内瘘血管评估、使用和维护

内瘘血管评估、使用和维护2021/10/101内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育2021/10/102建立内瘘的部位和构型2021/10/1031.K/DOQI指南建议：

当Ccr<25ml/min建内瘘

2.预计1年内可能要透析，以利瘘

成熟(需2-6月)。

3.美国¼病人透析前3月建瘘，有些

拒绝提早建瘘

4.我国更是如此

2021/10/104血管的选择成功建立A/V内瘘桡动脉最小直径

Wongetal.1.6mm

Silvaetal.2.0mm

Malovrhetal.1.5mm成功建立A/V内瘘头静脉最小直径

Wongetal.1.6mm

Silvaetal.2.5mm

Malovrhetal.1.6mm

Ascheratal.2.0mm根据现有文献，吻合血管(桡动脉与头静脉)的最小直径为2mm，尺血管与上臂血管暂无数据2021/10/105自体动静脉内瘘部位的选择

尽可能选择在手臂远端首选部位是腕部其次选择在前臂近端动脉附近没有合适的静脉，可以将

远处静脉移位至动脉处2021/10/106自体动静脉内瘘术式评价

动脉侧—静脉端★★★★★动脉侧—静脉侧★★动脉端—静脉端★目前我国应用动静脉端端吻合术式过多2021/10/107术前诊断性评估1病史与共病状态（糖尿病史）既往血管穿刺及置管史心/血管疾病、心脏起搏器植入史、神经系统疾病严重的关节病及血管炎局部感染、手臂肿胀、侧枝静脉等疤痕、皮肤病静脉、动脉触诊皮下脂肪厚度ALLEN试验双臂血压差动脉听诊2021/10/108术前诊断性评估2A.下列患者在通路安置前行静脉造影①准备安置通路的部位严重水肿②准备安置通路的部位侧枝静脉多③现有或已有锁骨下静脉导管或锁骨下静脉导管史④安装起搏器⑤臂、颈、胸创伤或手术史⑥准备安置通路的血管曾多次置管B.某些患者如多次制作血管通路或担心残余肾功能恶化不能使用造影剂，可选用其他影像学检查。①超声多普勒②磁共振C.通路所选部位动脉搏动显著消失，建议作动脉造影或多普勒检查2021/10/109术前准备术前评估:目的是提高AVF成功率既往置管史:需要术前造影,排除潜在狭窄Allen试验：压迫患者桡动脉和尺动脉使手苍白，然后放开尺动脉，观察血液能否回留至整只手。如果手部血液没有重新充盈，则尺动脉不适合建立AVFdoppler超声:确认腕部到腋下的所有血管的位置和管径作者经验：手术前静脉血管准备2021/10/1010术前准备造瘘静脉管径＞3.0mm无狭窄造瘘动脉管径＞2.0mm无狭窄避免头静脉穿刺输液和锁骨下静脉置管术前血压不能太高或太低避免应用抗高血压药物注意低血压的发生术前透后体重要略高干体重，术后一周内适当提高干体重，避免AVF血栓生成2021/10/1011内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育2021/10/1012术后5—7日保持术侧肢体干净,避免潮湿，以防感染，发现渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。术后2—3天切口换药，12—14天拆线。教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血管杂音）避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重,不能用内瘘静脉注射或输液。内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂3—5日，如潘生丁、阿司匹林(同时应用抗生素1周)内瘘术后围手术期护理2021/10/1013锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进AVF的成熟，至少增加患者对AVF的认识术后2周可进行局部锻炼可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日2—3次，每次15—20分钟可以增加血流量如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体AVF内瘘成熟的措施2021/10/1014最少要保持2周以后首次使用如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，就会缩短内瘘的寿命主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩2021/10/1015人工血管需达到2周以上，原因：1.进行EPTFE移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿2.从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间2021/10/1016内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育2021/10/1017内瘘的成熟期自体动静脉内瘘≥4-6周自体血管移植内瘘≥6周人工血管内瘘≥8周

自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法2021/10/1018物理监测物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术实际工作中往往忽视了物理监测的重要性术后密切观察手或肢体的供血情况触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫听诊血管杂音的音调较低术后最常见问题：血流量不足血管扩张不良（成熟失败）2021/10/1019血流量监测已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成最常用方法是超声稀释法直接测定法重复性好另一常用方法为多普勒超声测定法2021/10/1020监测的目的：控制动静脉内瘘并发症狭窄血栓形成感染静脉压高假性动脉瘤动脉瘤窃血综合征肢体远端缺血充血性心力衰竭2021/10/1021QB,Vp，etc.治疗收集相关检查

