情景演练之急性胰腺炎完整版

西十病区情景演练演练案例：急性胰腺炎病史介绍患者B1056床，葛七妹，女性，58岁2015年12月10日，因“中上腹痛3天，加重1天”于10时(急诊)入院。入院时查体：体温36.5°C、脉搏80次/分、呼吸16次/分、血压120/50mmHg。患者3天前无明显诱因下出现中上腹部间歇性疼痛，伴后腰背部放射痛，未予重视；昨日上午8时始，患者中上腹部疼痛较前加重，呈持续性，且阵发性加重，伴后背放射痛，伴恶心，并呕吐黄水样物2次，呕吐后腹痛不缓解，有发热，测体温达38.0C。入院诊断：1.急性胰腺炎2.胆囊切除术后12月11日(入院第二天)：有腹胀、腹痛，恶心、呕吐，无畏寒、发热，听诊肠鸣音不活跃，予以置鼻胃管以降低胃肠压力。既往史：20年前有胆囊切除手术史。无过敏史，无传染病、家族史。辅助检查和实验室检查：急诊腹盆腔CT检查提示急性胰腺炎，腹腔少量积液，肝内外胆管扩张。12月11日MRCP:肝内外胆管扩张。12-16CT：:1.急性胰腺炎伴周围少许渗出；腹腔积液；2.胆囊切除术后改变；3.肝外胆管扩张，请结合临床及其它检查。日期项目急诊12-1012-1112-1512-2112-24白细胞计薮15.8*10人9/L10.5*10人9/L22.0 x"9/L13.4x"9/L6.5 x"9/L血红蛋白150g/L155g/L119g/L钠134.5mmol/L134.4mmol/L134.2mmol/L钾3.45mmol/L2.57mmol/L钙2.23mmol/L血糖9.47mmol/L6.42mmol/L6.20mmol/L血淀粉酶1338U/L449U/L223U/L白蛋白34.9g/L33.7g/L脂肪酶206U/L96U/L418U/L

