重症病人的营养管理

重症病人的营养管理一、概述下降，并减少住院天数和降低费用。(一)正常人体能量的保有量以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI(175000kcal)，其中脂肪623416kJ(149000kcal)、蛋白100416kJ(24000kcal)、糖类4184kJ(1000kcal)。(二)绝食状态下的人体代谢变化ketonbody)。由于饥饿，体内贮存的糖原(gluco-gens是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200 300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d(1800kca1/d)，其中蛋白、糖原提供2385kJ(570kca1)，其他由脂肪供应继续绝食，能量消耗再下降约6276kJ/d (1500kcal/d)，脂肪动员增加，而蛋白作为能消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的三)各种应激状态下的能量代谢特点

10％ 30％。hypermetabolichypercataboliccatabolichormone1010%20%,重20%5020%60100％。、即使输入糖也不能阻止糖原异生。、脂肪分解亢进。、脂肪酸合成亢进。的6 8g/d,增加到20 40g/d。与饥饿状态不,应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进,因而对糖的需求增,而促进氨基酸的糖原异,导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需,每日有250g蛋白,约合750 1000g肌肉组织耗损。、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术后、创伤（包括烧伤）、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗， ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严（1周以内），营养情况好，对人（血栓性静脉）。（四）静脉营养及肠内营养的选择IgA（口或导管）镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹（五）某些特殊的营养要素、谷氨酰胺（glutamine，Gln）在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺Gln需求大量增加，虽骨骼机加速产生下降，必需提供外源性Gln。

Gln，可是血液中的浓度仍然Gin的功能包括：①对肾脏， Gin提供氨而维持铵离子的排泄， 保持酸碱平衡；②对肠胃道，GlnGin是必不可少的。它可使血浆中GinGin遇热不稳定，目前肠外营养（TPN均需补充适当的外源性Gin（肠内给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。在肠要素营养中，Eientai（由日本味之株式会社报道）已广泛应GinTACD4TC的浓度。精氨酸能促进伤口垂体轴完整性发挥作用的。3、其他支链氨基酸（BCAA可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。 n-3脂肪亦可增加免疫反应，n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下，有些“条件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。4、CE,B5（GH②造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他原因引起的白细胞减少和免疫抑制；③体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失；④组织修复活性因子。GH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用 GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。 CH促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受 者比对照组体重下降少、氮丢失少，GH机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子 1（IGF-1）的增加有关GH刺激内源性IGF—1的合成，并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF-1的主要场所，身体其他部位也可产生 IGF－1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人使用GH除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制的患者，减少蛋白分解，从而增加组织修复。

GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有利于表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，减少全身反应。有人报道在脑损伤♘低温治疗中，联合使用疫力。现已成为一种♘低温治疗的常规用药。

GH锌、L-精氨酸，可明显增强病人的免GH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。（六）重症病人的营养种类和方法1、肠内营养（enteralnutritiOn，EN）又称经管营养（tubefeeding，TF）。1）流质。经肠营养食品：①食物纤维加肠内营养食品； ②半消化营养食(lowresiduediet,LRD,以酪蛋白作为蛋白源。LRD剂(elementaldiet，ED),氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。2、静脉营养又称肠外营(parenteralnutrition,PN )。⑴末梢静脉营养(PPN。CPN,高能量输液(TPN,IVH)。静脉营养与肠内营养的比较见表 6-9。an翳蕾粹与晒內茸养的比絞序日静(CPNJ内E1V蒲比*U1Dft#it巫确住邪拏»TAEN«时有井貞Afllt移少或少少■呻#无实验效果:①消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下降，肝功能改善。②代谢：应激激素反应、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。③免疫反应：IgA分泌增多，调理素活性增强。（2）临床效果：外伤后败血症的发生率减少，死亡率下降，住院天数减少。二、重症创伤病人能量管理的实施（一）必需能量、基础能量代谢（BEE）按Harris－Benedict公式讨算：男性：BEB（X体重）（5X身长）-（X年龄）女性：BEE=（X体重）+（X身长）-（X年龄）BEE的单位为kcal/d，应换算为许用单位，Ikcalcm,kg。该公式计算简单，但紧张因素的主观性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。1（）、外伤病人的能量需要（TEE）TEE茬BEEK活动因素X紧张因素，或 TEE=BEEK活动因素X代谢克进因素式中活动因素中若卧床为，活动为；紧张因素中轻度代谢亢进为，中度代谢亢进为，重度代谢克进为；代谢亢进因素为氧消耗指数 /120，其中氧消耗指数为氧消体表面积（二）氨基酸的必要量124h（液等）氮排出量（24h）/（X）摄入氮（g/d）=总蛋白/氮平衡=摄入氮—排出氮11g50g8g氮。2 、从蛋白作为能量消耗，计算必需氮摄入量。必需氮摄入量（g）=能量消耗量/125必需蛋白量（g）=X必需氮摄入量（三）能量与氮比值投入体内的氮利用率与能量投入量有关，所以非蛋白能量与氮的比值很重要。正常人为150 250,其利用率较好；应激状态为80 150,表明应激程度增加，氮的需求也增加目前国内常用7%凡命100ml、氮9.4g，其能量为1046kJ（250kcal）。