&

处理血管通路监测流程

治疗记录Flow监测：指周期性检查评估血管通路，可能使用特殊的设备，其异常的结果提示疾病的存在。2021/10/1022临床常用内瘘的监测技术物理监测血流再循环静脉压血流量2021/10/1023常规监测每次透析前：血肿（视诊、触诊）感染的迹象（视诊、触诊）：红、肿、脓、痛、触痛动脉瘤（视诊）外周缺血：冷手（触诊）外周水肿流量减少：震颤搏动的改变（触诊、听诊）2021/10/1024透析过程中血流量静脉压力动脉压力每次穿刺后穿刺的难易吸入血凝块出血延长每月一次（移植血管和功能异常的AV内瘘）透析效率血管通路流量/再循环静态静脉压（移植血管）2021/10/1025肢体缺血的监测

所有患者，特别是高危人群建立血管通路后要监测肢体缺血A.高危患者（糖尿病、老年，某一末端多次尝试建立通路）术后要连续监测24小时：①主观感觉不适：包括感觉冷、麻木、刺痛和运动障碍（不局限于术后疼痛）②客观指标：皮肤温度、整体感觉，动脉搏动（与对侧相比）③教育患者，感觉冷、运动丧失、感觉显著减退要立刻报告2021/10/1026B.已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目①透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以及皮肤改变②查体有无异常患者出现肢体缺血迹象（见上述A3.）应紧急手术单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理2021/10/1027慢性血管通路血栓及狭窄

年发生率AVG（31%）高于AVF（6%）

原发性、非进展性继发性1.动脉内径过小：

A粥样硬化（老年、糖尿病）血管钙化（甲旁亢、痛风等）2.静脉条件差内径纤细或深部纤维化血流紊乱返流性静脉血流早期栓塞（<6周）静脉内纤维素形成晚期（>6周）血管内膜增生静脉狭窄中心静脉狭窄动脉瘤2021/10/1028内瘘血栓形成因素早期（术后4-6周）：纤维化、硬化、过早使用、BP↓、心功↓、容量↓、压迫、穿刺血肿后期（术后>6周）：91%伴解剖因素，如内膜增生肥厚、V狭窄、瘘过早使用、中心V缩窄、A瘤等。约87％有狭窄，多见于V支或吻合口，A支病变仅17％。2021/10/1029全身因素：(1)促凝因子↑：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、血液浓缩、内皮损伤、EPO作用(2)抗凝因子↓：PGI2↓、ATⅢ↓、组织血浆素原活化↓、血栓调控物↓(3)代谢因素：低蛋白血症(<30g/L)、高脂血症(LPa>57mg/d1)、抗磷脂抗体、C蛋白或S蛋白缺陷、凝血因子10↑等2021/10/1030移植血管血栓形成发生率：约1-1.5次／人/年原因：90%V狭窄，术后立即闭塞解剖因素58-81％（中心V及吻合口2-3cm内V或移植物本身狭窄）继发因素：低血压、容量缺失、压迫、急性血栓形成、切应力效应及生长因子2021/10/1031自体动静脉内瘘狭窄的监测自体动静脉内瘘狭窄监督同动静脉移植血管瘘。如果可能，直接监测流量。监测动静脉移植血管瘘的方法（即动态、静态静脉压）对自体动静脉内瘘来说不够精确血流量<300ml/min或降低>20%/月，提示需要早期干预分型：Ⅰ—瘘口狭窄50%Ⅱ—近瘘口V弯曲段狭窄少进展

Ⅲ—近瘘口V直行段→狭窄进展→瘘闭形态学分类：软性58%硬性8%混合性32%钙化2021/10/1032移植血管瘘狭窄的前瞻性监测

A.通路流量：<600ml/min，提示可能需要早期干预B.静态静脉透析压：静态V透析压/收缩压>0.4→造影C.动态静脉压：血透开始的5min，血流200ml/min，15号针测定。界限125-150mmHgD.测量通路再循环F.无法解释的透析剂量下降（URR，KT/V）G.查体，手臂持续肿胀，移植血管血块凝集，拔针后出血时间延长，瘘搏动和震颤的性质改变H.泵前动脉负压增加，阻止血流量上升2021/10/1033血管通路狭窄干预标准狭窄程度移植血管内瘘动脉端静脉端动脉端静脉端＜直径50%＞直径50%0.35～0.740.15～0.490.13～0.430.08～0.34流出静脉＞0.75or0.5＞0.43or0.35通路内＞＝0.65或＜0.5＞0.43或＜＝0.35流入动脉＜0.3临床表现＜0.13+临床表现临床表现2021/10/1034血管通路再循环透析器后的V管路血直接回流透析器，即A-V瘘针之间的逆流当泵入透析器的血流超过通路中的血流量时→再循环原因：(1)通路狭窄，通常在V吻合口或近端（2）周围血管病、心输出量减少(3)穿刺针位置不当，针距太近或A-V针置反。危害:清除率下降2021/10/1035意义：（1）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足（2）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成尿素再循环：测定方法简单不需要特殊设备重复性较差首选2针测定法2021/10/1036

