明显扩张；2、肝弥漫性肿大；3、肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。2021/10/1067

先天性胆管囊状扩张A肝外胆管囊状扩张声像：囊肿与近端肝管相连，内可有结石，肝内胆管不扩张或轻度扩张（圆形或纺锤形）。

B肝内胆管囊状扩张声像：囊肿原左、右肝管分布，并与肝管相通。肝内出现多个圆形或梭形暗区，也可节断性或较均匀扩张，可同时合并。鉴别诊断：主要与肝囊肿、胆囊积液、畸形、小网膜囊、胰腺和右肾囊肿。2021/10/1068

胆道蛔虫病超声：1、肝外胆管呈不同程度扩张，胆总管明显扩张。2、扩张的胆管内有数毫米宽的双线状长条形平行的双光带，光带间暗区是蛔虫“假体腔”。鉴别：1、伪像；2、陈旧稠厚胆汁、脓团、气泡等。2021/10/1069超声如何判断胆道梗阻的部位

B型超声可以用来判断黄疸的性质：即内科性或外科性黄疸。对阻塞性黄疸的定位诊断价值极高,是目前公认的鉴别阻塞性黄疸的首选方法。那么超声如何判断胆道梗阻的部位呢?2021/10/10702021/10/1071

阻塞性黄疸的鉴别诊断肝内疸管扩张正常左、右肝管内径一般小于2毫米或小于伴行的门静脉的1/3。多数Ⅱ级以上肝内胆管不显示。肝内胆管内径大于3毫米为扩张，重度扩张，呈“树叉状”或“放射状”“丛状”向肝门汇集。2021/10/1072

肝外胆管扩张正常：上段≤6毫米，>7-10毫米称为轻度，>10毫米为显著扩张。胆管扩张，管径与伴型门静脉相似时，肝门部纵断可出现“双筒猎枪征”。

胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断梗阻部位的判断：（1）肝内胆管有无扩张；（2）左、右肝胆管有无扩张和连通；（3）肝外胆管有无扩张，胆门部有无“双筒猎枪征”；（4）胆囊有无肿大和其它病变；（5）胰管有无扩张。[（1）、（2）、（3）归于肝内、外胆管是否扩张]。2021/10/1073

首先探测扩张的胆管,梗阻的部位一般在扩张胆管的下端

〈1〉：一叶肝内胆管扩张,另一叶肝内胆管不扩张,常提示前者肝管梗阻。图1－22021/10/1074肝内胆管结石2021/10/1075〈2〉：双肝内胆管扩张,肝外胆管不扩张,胆囊不充盈,常提示肝门梗阻。右肝管左肝管肝门胆管肿瘤肝门胆管结石2021/10/1076〈3〉：肝内外胆管扩张,胆囊肿大,而胰管不扩张,常提示胆总管梗阻。〔胰头平面梗阻〕胆总管胰腺段结石

胰头癌2021/10/1077〈4〉：肝内外胆管扩张,胆囊肿大,胰管扩张,常提示壶腹部梗阻。〔十二指肠乳头平面以上梗阻〕胆总管下段癌,充填胆管腔2021/10/1078正常胰腺的声像表现

正常胰腺为一实质性均质性组织器官,形态不一,回声强度与正常肝脏相似或略低于肝脏相似回声,大小：胰头＜2.5Cm、胰体尾＜1.5Cm。胰腺胃2021/10/1079

急性胰腺炎的声像表现

急性胰腺炎来势凶猛,临床症状轻重不一,声像表现也千差万别。

轻型：肿大回声减弱胰周无积液〔这种情况需结合血、尿淀粉酶〕

胰腺肿大

2021/10/1080重型：肿大回声减弱胰周液体扩散

腹腔型腹膜后型(网膜囊、隐窝、(肾旁前间隙、结肠旁肠间、陷窝)沟后方、髂窝)

胸水(左多于右侧)胰液尤如一瓶“强水”。2021/10/1081胰腺囊性病变。在胰腺囊肿中，以胰假性囊肿多见，占50-60%。主要为胰腺炎、手术创伤、外伤所致，亦有原因不明者。由于胰腺渗出物、血液聚集在胰腺周围，刺激周围结缔组织增生，形成一纤维性囊壁。声像图表现