阑尾炎 教学查房 -经典教案

急性阑尾炎诊疗2021/10/101病例资料病人李××，男，40岁，住院号：55。因转移性右下腹痛12小时来医院急诊就诊。既往无类似发作史。患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药（具体药名不详），用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即坐车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加严重。患者既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。2021/10/102体格检查：体温为37.8℃，脉搏血压正常腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌紧张但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音2~3次/分，未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。2021/10/103辅助检查：血常规提示WBC16.5×10^9/L.N89%；尿常规RBC3-5/HP。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.5-12021/10/104下腹CT见图5-2.5-22021/10/105问题：该患者的诊断？鉴别诊断？进一步诊疗方案？2021/10/1061.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗3.熟悉阑尾切除术后并发症4.了解特殊类型阑尾炎重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则难点：急性阑尾炎鉴别诊断学习要求2021/10/107一、阑尾的解剖特点1．盲管状，长约6～8cm,直径约0.6～0.8cm。2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。2021/10/1082021/10/109阑尾解剖图2021/10/1010阑尾的位置解剖2021/10/1011二、急性阑尾炎

（一）病因：解剖学基础：盲管、细菌寄居1、管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石（35％）2、血运障碍：扭转、肠道功能紊乱（二）临床分型1、急性单纯性阑尾炎2、急性化脓性阑尾炎3、急性坏疽及穿孔性阑尾炎4、阑尾周围脓肿2021/10/10122021/10/1013

（三）临床表现症状（1）转移性右下腹痛：上腹或脐周右下腹部（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、休克等。（可有可无，可轻可重）体征（1）右下腹压痛—最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块—边界不清，固定考虑阑尾周围脓肿。2021/10/1014为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学、病理生理学角度分析）讨论脐周痛:炎症早期,阑尾的管腔阻塞,管壁剧烈地收缩,表现为纯内脏痛,伴恶心、呕吐,炎症出现后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,影响了脊髓背根中的体神经,发生牵涉痛,部位转移到右下腹。炎症波及腹膜壁层,出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,伴有压痛,反跳痛和肌紧张。2021/10/1015闭孔内肌试验腰大肌征罗氏征2021/10/1016实验室检查血白细胞计数

—增高，10~20×109/L

中性粒细胞比例—增高

尿检查

—阴性尿镜检见红细胞—炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近单纯性阑尾炎或老年病人—白细胞计数可不高2021/10/1017影像学检查

腹部平片—盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影；鉴别诊断。

B超

—肿大的阑尾、脓肿或粪石。

CT—有助于诊断阑尾周围脓肿。2021/10/10182021/10/1019诊断转移性右下腹痛或右下腹疼痛右下腹部固定点压痛白细胞升高

三个决定性因素（80%）2021/10/10202021/10/1021外科疾病消化道穿孔1、多有溃疡病病史2、突发上腹剧痛（刀割样）3、上腹部压痛明显2021/10/1022外科疾病1、病程反复2、右上腹为主3、Murphy阳性急性胆囊结石、胆囊炎2021/10/1023外科疾病输尿管结石1、腰部酸痛或绞痛2、叩击痛、放射痛3、大量血尿2021/10/1024内科疾病急性胃肠炎1、不洁饮食2、呕吐、腹泻3、发热、腹痛2021/10/1025内科疾病急性肠系膜淋巴结炎1、多发于儿童及青少年2、上感或肠道感染病史3、右下腹压痛点不固定2021/10/1026妇产科疾病异位妊娠1、停经史、贫血2、阴道不规则流血3、绒毛膜促性腺激素阳性异位妊娠囊2021/10/1027妇产科疾病卵巢囊肿蒂扭转1、突发绞痛2、腹部肿块2021/10/1028妇产科疾病黄体破裂滤泡破裂1、月经中期2、症状和宫外孕类似2021/10/1029转归

炎症消退：单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎炎症局限：急性化脓、坏疽性阑尾炎→阑尾周围脓肿、内外瘘炎症扩散：弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、门静脉炎、感染性休克2021/10/1030治疗

非手术治疗手术治疗：切除、引流内镜治疗：严格适应症绝大多数阑尾炎诊断明确后均应行手术治疗！2021/10/1031腹腔镜下阑尾切除术KurtSemm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)2021/10/1032阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿、老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。2021/10/1033特殊准备妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮，减少宫缩，预防流产或早产。疑有穿孔、坏疽等情况，禁止灌肠。2021/10/1034

结扎血管切断阑尾系膜2021/10/1035

结扎阑尾荷包缝合

2021/10/1036

切除阑尾包埋阑尾残端2021/10/1037术后并发症切口感染出血肠瘘残株炎肠梗阻2021/10/1038老人阑尾炎的特点阑尾壁变薄，腔变细，血管硬化，网膜萎缩，易穿孔、坏死、扩散；临床症状轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。2021/10/1039妊娠期阑尾炎特点盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移；大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限；腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻；手术中应尽量少刺激子宫；尽量不放腹腔引流管。2021/10/1040小儿阑尾炎特点阑尾壁