咯血的诊断与鉴别诊断-曹

咯血的诊断与鉴别诊断2021/10/101主要内容咯血与大咯血咯血常见的病因及其临床特点咯血的诊断处理程序大咯血的处理2021/10/102咯血与大咯血咯血（hemoptysis）：指喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出的症状；喉2021/10/103咯血量的估计小量咯血：<100ml/24h中等量咯血：100~500ml/24h大咯血：>500ml/24h或一次咯血量>100ml2021/10/104咯血识别与判定的意义可以引起窒息，导致病人迅速死亡。资料显示，通常在气道内积血超过150ml而又无法清除时可威胁生命。老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症状和实际气道内出血/积血不相吻合，需要引起重视。2021/10/105咯血与呕血的鉴别

咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰2021/10/106肺的双重供血2021/10/107病因肺原性疾病支气管疾病心肺血管疾病全身性疾病和其他原因2021/10/108肺原性疾病肺结核肺脓肿恶性肿瘤的肺转移2021/10/109肺结核伴有咯血的临床特点青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带血，少数可以发生大咯血；咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结核球等；2021/10/1010浸润性肺结核2021/10/1011结核球2021/10/1012慢性纤维空洞型两上肺广泛纤维化，伴有肺门上移，病灶内常有空洞，两下肺可有点状播散灶2021/10/10132021/10/1014肺脓肿50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量脓痰或脓血痰；急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有杵状指。血象高，胸片或CT表现有特征性。2021/10/10152021/10/10162021/10/1017恶性肿瘤肺转移鼻咽癌消化道：食管癌、胃癌、肝癌大肠癌生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎；乳腺癌2021/10/10182021/10/1019气管支气管疾病慢性支气管炎支气管扩张结核后支气管扩张支气管内膜结核支气管肺癌2021/10/1020慢性支气管炎咯血特点一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很少见，可以自行停止，但是常常复发。咯血与支气管炎病情加重常有一定关系，喀血前常有病情加重的表现。如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。2021/10/1021支气管扩张咯血病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯血、反复咳嗽和咯脓痰等；易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，起病急，色鲜红。根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。2021/10/1022囊状支气管扩张2021/10/1023囊状支气管扩张2021/10/10242021/10/1025结核后支气管扩张常有咯血病变部位常为肺结核的好发部位2021/10/1026支气管内膜结核常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多见，常有不同程度的呼吸困难；胸部X线表现正常；支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭窄等；痰中较容易找到抗酸杆菌。2021/10/1027支气管肺癌中老年多见，特点是间断或持续痰中带血，除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；如果某患者病程较长，且反复大咯血，一般不予考虑支气管肺癌；许多病人有吸烟史影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。2021/10/1028主支气管癌2021/10/1029右下肺中央型肺癌2021/10/1030左上肺中央型肺癌左上叶支气管开口处狭窄左上肺肺不张2021/10/1031肺血管疾病肺淤血急性肺血栓栓塞肺出血-肾炎综合症2021/10/1032肺栓塞及双侧少量胸水2021/10/1033肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。亚段动脉肺栓塞2021/10/1034肺实质Mosaic灌注附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。主肺动脉直径增粗支气管动脉的显示2021/10/1035内科病史病史有助于明确是否是咯血口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。