尿素再循环2针测定法停止超滤分别从动脉（A）和静脉（V）端采血将血泵速度降至120ml/min，持续10秒停血泵从动脉采血点取系统（S）血标本再循环：UR（%）=100（S-A）/（S-V）UR>10%，应行血管造影或多普勒超声检查2021/10/1037血管通路再循环测定压迫穿刺针间的瘘管，V压↓,A压↑或无变化→功能良好（1）压力变化则相反→存在再循环（2）V出口狭窄，V回路压↑

，A压--;A狭窄时，透析器A管压可↓（3）透析器前后BUN：Fr=(Cs－Ca)／(Cs－Cv)

大于15％→血管狭窄

Fr:再循环分数；Ca、Cv:透析器A-V端BUN；Cs:外周血BUN(在低流量50ml/min1分钟后或停流后，取对侧V血测定)2021/10/1038静脉压监测VP用于判断静脉针下游是否存在狭窄VP监测方法：动态VP静态VP静态VP排除了动态VP监测中一些人为影响因素，因此提高了判断狭窄的准确度2021/10/1039动态VP测定在首次使用内瘘时，应测定VP基础值选用15G穿刺针，血泵速度为200ml/minVP必须连续3次超过高限，才确定为有意义VP值呈逐渐增长趋势更有预示价值VP连续3次超过125mmHg，则狭窄的可能性高于50%，需行血管造影或多普勒超声检查2021/10/1040静态VP测定首次使用内瘘时，测定VP基础值测量内瘘对侧手臂MAP停泵，在静脉壶上游夹住静脉管路监测30－40秒，确定静脉壶压力（VPDC）已稳定内瘘VP（VPIA）：VPIA＝VPDC＋（0.35△H＋3.4）校正VP＝（VPIA）/MAP校正VP连续2周≥0.50，则存在狭窄的可能性≥50%，建议血管造影或多普勒超声检查2021/10/1041内容内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育2021/10/1042永久性内瘘维护评估步骤血管通路检测（每月1次）异常：移植性内瘘＜600ml/min自体内瘘＜500ml/min四个月内流量减少25%正常：移植性内瘘＞600ml/min自体内瘘＞500ml/min异常：自体内瘘＞2000ml/min查找是否存在窃血综合症，高心输出量和心功能不全瘘管造影正常：5%异常：95%介入治疗：PTA/溶栓/支架治疗失败再次评价血管通路检测手术修整或重建动静脉流量比原来增加300-400或达1000ml/min，恢复基础水平不达标达标肾病专家再次评估通路功能不全原因2021/10/1043警告警告2021/10/1044透析作用和内瘘寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，缩短使用寿命。再循环率降到最低依赖于正确的穿刺位置：刚透析过的血液又直接回到透析器，即称为通路再循环，再循环的血液越少越好，合适的动脉和静脉穿刺间距可以使再循环的血液减少。2021/10/1045最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速度：粗细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且保证红细胞不受到破坏。正确的拔针方法减少对血管壁的损伤：动作稳、顺应性强、压迫点准确、压迫力度适宜，能够使血管的损伤降低。2021/10/1046穿刺前的评估穿刺前必须进行评估简单的方法望：红、肿、皮疹、淤青触：·用手触摸吻合口处的“猫喘”

·扎上止血带，触摸静脉弹性、深浅2021/10/1047清洁与消毒的问题消毒时止血带必须松开，建议使用自己的止血带或者不用止血带肥皂清洗穿刺处（家中）护士的手卫生治疗盘或治疗车是清洁的穿刺处铺有治疗巾消毒的范围达标、次数达标碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的广谱杀菌剂不建议使用酒精消毒遵循sop标准严格无菌操作2021/10/1048穿刺的部位选择成熟的内瘘血管穿刺，有计划的进行穿刺，为长期使用做准备避免穿刺疤痕、静脉瓣或动脉瘤处2021/10/1049穿刺的顺序建议先穿刺静脉也可以根据护士个人喜好，先穿刺容易穿刺的部位两次穿刺不成功一定寻求他人的帮助2021/10/1050穿刺针的斜面DOQI指南：拉紧皮肤，斜面向上25度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转180度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转180度。2021/10/1051穿刺的方向DOKI指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于10%或不存在。专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向）已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺--摘自王玉柱《血液净化通路》2021/10/1052穿刺的方向有文献报道：：20例患者200次向心穿刺200次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。---《向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响》王雪梅《护理研究》再循环测定方法：R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性(Kt/v)测定如：费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能2021/10/1053穿刺针的间距传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据>8cm能降低再循环。临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。近年来的研究发现1、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环2、针距>10cm没有再循环发生3、内瘘血管超声显示血流>600ml/min，间距>4cm时，没有再循环发生2021/10/1054新内瘘的穿刺方法前几次成功穿刺尤为重要先使用小号的穿刺针，3-5次后再使用大号穿刺针动脉穿刺点距离吻合口要稍远≥5cm，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用2021/10/1055穿刺点的移动坚决不打“定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血