情景模拟横断面现场参与对象1病人急诊入院，如何进行专科入院时宣教N1、N22病人入院时如何进行护理体检N2、N33置入胃肠减压管，如何观察及向患者进行宣教？N2、N34患者鼻饲生大黄水，如何操作并宣教？N2、N35患者芒硝外敷，如何操作并宣教？N2、N36患者输液部位出现发红呈条索状，主诉疼痛，如何处理？N1、N27巡视过程中，患者主诉头晕、心慌、出汗、饥饿、颤抖，如何处理？N2、N38患者奥曲肽静脉泵入，如何观察？N2、N39患者置入鼻空肠管，如何进行肠内营养？N2、N310如何针对患者的病因进行宣教？N2、N311巡视过程中患者问何时能进食，能吃什么，如何答复？N2、N312患者明日出院，如何进行出院宣教？N1、N2急性胰腺炎相关知识点：N1：1什么是急性胰腺炎，急性胰腺炎的症状?2急性胰腺炎的诊断标准。3胃肠减压管的观察及固定。N2：1重症胰腺炎的诊断标准？2芒硝的使用。3大黄的使用？N3：1急性胰腺炎的局部并发症。2急性胰腺炎的全身并发症3生长抑素的机理附：急性胰腺炎相关知识点：奥曲肽作用奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似但作用持续时间更长。它抑制生长激素(GH)和胃肠胰(GEP)内分泌系统肽的病理性分泌增加。奥曲肽不良反应⑴局部反应:对奥曲肽的局部反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。这些作用极少持续15分钟以上，而且可以采取注射前让药液达到室温或减少溶剂用量提高药物浓度的方法来减轻局部不适。⑵胃肠道系统:食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛，腹胀、胀气、稀便、腹泻和脂肪痢等。罕见病例中，胃肠道副作用可类似急性肠梗阻伴进行性严重上腹痛、腹部触痛、肌紧张和腹胀。尽量延长用药和吃饭的时间间隔，即在两餐之间或睡觉前用药，会减轻胃肠道副反应的发生。⑶由于奥曲肽对生长激素，胰高血糖素和胰岛素分泌的抑制作用，故可能造成血糖调节的紊乱。由于餐后糖耐量受影响，某些长期治疗的病人会导致持续的高血糖症。胃肠减压管的观察维护要点：⑴引流液的量、性状、颜色；管路置入深度、固定及引流效应。⑵腹部的症状、体征。⑶胃管注入药物时，注药前后用25-50ml无菌生理盐水或灭菌水对管道进行冲洗，注药后应将胃管夹住，暂停减压1小时，以免药物被吸出。⑷应用负压吸引装置时，负压不要超过6.67kPa(50mmHg),否则引起消化道粘膜损伤或胃管孔堵塞。⑸口腔护理BID。急性胰腺炎的症状:AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。急性胰腺炎严重程度分级⑴轻症急性胰腺炎：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1〜2周内恢复，病死率极低。⑵中重症急性胰腺炎：伴有一过性（W48h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。⑶重症急性胰腺炎占AP的5%~10%，伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分N2分可定义存在器官功能衰竭。急性胰腺炎局部并发症有四种：根据有无坏死，将病程4周以内的积液分为急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acutenecroticcollection，ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述各类型积液的意义在于指导临床个体化治疗。重症胰腺炎全身并发症观察：⑴急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。⑵休克：①患者神志与表情：休克初期，患者常有一个短时间的兴奋，表现为烦躁不安。若病情进一步发展，将进入休克失代偿期。表现为表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷等。皮肤与肢体温度：面色苍白、皮肤湿冷、唇白、手足发冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢，说明病情进一步恶化。血压与脉压：通常血压低于80/50mmHg，脉压＜20mmHg，且伴有毛细血管血流量减少的表现，如肢端厥冷、皮肤湿冷等。脉搏：休克时脉率增快，随着病情恶化，可变为细速直至摸不到。呼吸频率与幅度：呼吸增速、变浅或不规则，说明病情恶化。尿量：尿量改变常发生在血压改变之前，它是反映肾血液灌流情况的指标。正常尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克纠正。如每小时少于30ml则说明循环血量不足。其他：如测定电解质、心电图检查等，对休克的观察均有一定的参考价值。⑶心脏损伤：如果患者心肌酶谱指标出现不同程度升高并伴有心电图异常，则提示心肌损害。⑷急性肾损伤（AKI）：AP并发早期AKI临床上可出现下列表现：肾功能的突然减退：早期表现为食欲不振.并随病情进展而加剧.甚至出现频繁恶心、呕吐。实验室检查显示，肌酐升高绝对值＞0.3mg/dl（＞25umol/L）；或血肌酐较基础值升高＞50%；或尿量减少（尿量＜0.5ml/kg），时间超过6h；肾小管浓缩功能损害:AP肾损害开始出现少尿时。尿比重可为1.018,随肾小管损害程度的进一步加剧，肾小管浓缩尿液功能损害，尿比重下降，多在1.015以下；尿液常规检查异常：可表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿；尿钠排泄增加。⑸肝损害：AP患者合并肝损害主要表现为ALT、AST、TBIL升高，ALB下降。⑹胰性脑病：急性重症性胰腺炎基础上，引起脑组织器质性损伤及精神障碍，称为胰性脑病（PE）。临床意识障碍为表现，患者有头痛，烦躁、檐妄、嗜睡、浅昏迷，甚至完全进入昏迷状态，而其他检查无明显阳性发现为特征。⑺肠道衰竭：急性胰腺炎时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠道菌群失调等原因可导致肠黏膜屏障损伤，发生应激性溃疡、肠道衰竭。炎症扩散到腹腔神经从，肠系膜根部出血，发生麻痹性肠梗阻。⑻弥漫性血管内凝血（DIC）:胰酶还激活凝血因子训I、丑，使血小板凝集呈高血凝状态，还可损害血管内膜，造成DIC、门静脉血栓形成。出血：以皮肤紫瘢、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。血栓栓塞:表现皮肤末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。休克.各脏器功能受损：a.肾脏:表现为血尿、少尿、甚至无尿；b.中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷；c.呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症；d.消化系统表现消化道出血等；e.肝功能表现黄疸、肝功能衰竭。⑼电解质的改变：急性低钙。可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤。⑽高血糖：急性胰腺炎患者可出现暂时性高血糖，偶可发生尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。大黄和芒硝的使用方法：⑴生大黄10-50g放入50-100ml温开水中浸泡至深褐色，温度38-40°C,口服或胃管缓慢注入，每天2-3次。⑵大黄水200ml保留灌肠。⑶芒硝腹部外敷：将芒硝500g装入19cm*38cm双侧棉布皮硝袋内，药物厚度W5mm。将芒硝袋外敷于腹部，腹带包裹，妥善固定防止移位。大黄具有以下功能：⑴抑制胰酶的分泌，松弛胆道口括约肌，减轻胰管压力；大黄还可改善胰腺的微循环，减少胰腺自我消化，使胰腺细胞死亡明显减少，进而阻止病情发展。⑵可以使胃肠道平滑肌活动明显增强，提高胃肠动力，促进肠蠕动，改善和消除肠道麻痹及淤滞状态。⑶抑制肠道内细菌易位及毒素吸收，促进肠道内毒素排泄，从而使腹胀、腹痛等症状及血常规恢复正常的时间明显缩短。⑷大黄可提高机体的免疫力，降低炎性细胞因子及炎性介质的产生，具有抑菌作用及对抗内毒素作用。芒硝的作用⑴芒硝具有消炎止痛作用，能减轻肠壁水肿和肠内炎症，缩短腹胀持续时间。⑵芒硝渗透压高于组织渗透压，可以吸收组织内的炎性物质和水分，加速肿胀

的消退，改善胰腺血液微循环障碍，故能有效缓解腹痛。胰腺炎患者饮食的原则急性期禁食禁水，腹痛缓解，淀粉酶指标正常后，可从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒。情景模拟横断面模拟重点1病人急诊入院，如何进仃专科入院评估和宣教诱发因素，疼痛评估，腹部体检2置入胃肠减压管，如何观察及向患者进行宣教？胃管固定，引流情况，意外拔管预防3患者鼻饲生大黄水，如何操作并宣教？按鼻饲大黄流程4患者芒硝外敷，如何操作并宣教？按芒硝外敷流程，检查局部皮肤情况5患者输液部位出现发红呈条索状，主诉疼痛，如何处理？按静脉炎处理流程，上报6巡视过程