部位隐蔽：后鼻腔出血许多病人病史叙述不清楚2021/10/1036内科病史病史有助于明确病因反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史；吸烟史和年龄很重要青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史，考虑肺癌个人史：职业接触史，月经史；其他部位有无出血情况2021/10/1037体格检查两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断杵状指——慢性心肺疾病；口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别2021/10/1038实验室及辅助检查化验检查胸部X线检查胸部CT检查纤维支气管镜检查超声心动图和心导管检查2021/10/1039化验检查血常规、凝血功能检查RBC和Hb可以判定出血程度痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫抗核抗体、RF、ANCAESR、抗PPD抗体、PPDtest2021/10/1040胸部X线检查的优势了解肺内的病变明确出血部位和部位；肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧位片明确；还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄计算机技术的改进CXR，更加清晰；经济学上：便宜，适合基层医院2021/10/1041CXR的缺点某些重要的咯血病因如支扩、支气管内病变X线检查常常不能发现；急性咯血时胸片可以完全正常——误导出血误吸——误诊为肺炎、肺水肿许多隐蔽部位CXR难以发现病灶;病灶性质判定有时很困难2021/10/1042囊状支气管扩张2021/10/1043胸部CT检查能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因；鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准2021/10/10442021/10/1045肺栓塞及双侧少量胸水2021/10/1046肺栓塞及右侧少量胸水偏心性充盈缺损，与管壁呈锐角，周围造影剂环绕。中心性充盈缺损，“环征”，周围造影剂环绕。亚段动脉肺栓塞2021/10/1047肺实质Mosaic灌注附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角。主肺动脉直径增粗支气管动脉的显示2021/10/1048胸部CT可以替代X线检查吗？2021/10/1049纤维支气管镜检查帮助明确出血的部位和原因纤支镜下止血大咯血引起肺不张时可以清除气道内的血块，畅通气道注意纤支镜的风险和不良反应2021/10/1050纤支镜检查的原则中小咯血时一般没有禁忌大咯血——Lifeisfirst!2021/10/1051超声心动图和心导管检查排除先天性心脏病、其他心血管疾病、肺动脉高压引起的咯血肺通气灌注扫描——肺栓塞2021/10/1052咯血的诊断处理程序2021/10/1053咯血病史和体检咯血胸部X线检查呼吸道感染正常（--）（+）出血倾向血液疾病+（--）痰细胞肺CT纤支镜检查恶性肿瘤、支气管内膜结核等呕血消化系统疾病血液痰液检查肺部CT、纤支镜核素、血管造影等周身疾病血管炎肺淤血心影大循环系统疾病肺野病变支扩、慢支肺实质与间质其他肺真菌、寄生虫感染、肺栓塞肺炎脓肿结核肺癌异常2021/10/1054咯血及大咯血的处理2021/10/1055大咯血处理原则1.一般处理吸氧、监护生命体征，备血特别警惕窒息危险安慰患者，消除恐惧情绪，鼓励患者将血咯出，可以酌情使用镇静药物；体位：患侧体位，头低脚高进食：容易消化温凉饮食，保持大便通畅2021/10/10562.药物止血（1）垂体后叶素：内科止血钳作用机制：收缩支气管小动脉常用剂量：6~12u+生理盐水40ml，静注病情重的患者可以24h维持禁忌证：高血压病、冠心病、妊娠患者不良反应：血压升高、腹痛2021/10/10572.药物止血（2）普鲁卡因作用机制不明：有人认为是扩张血管，降低支气管动脉肺动脉压力常用剂量：0.1+NS40mliv，st，再以0.2~0.4ivgtt适应证：特别适合有高血压等垂体后叶素不适用的患者注意要作皮试，有发生过敏危险。2021/10/10582.药物止血(3)巴曲酶（立止血）作用机制：类凝血酶及促进血小板聚集常用剂量：1ku，im或ih或ivgtt，每天1~2次常与维生素K合用禁忌证：血栓栓塞史；妊娠患者2021/10/10592.药物止血（4）安络血（卡巴克络）作用机制：增强毛细血管抵抗力，降低通透性，不影响凝血过程常用剂量：口服2.5~5mgtid

肌注：5~10mgbid~tid注意事项：水杨酸过敏，癫痫精神病患者慎用；忌与四环素类混合使用2021/10/10602.药物止血（5）止血敏（酚环乙胺，Dicynone）作用机制：增加血小板，促进凝集，缩短凝血时间主要用途：用于内脏和皮肤出血的防治常用剂量：0.25~0.5im或ivvptid2.5~5.0ivgttqd注意事项：有可能会引起血液在气道内的凝集，不利血的排出2021/10/10612.药物止血（6）止血芳酸（氨甲苯酸）作用机制：抗纤维蛋白溶解常用剂量：口服0.25~0.5tid

静滴或静注不超过0.6g/d注意事项：有血栓栓塞病史者慎用2021/10/10622.药物止血（7）激素常用剂量：强的松30mg/d，1~2周适应症：过敏性肺炎、结核性咯血及纤维素性支气管炎患者使用止血药物无效注意事项：要注意与抗结核药物抗感染药物联合使用2021/10/10632.药物止血（8）凝血酶作用机制：促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，促进凝血。注意事项：一般用作局部止血（消化道、外伤出血），咯血一般不用2021/10/106