400ml（四）营养管理的实施方法急性期以水和电解质为主，2 3d后增加营养。首先给予静脉营养，先以 100%葡萄糖为主，随后80%葡萄糖加20%脂肪，每天能量为167 188kJ/kg（40 45kcal/kg），非蛋白能量与比值为150，应激严重者应减少。若存在营养障碍，保持每天能量为126 167kJ/kd（30 40kcal/kg），非蛋白能量与氮比值为 110,并发重症感染的末期应再减少。到第 5以后，氨基酸利用增加，所以在5d内可不考虑使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或与葡萄糖并用，以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸，可抑制蛋白异化和免疫功能下降。

BCAA，即异三、烧伤的营养管理（一）必需能量按Curreri公式（成人）计算：MEE=25（kcal）x体重（kg）+40（kcal）xTBAS（%式中TBAS为全部烧伤面积占全身面积的百分率。最大 TBAS为50%是该公式的上限。MEE为代谢能量消耗，随疼痛、创伤处理、体温上升和镇静药使用而变化。若有条件可用间接测定法调整式中kcal为非许用单位，应换算为许用单位， Ikcal=o（二）能量源的组成1、葡萄糖占能量源的50%，过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍，并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。烧伤产生假性糖尿病，血糖增高，使用胰岛素对抗有效。为改变糖对胰岛素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麦芽糖，但其缺点为分解代谢比葡萄糖差， 易致以节约蛋白的消耗。2、蛋白质非蛋白能量与氮比值为 75 150,烧伤面积大时其比值可下降。烧伤表面耗。3、脂肪因其能使网状内皮系统功能减低，应注意栓塞的发生，为此脂肪仅占能量的20% 30%，也可到40%。其中以中链及短链脂肪酸较好，若与长链脂肪酸配合使用，有利于加强肠道功能。近来已试直接输入酮体， 效果更好。其他应补充必需维生素、维生素B2、维生素C(250 500rng/d),也可每天应用大剂量维生素 C170mg/kg，可克服血管通透性高和减少补液。(三)营养支持的实施烧伤初期为抗休克；液体复苏阶段主要保持血液循环的稳定；烧伤后 2 3d开始营养养。40%烧伤的病人，伤后6h开始肠内营养，若无并发症，第3四、重症感染的营养管理1、每天必需热量为BEE＜=40 50(kcal/kg)。式中kcal应换算为许用单位，Ikcal—o2 kg。3、糖类为每天5 10g/kg。4、脂肪为非蛋白能量的20%-30%5、非蛋白能量与氮比值为 80 100。6、维生素应达到必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。体温上升1C,代谢增加10%(QI0效应氨的排出达20g/d。初期高血糖，晚期重症出现低血糖。每补充30% 36%支链氨基酸kg用于重症感染。维生素和微量元素的补充很重要。在严重分解代谢时，加用生长激素等生长因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。重症感染病人起初以葡萄糖摄入为好，葡萄糖氧化速度为每分钟 3 3mg/kg，相当于每天71 96kJ(17 23kcal)/kg。以体重50kg的病人为，可利用葡萄糖220 300g/d,最大可450 500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并导致脂肪肝。脂肪乳剂可占非蛋白能量的20%30%，可考虑采用10％脂肪乳剂，每周3瓶。一般先采用静脉营养，一旦条件允许加用肠内营养，但腹腔内感染者除外，消化道瘘和消化道出血者慎用。休克后肠造瘘经导管进行肠内营养。

外科肠道手术后，可五、多器官功能障碍综合征的营养管理首选中心静脉输入，有条件可合并使用肠内营养。1、必需能量为BEE＜。2、以葡萄糖和氨基酸为主，脂肪占用能量的 20% 30%常用长链脂肪酸，因利用率低，并可促进激素介质（可诱发多器官功能障碍综合征）的分泌，所以可改用100 200ml，每周2 3次，但不能作为主要能量来源。

10%脂肪乳剂、能量与氮比值，以小比例为好，即氮用量多，最好为 200 400。若血尿素氮升高以400为宜，一般人仍用200。用支链氨基酸制剂。肝功能障碍时使用氨基酸无困难。目前己有专用于肾功能障碍的氨基酸制剂，可使血素氮下降，其非蛋白能量与氮比值可达 100