胸痹学习课件

胸痹

一概述二病因病机三诊查要点四辨证论治五预后转归六预防调护七临证备要八医案举隅胸痹是因外感或内伤，致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；或气血、脏腑亏虚，心脉失养，导致胸部闷痛，甚则胸痛彻背，踹息不得卧的一种病证。轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

胸——病位在心脉

痹——痹阻不通

心痛—膻中或左胸部憋闷、疼痛

左胸膺膻中清代

《医林改错》明代

《证治准绳》汉代

北宋《太平圣惠方》《伤寒论》春秋战国《黄帝内经》

沿革临床表现最早见于《内经》《素问.藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢.厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》正式提出“胸痹”名称归纳出“阳微而阴弦”的病机

创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等胸痹七方。《世医得效方》创苏合香丸《证治准绳》创失笑散《医林改错》创血府逐瘀汤三、讨论范围

心绞痛、心肌梗塞、心包炎、胸膜炎、病毒性心肌炎、心脏神经症等疾病。病因病机『病机』发病：中年发病，且以脑力劳动者为多；可以卒然发病，反复发作，时发时止，经久不愈。也可以慢性发病，逐渐进展。基本病机：心脉痹阻。病位：心；涉及脾、肺、肝、肾等。肺主治节，朝百脉；肝主疏泄，调畅气机；脾主运化，气血生化之源；肾寓元阴元阳，阴损则心血失荣，阳衰则心火失用。病性：本虚标实，虚实夹杂。气虚、气虚两虚、阳气虚衰；寒凝、气滞、瘀血、痰浊等。病势：本虚标实----邪正力量对比，决定病势的进退----“由标及本，由轻转剧”。轻者：胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻碍气机，使胸中气塞，短气；重者：痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，而不得卧，心痛彻背。

病机转化==正邪相互影响，虚实变化，阴阳转化以及脏腑转化等四个方面。痰踞心胸，胸阳痹阻日久，耗气伤阳----心气不足或阴阳并损。阴寒凝结，气失温煦，日久寒邪伤及阳。淤阻脉络，血行瘀滞，淤血不去，新血不生，留淤日久，心气痹阻，心阳不振。心气不足，易为风冷邪气所伤，致血运无力而瘀滞。心肾阴虚则水亏火炎，炼液为痰。心病及肾，阴阳并损，阳虚生内寒，寒痰凝络。【诊断依据】1、主症：心前区或膻中憋闷疼痛，痛可彻及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。性质为绞痛，隐痛，闷痛；反复发作性或持续不解。2、诱发因素：①劳累（典型心绞痛多见），如上坡，登楼，上肢用力活动，性交，在寒冷的天气（周围血管阻力增高）作体育活动等；②情绪激动，如恐惧，焦虑，愤怒等；③其它如寒冷、饱餐、吸烟等。3、缓解因素：休息（劳累性心绞痛在休息后多数不到5分钟缓解，情绪激动引起的心绞痛则持续较久）；用药治疗（含化硝酸甘油后均可在3～5分钟内缓解）。4、伴随症状：心悸，气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可见疼痛剧烈，持续时间较长，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快或心律失常等危候，或可发生猝死。5、多见于中年以上。诊查要点【病证鉴别】【相关检查】EEG为常规（必要时动态心电图、运动试验心电图、标测心电图、心功能测定等）：休息时EEG明显心肌缺血（R波占优势的导联上有缺血型S-T段下降超过0.05mV或正常,不出现T波倒置的导联上倒置超过2mm，EEG运动试验阳性）。M-超或彩色多普勒检查。其它如肌钙蛋白、血清酶学、血管病变危险因素、生命体征监测。冠状动脉造影等影像检查。辨证论治二、治疗原则三、证治分类1、心血瘀阻证加减：痛剧，加乳没、郁金、降香、丹参等；若血瘀气滞并重，闷痛重，加沉香、檀香、荜茇；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白，或人参、附子等益气温阳之品；若气虚血瘀者，用人参养荣汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芪；若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。2、气滞心胸证加减：气滞血瘀，加失笑散；气郁化热，合丹栀逍遥散//肝火旺盛，当归龙荟丸；脾胃气滞者当理脾，如香砂六君子汤；气滞湿阻者当兼顾化湿如丹参饮中用砂仁。3、痰浊闭阻证加减：痰郁化热，黄连温胆汤加郁金；如痰热者，加海浮石，海蛤壳，黑山栀，天竺黄，竹沥；大便干结，加桃仁、番泻叶、大黄。阳亢风动加清热化痰熄风药；兼见伤阴，可养阴；痰瘀交阻，合桃红四物汤；视寒热不同而用苏合香丸或行军散。4、寒凝心脉证加减：阴寒重，当用温通，乌头赤石脂丸加荜茇、高良姜、细辛等温通散寒；若痛剧而四肢不温，冷汗自出，含化苏合香丸或麝香保心丸芳香化浊，理气温通开窍。5、气阴两虚证加减：气滞血瘀者，加川芎、郁金；兼见痰浊者，加茯苓、白术、蔻仁以健脾化痰；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，加茯苓、茯神、远志酸枣仁等。6、心肾阴虚证加减：虚烦不寐，用酸枣仁汤；风阳上扰，珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳，不效再予黄连阿胶汤；心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干用左归饮。7、心肾阳虚证加减：阳虚不制水而水饮凌心：水肿，喘促，心悸，真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子；阳虚甚或欲脱厥逆或亡阳，四逆汤加人参。五、预后转归1、病程长，反复发作2、病初多以实证为主，病理因素之间相互影响3、易出现虚实夹杂4、治疗及时，坚持用药，病轻者可愈5、可带病延年6、若失治或误治，可进展为真心痛，甚则“旦发夕死，夕发旦死”六、预防调护1、高度重视精神调摄，避免不必要的精神刺激2、起居规律，寒温适宜3、饮食清淡，食勿过饱4、多吃水果，大便通畅5、劳逸结合，忌戒烟酒6、发作期立即卧床七、临证备要1、以通为补，通补结合2、合理运用活血化瘀法3、芳香温通药的应用八、医案举隅

李某，男，60岁，干部，就诊时间：99.3.12主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3—5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。诊断：分型：治法：辩证分析：方药：诊断：胸痹心痛分型：痰浊闭阻分析：平素喜食肥甘厚味，脾之运化受累，酿湿生痰，痰浊上犯胸阳，致胸阳失展，气机痹阻，脉络瘀滞，不通则通，故而发病。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹方药：枳实薤白半夏汤合涤痰汤加减枳实12