哮喘规范化治疗

哮喘规范化治疗李云珠教授2021/10/101哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家10％亚洲国家5％全世界哮喘患者超过一亿。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势2021/10/102

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础

气道炎症存在于哮喘的所有时段

炎症是症状和气道高反应性的基础

哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病2021/10/103Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变Acuteinflammation

Steroidresponse时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂

＋激素吸入型激素激素＋长效B2激动剂＋茶碱2021/10/1041.年龄<3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准2021/10/105儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。2021/10/106咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准

1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－19982021/10/107哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内2021/10/108控制哮喘抗炎扩张支气管抗过敏免疫调节中医中药2021/10/109全球哮喘防治创议(GINA1998年10月)短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期预防药物2021/10/1010哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性

－用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物

－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthma早期用药(START研究)长期用药

－阻断气道炎症的发展·

－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性联合用药抗炎药使用原则2021/10/1011病程对普米克疗效影响024681012<22-33-5>5ASTHMADURATION(year)AtStartofInhaledBudesonideANNUALCHANGEin%PREDICTEDFEV1AgertoftandPedersen,19942021/10/1012

哮喘管理计划-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划支气管哮喘防治指南1998年9月儿童哮喘防治常规（试行）1998年10月GLOBALINITIATIVEFORASTHMA（GINA）NHLBI/WHO1998哮喘严重度分级初治适级治疗如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则2021/10/1013婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物

四级：严重持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

或口服b2激动剂，不超过3－4次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，

但不超过3次/周GINA98年10月版2021/10/1014婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法

--长期预防药物

一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：

吸入糖皮质激素200－400微克或色甘酸钠

使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器GINA98年10月版2021/10/1015婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法

--长期预防药物三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日400－800微克：

或：雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA98年10月版2021/10/1016婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法

--长期预防药物四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日>1mg，或：*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒>1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，

隔日一次，清晨服用GINA98年10月版2021/10/1017哮喘长期管理的阶梯疗法----快速缓解药物

5岁及5岁以上成人

四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，

但不能超过3－4次/天二级：轻度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，

不超过3－4次/天一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，

但不超过1次/周GINA98年10月版2021/10/1018哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物

5岁及5岁以上成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：

吸入型糖皮质激素200－500微克

色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，

可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA98年10月版2021/10/1019哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物

5岁及5岁以上成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂，

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。

*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA98年10月版2021/10/1020哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物

5岁及5岁以上成人四级：严重持续每日的药物治疗：

*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：

长效吸入型b2激动剂

缓释茶碱

长效b2激动剂片剂或糖浆

*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA98年10月版2021/10/1021哮喘治疗常遇到的问题

部分病人仍然控制不满意的原因

－持续接触过敏原

－感染

－食道反流

－过敏性鼻炎及鼻窦炎

－药物的使用不当

(特别是吸入药物)

2021/10/1022吸入疗法的现状普及率<5%,普通医生，基层医生尚未普及病人使用错误率70－80％依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查

吸入方法正确38％

错误62％广州呼吸病研究所的一项调查结果2021/10/1023吸入剂量不足－解决办法适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情严重时可使用雾化溶液吸入联合用药(长效B2激动剂、缓释茶碱、

白三烯受体拮抗剂)2021/10/1024吸入方法不正确－解决办法

耐心培训患者正确使用吸入装置使用高效、简便易学的装置(如都保)

使用雾化吸入吸入技术掌握与医生检查关系的调查检查次数

1

2

3

4正确掌握吸入技术的病人

40％

60％

70－80％

90％陈荣昌广东呼吸病研究所20002021/10/1025哮喘急性发作治疗病人可吸入的输药方法不含润滑剂等刺激物调整剂量方便可避免全身应用激素雾化吸入布地奈德治疗哮喘哮喘预防治疗适用于各级病人适用年龄范围大可每天1次用药2021/10/1026吸入性糖皮质激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效应

剂量利：弊比值2021/10/1027经正规治疗仍未完全控制的哮喘,……增加吸入激素用量----儿童的依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱----副作用？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯----效价合理？维持原吸入激素用量，增加长效

b2

激动剂常伴有夜喘---2021/10/1028哮喘急性发作严重发作可能致命恶化可能需数小时或数天，也可能仅数分钟正确评估发作严重度及时应用有效的快速缓解药物及时寻求医疗帮助2021/10/1029哮喘急性发作严重发作表现

安静时憋气，前弓位，说话断续，激惹。喘息响亮或无喘声

R>30次/分；P>120次/分(婴儿>160次/分)；PEF<预计值的60％高危因素

目前正应用全身性GCS或刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。

有精神病史或心理社会问题者，

拒绝遵守哮喘用药方案者2021/10/1030哮喘急性发作的控制初始评估初始治疗－－－雾化吸入短效B2＋GCS，第1小时内每20分钟1次。

吸氧，全身性皮质激素重新评估分级按级处理反应良好1－2小时内反应不完全1小时内反应不好回家继续吸入B2＋GCS口服激素制定规范治疗方案收住院吸入B2或抗胆碱能药物吸入GCS全身皮质激素静点氨茶碱收住ICU雾化吸入型B2或抗胆碱能药物雾化吸入大剂量GCS全身GCS吸氧插管呼吸或机械通气2021/10/1031雾化布地奈德治疗哮喘急性发作46名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg×3强的松2mg/kg×2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的 改善至少和强的松组一样60%40%20%0%改善率布地奈德 强的松周P<0.052021/10/10328642030 60 分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(BautistaMSetal.EurRespirJ1994;7(Suppl18))由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果2021/10/1033哮喘急性发作不推荐的治疗粘液溶解剂镇静剂抗组胺药硫酸镁胸部理疗大量补液抗生素(?!)2021/10/1034儿童及成人哮喘急性严重哮喘雾化吸入布地奈德的临床应用适应症婴儿急性喘息急性毛细支气管炎早产儿慢性肺疾病(BPD)过敏性肺泡炎急性喉气管支气管炎

(哮吼Croup)慢性阻塞性肺病(COPD)2021/10/1035RSV-毛细支气管炎患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响平均年龄2.6月(0-5)，2年随访结果37%18%12%Asthmaattheageof2－3years