三级妇幼保健院评审标准

三级妇幼保健院评审标准附件1三级妇幼保健院评审标准（征求意见稿）为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要年）》，指导妇幼保健机构建设和管理，建立妇幼保健机构监管长效机制，推动妇幼保健机构健康发展，在总结我国前期妇幼保健机构评审经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验，制定本标准。院内管理、社会评价等不同角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以保障妇女儿童健康。本标准共8章75节，设置324条标准与监测指标。第一章至第七章共68节280条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第八章共7节44条标准，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健质量与安全指标的监测，现场追踪评价。本标准适用于三级妇幼保健院，其余各级各类妇幼保健院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。（二）是由政府举办，不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。（三）以妇女儿童为中心提供服务，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（四）按照全生命周期的理念和三级预防的理论，以一级和二级动、连续的保健服务与健康管理。二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。（二）依据功能任务，确定本院发展目标和中长期发展规划。有科学的总体发展建设规划并经相关部门批准。（三）化配置内部资源，服务流程规划合理，科室设置规范。（四）行业优势明显；工作数量和质量处于本省或全国前列。（五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处于本省前列。三、承担政府指令性任务（一）将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（二）承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）在国家基本医疗保障制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（六）完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。（二）职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（三）“责任人，负责落实相关任务。二、管理质量与持续改进（一）贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。（三）受卫生计生行政部门委托制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。（四）开展妇幼健康政策和业务培训、适宜技术推广。（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）收集网络运行信息并进行分析。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立孕产妇和儿童急危重症转诊网络和分工协作机制。四、妇幼卫生信息管理（一）有妇幼卫生信息管理科,建立信息管理机制。（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。（三）建立良好的安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。（四）对妇幼健康信息进行分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。五、妇幼健康教育与健康促进（一）有妇幼健康教育与健康促进管理部门，职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教育材料制作。（三）开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教育工作网络及协作机制，为辖区培养妇幼健康教育人员。（五）建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实施方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行督导及实施效果评估，持续改进项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目取得的成果。七、群体筛查服务质量管理（一）协助卫生计生行政部门建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和机制。（二）对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。（三）对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。八、孕产妇、儿童保健手册制发、使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一的孕产妇、儿童保健手册相关内容、管理制度及规范。（二）对孕产妇、儿童保健手册的使用进行培训、指导、督导，对使用质量进行控制，持续改进工作质量。（三）收集孕产妇、儿童保健手册使用与管理相关信息，进行分析利用。九、托幼机构卫生保健管理（一）落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，持续改进工作质量。第三章以妇女儿童为中心开展服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗服务与分时段服务，对门诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高预约就诊比例。二、门诊服务管理（一）根据妇女儿童特点，优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少等待时间，改善服务体验，实现健康人群和疾病人群相对分流。有相关措施支持门诊服务的持续改进。（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属，提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊，开设晚间门诊和节假日门诊。（三）根据门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。三、急诊绿色通道管理（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求，并提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的医疗保健机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置的制度与程序，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、儿科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。（五）由科主任、护士长与质量控制人员组成质量与安全工作小组，定期评价服务质量，促进持续改进。四、住院、转诊、转科、转介流程管理（一）改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供多方位医疗保健服务。（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急诊患者入院制定合理、便捷的入院流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。（三）有严格的转诊、转科交接管理制度，及时传递病历与相关信息。（四）对出院者进行健康教育和随访预约管理，告知出院后医疗、保健、护理及康复措施及相关知识。五、基本医疗保障服务管理（一）理，减少就诊者医药费用预付。（二）公开医疗保健服务项目和收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保者知情同意。六、维护服务对象合法权益（一）有相关制度保证服务对象及其家属充分了解其合法权益。（二）应向服务对象或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，相关内容有记录。（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用服务对象及其家属易懂的方式、语言与其沟通，并履行书面同意手续。（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。（五）有保护服务对象隐私的设施和安全措施，尊重民族习惯和宗教信仰。七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（三）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（四）定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。八、就诊环境管理（一）为就诊者提供就诊接待、引导、咨询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。（三）就诊环境清洁、温馨、舒适、安全。根据妇女儿童特点配备适宜的设施和儿童活动空间，设立哺乳区。（四）执行《无烟医疗机构标准（试行）》。（五）有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化执业环境有成效。第四章患者安全目标一、确立查对制度，识别就诊者身份（一）对就诊者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓（三）完善关键流程（ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）（四）使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是 ICU新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带与床头卡）。二、确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。（二）补记。生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等特殊管理药品以及终止妊娠药品、促排卵药品的使用与管理规章制度。（二）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆（听似、看似）的药品有标识和贮存方法的规定。（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据本院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生（一）对患者进行风险评估，主动向高风险患者告知跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（二）有患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）落实预防压疮的护理措施。九、妥善处理医疗保健安全（不良）事件（一）有主动免责报告医疗保健安全（不良）事件、差错与隐患的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（二）定期分析医疗保健安全信息，利用信息资源改进医疗保健安全管理。对重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗保健安全活动（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗保健安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。第五章医疗保健质量安全管理与持续改进一、质量管理组织（一）院长是本院质量管理体系第一责任人。保健院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据保健院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）各职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（三）科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。二、质量管理与持续改进（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖基础质量、环节质量、终末质量关键监控指标及考核办法。有医疗保健质量关键环节、重点部门、重点时段管理标准与监控措施。（二）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗保健全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗保健质量。（三）强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实各项工作中。（四）建立医疗保健风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗保健安全（不良）事件与隐患缺陷，无隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。三、医疗保健技术管理（一）法规、部门规章、规范性文件和行业规范的要求，符合医疗机构诊疗科目范围要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗保健技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗保健技术风险。（四）开展的科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（五）对实施手术、介入、麻醉、内镜下手术等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的再评价。四、住院诊疗管理（一）由具有法定资质的医务人员工按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗保健资源，按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南及临床路径规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。（三）每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高级职称医师负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（六）能定期分析影响住院诊疗计划/