医院医疗质量管理与考核标准及奖惩制度

1(一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的规范操作技术、常规；(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药，有水服(二)环节质量管理:医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见,环节质量管理十分重要。否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题.科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻⑵、抓好查对工作。(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。⑺、做好病历书写和管理,及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻、做好沟通工作:一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转.⑼、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。2⑿、在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路.(三)终未医疗质量管理：(1)、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，如阑尾炎、剖宫产.(2)、规范诊疗方案。(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用.(4)、分析与评价：是否为纳入标准,是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价,每季度1次，并督促整改。科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别点考核内容。医疗质量控制是指依据所得信息,使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法,由质量管理小组负责医疗质量医疗质量改进是指为提高医疗服务质量,提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果.(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医(护)师进行(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 。(5)、采取缺陷管理,并予登记.医疗质量控制统计到科室,科室统计到人头。(7)、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主,终未质量管理与定期检查为辅。(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。3(2)、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育,并予以纠正,防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。室质量控制小组或当事人指出.具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。防止再次发生。④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。⑤当医院质量控制部门收到病员投诉,应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。实，查找原因，给投诉者解释,并作出调查处理。医疗质量培训方案㈠培训目的:全体员工牢记质量方针,营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧,满足广大病员的合理需要.医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心,以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标".㈡培训内容:程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。⑵三基训练:各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准,严格要求,严格掌握。由医政科负责组织三基训练工作,科室由主任(护士长)负责，具体安排落实。医院每参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100％参加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意)。培训与奖惩挂钩，医政科负责督促。(一)、门诊部与急诊门诊工作2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格4、处方书写合格率>92%不47、入院病人分科收入准确率〉98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95％>95％五分钟急救出车率〉98%急救药品、机械、物品备齐率100％急救车状况与故障(50公里行程油)出车过程无障碍〉98%，50公里行程不加油(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室2、抢救成功率〉80%3、三日确诊率〉95%4、入出院诊断准确率〉95%5、手术前后诊断准确率〉95%6、临床与病理诊断准确率〉90%7、治愈好转率〉95％率>98％医嘱处方经执业医师检查签字率100%〉95%18、抢救室工作抢救药品、机械(包括手术包、换药包)按规定品种和数量备齐率100%，%，三22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生>95%51、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分3、科室考核评定分为五个档次,考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好,考核分核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核6医院门诊医疗质量考核标准科室超范围行医扣30分/次，执业助理规定,在核定的科目范种签名一次未执行扣5分,因此围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导而导致的纠纷事故责任自负按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院3、准时门诊，不随意停诊诊须请假，经医务科及行政院长同意.4、认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定5、门诊处方、病历书写未执行三色处方制度扣2分/张，处方6、各种检查单书写合格、不准确、谎并有登记报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高一次性医疗用品使用回收按有关规范三基考核不合格,临时或指令性任务未考核人：日7医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人疾病,处理及时合保、农合、大病统筹及各种商保规定常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识.考核记录扣5分/例，考核人：医院护理质量考核8病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物,治疗器其用后整理规范；④床时更换;⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。格书写合格率＞85％，责任制护理病员满＞95％，一人一针一管执行率急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材考核标准考核记录次基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分.以每月护理组工作情况点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规现场查看记录书写及执录、随行情况。不及时扣3分,时(终末)消毒记录、一次性注射器毁形不准确扣3分，不规范扣院病人登记记录等。3分。无记录扣5分/项严格执业准入无资质护士不得独立操作,违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要无记录不得分.测试结果包含理论知识和实践技能考核。不合格、三基考核不合格其他内容考核时间：200年月日临时或指令性任务未按时保质完成扣10分9医院功能科医疗质量考核标准律、医德医风查规、内容完整、结论科学佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4人次扣2分,考勤以院办考核为准，抽不预约、未检查完不下班，否则发现一检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、检按时出报告单,报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊核签名发出报告扣5分/例次会诊讨论及质量控制下临床追踪随访,无随访记录扣5分超声诊断准确率>90％、心电图诊断准细、诊断准确率高仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室,发现一次8、其他内容三基考核不合格,临时或指令性任务未考核人：1、工作纪律、医德医风整洁,佩证上岗；3、环境卫生、科勤以院办考核为准，抽查时该出勤2、窗口服务质量确配药，二人复核，发药袋上注明或抽查处方，处方书写准确率低于1、库房要做好通风排气,做好干湿4、药品购进验收1、科学计划,随时保证临床供应,不能保证供应严重影响临床工作，扣分分/张处方,处方不合格扣1分/张，醉药品发放登记不完整扣2分，6、药品效期预警考核人：律、医德医环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室风班手术前访视未访视病人一次扣3分病人术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料,大型手书术、疑难手术无全科讨论记录扣10元,未签定麻醉同意无手术审批(普通急诊除外)扣5分/例，任何手术无执审批，执业医师主刀，麻醉中,麻醉师坚守岗位，仔细观察病人,不接电话，发品管理与抢救管理导同意借到院外扣10分/械管理科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、菌操作洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次2扣分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分理14、其他内三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人：考核内容德医风考核记录考核为准，抽查时该出勤而不在岗者或突发公卫事件时，加强处突演练，按照计免规定,认真管理一、二类疫苗，规范一、二类疫苗接种工作。做灭脊灰工作.同时抓好AFP病例的监食卫、医卫监督工作无记录扣3分/的科学管理,不能正常开展工作扣5分及时规范上报传染病，迟报1例扣3时7、各种记录真不定时检查各种日志、登记、记录，实、完整无记录扣5分/个，不完整扣2分/个制度，及时上交